許勉齋《勉齋醫(yī)話》臨床診治特色探析

藺煥萍 李亞軍

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712046）

許勉齋（1901—1982），名勤勛，號(hào)半農(nóng)，浙江寧波余姚鄭巷人。1928年畢業(yè)于杭州藥業(yè)私立浙江中醫(yī)專門學(xué)校，并在該校任教。喜傳統(tǒng)中醫(yī)典籍，崇尚景岳學(xué)說，能熟讀背誦《傷寒論》《金匱要略》。解放后曾任余姚市中醫(yī)協(xié)會(huì)主席；1956年奉調(diào)浙江醫(yī)學(xué)院，后去南京中醫(yī)學(xué)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)）全國(guó)中醫(yī)師資班進(jìn)修，1959年學(xué)習(xí)結(jié)束調(diào)浙江中醫(yī)藥大學(xué)任內(nèi)科教研室主任。許老博覽群書，工于詩(shī)詞，著有《勉齋醫(yī)話》《景岳新方摘要歌訣》《金匱方訣類編》等。許老品德高尚，誠(chéng)以濟(jì)人為急，每于暑寒假回里，鄉(xiāng)里抱病者求治，大有應(yīng)接不暇之勢(shì)；對(duì)貧病者，還特制中藥相贈(zèng)，深受病家稱贊，在余姚一帶，頗為聞名。筆者對(duì)其《勉齋醫(yī)話》進(jìn)行了整理研究，其中涉及傷寒、虛損、白崩、產(chǎn)后、腰痛、便秘等46種病癥，許老對(duì)每種病癥加以論述，對(duì)不同醫(yī)家的觀點(diǎn)進(jìn)行評(píng)判，并附有醫(yī)案分析?，F(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下：

1 實(shí)多虛少

許老認(rèn)為“治病之要，不外虛實(shí)”兩端，“有者為實(shí)，無(wú)者為虛，虛者補(bǔ)其所無(wú)，是扶正；實(shí)者去其所有，是祛邪?！痹S老認(rèn)為病證是實(shí)證，攻其外邪而正氣自復(fù)；若虛證，補(bǔ)其正而外邪自去。但許老認(rèn)為“因虛致死，十之一，因邪氣深錮而死，十之九”，并認(rèn)為大部分是醫(yī)者沒有準(zhǔn)確的辨證導(dǎo)致的。批評(píng)有的醫(yī)者，動(dòng)手蠻補(bǔ)，從不辨證。也有號(hào)稱葉天士派，方法輕靈，但是應(yīng)該用汗法而不敢汗，應(yīng)該用清法而不敢清，應(yīng)該用攻下的方法而不敢下，循規(guī)蹈矩，以致邪氣深錮，危亡而死。所以患者不是死于病，而是死于醫(yī)者無(wú)膽識(shí)。

許老認(rèn)為大多數(shù)虛損由感受六淫客邪，醫(yī)者誤治，錮閉其邪，如油入面，逐層推進(jìn)，甚至深入臟腑，深入骨髓；而由疲勞傷氣或縱欲傷精所致者少見，按照這個(gè)思路治療虛損患者，療效顯著。如：東虹橋葉某，面色暗淡，自感疲勞，稍事動(dòng)作，則疲勞更甚，診其脈，乃緩若無(wú)神，且時(shí)有咳嗽畏寒等癥。許老用大豆卷、川桂枝、前胡、光杏仁、淮山藥、茯苓、苡仁、麥芽，后以歸脾湯調(diào)補(bǔ)而愈。又如族某，其證與東虹橋葉某相似，惟面色暗淡較葉某為甚，食欲不振，且有脘痞停滯等證，許老用大豆卷、炒白術(shù)、茯苓、縮砂仁、雞金、檀香拌炒谷芽，以及木瓜、焦白芍、佛手片等出入為方，調(diào)理而愈[1]。

并認(rèn)為一般治療虛勞，論大綱分陰虛陽(yáng)虛治者固多，但許老卻用虛損這個(gè)思路治療，治愈患者十之八九，并告訴讀者仔細(xì)研讀《金匱要略》，就知道他說的是有一定道理的。

2 中西匯通

在晚年他編著的大量醫(yī)學(xué)著作，用西醫(yī)病名、中醫(yī)辨證的方法，并用哲學(xué)觀點(diǎn)分析問題，不拘中醫(yī)西醫(yī)，如《勉齋臨證醫(yī)訣》就是他用中醫(yī)辨證、西醫(yī)病名，力圖匯通中西醫(yī)的代表作。他在書中結(jié)合中醫(yī)辨證編寫了一百三十余種西醫(yī)常見病種。在《新編湯頭歌訣》一書手稿中，改變了過去傳統(tǒng)分類方法，而按現(xiàn)代藥物學(xué)分類，如消炎劑、祛痰劑……許老中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)入木三分，病因病機(jī)和生理病理能聯(lián)系起來，真正達(dá)到中西匯通。例如他解釋全身機(jī)能衰弱，在古人則曰陽(yáng)虛；神經(jīng)虛性興奮，在古人則曰陰虛，其他如體肥帶多者，則曰濕濁，兼有炎癥者，則曰濕熱。對(duì)于中醫(yī)西醫(yī)的不同爭(zhēng)論，許老認(rèn)為絕對(duì)不能執(zhí)著，相反適以相成，用客觀的態(tài)度對(duì)待。比如西醫(yī)謂產(chǎn)后子宮出血，系胎盤剝離子宮，子宮壁創(chuàng)傷之一種現(xiàn)象，宜止而不宜攻；中醫(yī)謂為惡露，宜攻而不宜止。又西醫(yī)謂產(chǎn)后暈厥乃腦貧血，中醫(yī)謂系惡露上攻。

在中西匯通方面許老反復(fù)強(qiáng)調(diào)臨床療效，他說：“如病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶高，過去西醫(yī)沒有辦法，而中藥能解決這個(gè)問題，如用垂盆草治療很有效果，這就毫無(wú)疑問，用中醫(yī)方法了。”

3 整體觀念

整體觀念是中醫(yī)治病的特色，許老認(rèn)為治病須從整體觀察，不可偏于局部或一方的推究，古人謂“望而知之謂之神”。許老自研究醫(yī)學(xué)以來，為人治病，詳細(xì)切診，詳細(xì)問診，經(jīng)常透過現(xiàn)象看本質(zhì)，把握整體觀念。例如：經(jīng)常說陽(yáng)虛自汗，陰虛盜汗，但許老認(rèn)為“自汗有陰虛者，盜汗亦有陽(yáng)虛者”。并列舉案列說明，一名盜汗患者用平肝滋陰等方法無(wú)效，許老于生津豁痰劑中，加吉林參須、炙黃芪、浮小麥等補(bǔ)虛以止汗?；颊卟唤?，認(rèn)為平素肝旺，不能服用參芪之類，許老解釋此患者體質(zhì)衰弱，不能約制汗腺之分泌，所以應(yīng)見微知著，隨機(jī)應(yīng)變。并給患者承諾“參芪無(wú)效，予當(dāng)負(fù)責(zé)”。另一名患者旅游勞累后頭痛惡風(fēng)自汗，醫(yī)者用九味羌活湯之類，患者頭痛較好，自汗加重，許老用桂枝湯減輕芍藥分量，加別直參三錢、炙黃芪八錢、江西術(shù)三錢，連續(xù)投之，自汗止，而日臻康復(fù)。

4 注重經(jīng)典

許老特別注重經(jīng)典，熟讀《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《景岳全書》，并能靈活運(yùn)用，在治療一瘧疾患者，許老猛悟《傷寒論》有云：“太陽(yáng)病表未解者，仍以解表為先，少陽(yáng)為半表半里之經(jīng)，羌活、防風(fēng)乃解太陽(yáng)皮毛之表，而投于少陽(yáng)半表之表，決不中病。”認(rèn)為患者畏冷乃有作止之機(jī)，系邪戀少陽(yáng)而未解，欲解少陽(yáng)之表，只有用柴胡以提少陽(yáng)未盡之邪，藉其樞以外達(dá)，而當(dāng)時(shí)臨證之際，病者忽手按左肋，推其意，似有痛難名狀，想到《金匱要略》肝著病以手掐胸，方用小柴胡合旋覆花湯加茯苓、豆卷、六曲、谷芽之類，煎服二劑，諸恙頓除。

諸多病案中，多次用到《景岳全書》方劑，如：月經(jīng)淋漓不斷，許老用景岳保陰煎加味，以生地、白芍、續(xù)斷、山藥、炙甘草培補(bǔ)氣血，而以黃芩、黃柏、地榆炭、棕櫚炭減退子宮肌之炎腫，并促血管之收縮，連服二劑，果見漸可。有一老婦，遠(yuǎn)來求治，詢知天癸將絕之年，忽下白物甚多，頭暈心悸，偶聞聲響，則惕然不安，脈至微弱，用景岳固陰煎加酸棗仁、金櫻子，諸生不解其故。《內(nèi)經(jīng)》云：“女子……二七而天癸至，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！碧旃锂?dāng)絕之年，忽下白物甚多，此乃脾腎氣虛，不能攝守，隨下陷而成帶濁。腎氣下奪，不能上交于心，以致頭暈、心悸、善驚、健忘等癥，脈至微弱，為全身機(jī)能衰弱心臟搏動(dòng)乏力所致。景岳固陰煎加酸棗仁、金櫻子，填陰固脫，養(yǎng)心寧神。若有精血虧虛，無(wú)力行送的便秘，許老則用景岳濟(jì)川煎一方。

5 善用效方

許老善于運(yùn)用他人的有效方，如認(rèn)為王夢(mèng)隱善治溫?zé)?，案中痰熱諸方，多以清疏為主，與眾不同，認(rèn)為王夢(mèng)隱不愧當(dāng)代名醫(yī)。許老治一黃姓老人，以耄耋之年，始因風(fēng)熱咳嗽，繼則痰鳴氣喘，不能平臥，病情危重。觀老人陰陽(yáng)根蒂尚固，無(wú)慮其喘脫變化，乃痰熱阻于竅絡(luò)，兼挾肝陽(yáng)之象，用桑葉、菊花、竹茹、兜鈴、蛤殼、旋覆花、冬瓜子、桔梗、杏仁、橘絡(luò)等。僅服一劑，即連轉(zhuǎn)矢氣而愈，并說明此方仿王夢(mèng)隱之法而略為加減。

治療腹痛，善用左金丸，仿葉天士之意，加三七、九香蟲。認(rèn)為患肝郁腹痛，嗜食蘿卜，生冷傷胃，抑遏中陽(yáng)，以致胃失通降，將軍施威，貫膈犯胃，胃不能御，上移于肺，肺不受邪，發(fā)為嘔吐。用左金丸之苦辛通降，合竹茹、陳皮、枇杷葉清豁止嘔為君；香附、郁金、木香、沉香辛香行氣，開郁降逆為臣；菊花、黛蛤散、霍石斛等養(yǎng)胃生津，清宣熄風(fēng)。葉天士曰：“久痛入絡(luò)，絡(luò)血必瘀，復(fù)入九香蟲之蠕動(dòng)入絡(luò)，參三七之和血行瘀，使氣行血隨，循環(huán)恢復(fù)，均為佐使?！本畔阆x從藥理上也有抗菌、抗癌、鎮(zhèn)痛作用[2]。三七廣泛在心腦血管系統(tǒng)疾病、腫瘤、顯微皮瓣移植、器官間質(zhì)性疾病等方面有廣泛的應(yīng)用，三七總皂苷有改善心肌供血保護(hù)心肌、抗心律失常、保護(hù)中樞神經(jīng)、抗纖維化、抗腫瘤等作用[3]。

6 重視脾胃

許老重視脾胃，喜用白術(shù)，白術(shù)味苦帶甘，氣甚芳香四達(dá)，功能健胃進(jìn)食，扶脾止瀉，凡久病脾胃虛弱，飲食少思，倦怠無(wú)力，面色萎黃，虛寒虛熱，大便不實(shí)，小便頻數(shù)，或清或長(zhǎng)，諸如此類，用之皆有卓效。如患者瘧疾一年有余，醫(yī)者屢用草果、常山、青皮、枳殼等，以致尅伐太過，脾胃受戕。許老用何人飲，合四獸飲，重用白術(shù)，約四十余劑痊愈。又治一女，初因吐血，醫(yī)者屢用養(yǎng)陰清肺之劑，約百余劑無(wú)效。請(qǐng)?jiān)S老診治，許老視其癥，認(rèn)為陰凝太過，致傷脾胃，改弦易轍。疊進(jìn)補(bǔ)中益氣湯，合歸脾湯、桂枝湯出入，方中重用白術(shù)，計(jì)服至五十劑，身體安康。

[1] 許勉齋.勉齋醫(yī)話[M].杭州：中日印書館，1937 ：3.

[2] 郭玉紅，張慶林.藥食昆蟲九香蟲的生物學(xué)及開發(fā)利用研究進(jìn)展[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2015，26（3）：692.

[3] 方鵬飛，常麗霞，宋淵.三七總皂苷臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)[J]，2016，44（3）：120.