連樸飲合五苓散治療腎系疾病濕熱證驗案3則

鄧 旭 馮松杰

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京210014； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

濕熱之邪為濕邪與熱邪兩者相合而成，濕熱證見于多種疾病中，若濕邪或熱邪單一致病則病機相對簡單，且易于治療，兩邪相合則使得病機變得復雜，較為難治且療效較差。濕熱之邪常由脾胃運化功能失常和腎主水功能失司所致，故常見于腎系疾病。濕熱的治療正如吳塘所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，因此治療上應清熱祛濕并行。腎系疾病濕熱證常因內(nèi)外合邪而誘發(fā)[1]，大量的臨床研究認為濕熱病邪是腎系疾病重要的致病因素[2-3]。我們運用連樸飲合五苓散治療腎系疾病濕熱證，獲得較好的療效。連樸飲見于王士雄《霍亂論》，其功效為清熱化濕、理氣和中，主治霍亂濕熱蘊脾之證，現(xiàn)多將本方運用于濕熱蘊阻中焦的各種雜病的治療中，以祛濕熱而復脾胃之運化[4]。五苓散出于《傷寒論》，主治太陽蓄水證，其功效為利水滲濕、通陽化氣，利濕邪而復腎之氣化[5]。兩方相合清濕熱、調脾胃、利濕邪、助氣化?，F(xiàn)列舉連樸飲合五苓散加減治療淋證、腎勞、慢腎風等腎系疾病屬濕熱證驗案3則（馮松杰主診），與同道分享。

1 慢腎風（上焦?jié)駸嶙C）

張某，女，31歲。2011年9月18日初診。

反復尿血2年余。2年前患者因反復尿血于2009年6月13日在某院行腎穿刺活檢術，診斷為IgA腎病，病理結果示：穿刺組織在光鏡下見11個腎小球，其中7個球性廢棄，3個節(jié)段硬化。2009年9月12日查肝腎功能示：ALT 87.2IU/L，Scr 0134μmol/L，UA 578μmol/L；尿常規(guī)：BLD 3+，Pro 2+，紅細數(shù) 2萬/mL?？滔拢鹤杂X小便發(fā)紅，且泡沫多，夜尿1～2次，納食可，夜寐安，雙下肢無浮腫，測血壓在正常范圍內(nèi)，咽痛，咽部紅腫，舌苔黃膩，舌邊紅，中間有裂紋，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：IgA腎病；中醫(yī)診斷：慢腎風（腎虛濕熱）；治法：益腎清利，佐以利咽。方選連樸飲合五苓散加利咽之品，處方：

厚樸6g，川連3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山梔10g，白術12g，澤瀉10g，豬苓12g，茯苓20g，生黃芪30g，太子參15g，京玄參10g，射干10g，淡子芩10g，牛蒡子15g，制僵蠶10g，凈蟬衣6g，土茯苓30g，積雪草30g，生牡蠣40g（先煎）。7劑。水煎服。

9月25日二診：患者自覺腰酸不適，時感胸悶，咽痛好轉，余無所苦。舌苔仍黃膩、舌邊偏紅，脈細數(shù)。處方：上方去玄參、子芩，入南北沙參各20g。7劑，水煎服。

9月30日三診：查血生化示BUN 2.87mmol/L，Scr 112μmol/L，UA 456μmol/L，ALB 39g/L，余 正常。尿常規(guī)示BLD 2+，Pro 3+，RBC 36/μL?？滔拢喝杂X胸悶不適，咽部不適感，納寐可，夜尿3次，大便黏膩不成形，尿中泡沫多，雙下肢無水腫，舌苔黃膩，脈細數(shù)。處方：上方加瓜蔞15g，14劑，水煎服。

10月8日四診：復查尿常規(guī)示BLD+，Pro 2+，RBC 58/μL，24h尿蛋白定量為2.65g?？滔聼o胸悶不適，自覺口苦咽痛，大便日行2～3次，仍不成形，舌質紅、舌苔薄黃，脈細數(shù)。仍以腎虛濕熱論治加用利咽之品處之。

12月7日復 查 尿常規(guī)（-），24h尿蛋白定 量0.98g，血肌酐已正常?？诳嗪棉D，咽紅無咽痛，納食不佳，夜寐安，二便調，舌苔根薄黃，脈細數(shù)。以養(yǎng)陰清熱、調理脾胃為法善后，藥后諸證好轉，未再復發(fā)，后經(jīng)調理脾胃而痊愈。

按：患者患IgA腎病，病理示有腎小球硬化，病變加重，屬難治。本病由外感誘發(fā)，因肺為華蓋，邪之外來，肺先受之，足少陰腎經(jīng)入肺中，循咽喉，挾舌本。辨證屬腎虛濕熱，治療以益腎清利，佐以利咽。濕熱于咽部為患故運用連樸飲合五苓散加用利咽之品處之。方中厚樸理氣化濕，黃連、淡子芩清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦梔清熱除煩，澤瀉伍以豬苓、茯苓利水滲濕，生黃芪補氣而利水，太子參養(yǎng)陰并補正氣，玄參、射干、牛蒡子清熱利咽，制僵蠶、凈蟬衣祛風解毒，土茯苓、積雪草利濕解毒，生牡蠣軟堅散結。二診時患者咽部不適已好轉，去利咽之品，濕熱傷陰加用養(yǎng)陰之品。三診時患者感胸悶不適濕熱仍在，加用瓜蔞清熱化濕，寬胸散結。四診時諸證好轉，唯有口苦咽痛且檢查尿蛋白仍多，仍以腎虛濕熱論治加用利咽之品處之。后患者濕熱雖清而胃陰已傷，故轉投養(yǎng)陰清熱、調理脾胃之品而善后。經(jīng)治療后，患者腎功能改善，血肌酐下降，尿隱血及尿蛋白均好轉。

2 淋證（中焦?jié)駸嶙C）

李某，女，35歲。2015年7月15日初診。

排尿不暢伴發(fā)熱嘔吐2天?；颊?天前進食大量辛辣刺激食物并飲酒，其間有憋尿行為，后患者覺排尿不暢，小便有灼熱感，淋漓不盡，繼而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并有胃脘部不適，伴嘔吐1次，遂至門診就診。刻下：T 38.2℃，雙腎區(qū)叩擊痛，排尿不暢，排尿次數(shù)增多，排尿仍有灼熱感，小便色黃短赤，大便黏滯難下，便后不爽，時感惡心伴嘔吐少量胃內(nèi)容物，舌質紅、苔黃膩中后部明顯，脈弦滑數(shù)。查尿常規(guī)：RBC 712/μL，WBC 1545/μL，白細胞 2+。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎；中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注證）；治法：清利濕熱，理氣和胃。方選連樸飲合五苓散加減，處方：

厚樸6g，川連3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山梔10g，白術12g，澤瀉10g，豬苓12g，茯苓12g，茅蘆根（各）30g，淡竹葉12g，小通草10g，砂仁（后下）10g，木香10g。3劑。水煎服，每日1劑。

7月18日二診：患者體溫已正常未再發(fā)熱，小便色黃但排尿通暢無灼熱感，雙腎區(qū)叩擊痛，仍覺胃脘部不適，納谷不香，大便黏但便后無不適感，舌質偏紅、苔微黃中后部明顯，脈滑數(shù)，前方去小通草、淡竹葉、焦山梔，加雞內(nèi)金10g、六神曲15g，4劑，水煎服，每日1劑。

7月22日三診：患者訴小便無不適感，雙腎區(qū)無叩擊痛，口干，納食較前好轉，自覺胃脘部隱痛不適，大便正常，復查尿常規(guī)陰性，舌質偏紅、苔少中間有裂痕，脈弦細數(shù)，以養(yǎng)陰清熱、調理脾胃為法善后。后諸證好轉，未再復發(fā)。

按：患者因飲食不潔，未及時排尿，導致濕熱內(nèi)生，中焦?jié)駸醿?nèi)蘊，故惡心嘔吐；未得排泄，侵襲下焦腎與膀胱，故見排尿不暢；腰為腎之外府，濕熱之邪侵襲則見腎區(qū)叩擊痛，淋證已成。急性腎盂腎炎以排尿異常、發(fā)熱、腰痛為主癥，由于腎與胃為同一神經(jīng)支配，腎實質感染后刺激神經(jīng)故而出現(xiàn)嘔吐癥狀。初診時治以清利濕熱、理氣和胃為大法，方用連樸飲合五苓散加減，加用理氣和胃之品。方中厚樸理氣化濕，黃連清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦梔清熱除煩，澤瀉取其甘淡性寒，直達腎與膀胱，利水滲濕，配伍茯苓、豬苓加強利水滲濕之效，白術健脾化濕，白茅根、蘆根、淡竹葉、小通草清熱生津、利尿通淋，砂仁、木香行氣化濕和胃。二診時濕熱漸消而脾胃運化功能失司，減清熱利濕之品加健脾消積以助運化。三診時濕熱雖清而胃陰已傷，故轉投養(yǎng)陰清熱、調理脾胃之品以善后。

3 腎勞（中焦?jié)駸嶙C）

徐某，男，60歲。2016年10月21日初診。

腰酸乏力伴惡心嘔吐1月，加重1周?；颊?月前自覺腰酸乏力伴有惡心嘔吐，晨起明顯，未予以重視，1周前癥狀明顯加重，至我院門診就診。查 血 生 化 示：BUN 15.8mmol/L，Scr 356μmol/L，CO2CP 18.7mmol/L，電解質基本正常；血常規(guī)示：RBC 3.3×109/L，Hb 100g/L；尿 常 規(guī) 示：Pro 2+，Bld 2+。刻下：患者自覺腰酸乏力明顯，口干口苦，惡心欲吐，納食不佳，晨起明顯，大便黏滯不爽，小便量可，舌質偏紅、苔黃膩，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全，慢性腎炎；中醫(yī)診斷：腎勞（腎虛濕熱證）；治法：益腎清利。方選連樸飲合五苓散加減，處方：

川連3g，厚樸6g，石菖蒲15g，制半夏12g，焦山梔10g，茅蘆根（各）30g，生白術20g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，厚杜仲15g，懷牛膝15g，川斷肉12g，槲寄生15g。4劑。水煎服，每日1劑。

10月25日二診：患者藥后腰酸乏力緩解，口干口苦仍有，惡心欲吐時作，納差不欲飲食，大便排出不爽，小便量增多，舌質偏紅、苔薄黃膩，脈細數(shù)。初診方加生大黃6g，去焦山梔，3劑，水煎服。

10月28日三診：患者自訴腰酸乏力好轉，口干口苦不顯，仍有惡心，納差飲食不佳，大便通暢2～3次/日，夜尿2～3次，舌質淡紅、苔薄黃，脈細數(shù)。治以補益腎氣、健脾開胃，以六味地黃丸合參苓白術散加減。

11月1日四診：患者訴癥狀好轉，唯有夜尿多，納食可，夜寐尚安，大便日行2次，舌質淡紅、苔薄白，脈細。查血生化示：BUN 8.5mmol/L，Scr 254μmol/L，CO2CP 20.1mmol/L，電解質基本正常；血常規(guī)示：RBC 3.5×109/L，Hb 102g/L；尿 常 規(guī) 示：Pro 2+，BLD+。治以補腎固攝，方選參苓白術散合縮泉丸加減。藥后復查尿常規(guī)尿蛋白轉陰，腎功能穩(wěn)定未再加重。

按：患者為慢性腎功能不全，體內(nèi)毒素稽留而致嘔吐。舌質偏紅、苔黃膩，脈細數(shù)，中醫(yī)辨證當屬腎虛濕瘀證，治以益腎清利、活血化瘀?；颊吣I虛明顯，故以連樸飲合五苓散加減，加用補腎之品。方中厚樸理氣化濕，黃連清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦梔清熱除煩，茅蘆根清熱利尿，生白術健脾利濕通便，澤瀉甘寒而淡滲利濕，配伍豬苓、茯苓加強淡滲利濕之功使?jié)駨男”愣?，厚杜仲、川斷肉、槲寄生補肝腎強筋骨，懷牛膝引藥下行而入腎。二診時，濕熱漸去，故去焦山梔，但大便仍不爽而黏滯，故用生大黃蕩滌腸腑而去未盡之濕熱，且防止?jié)駸嶂八阑覐腿?。三診時諸癥好轉，唯有納食不佳，濕熱雖已去而脾胃漸傷，故而轉投運化脾胃之品，健脾養(yǎng)胃助運化，中州健則濕邪不釀。四診時諸癥皆失唯有夜尿多，以健脾胃固攝下焦而收功。

[1] 李小會，謝桂權.原發(fā)性腎小球疾病與濕熱證[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（4）：638.

[2] 魏明剛，周棟，高坤，等.慢性腎臟病的基本病機探討和益腎清利和絡瀉濁法應用的分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（4）：642.

[3] 袁艷娟.益腎清利法治療老年慢性泌尿系感染30例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24（11）：73.

[4] 宋素花.王氏連樸飲的臨床研究概況[J].福建中醫(yī)藥，2002，33（2）：45.

[5] 譚正玉，劉文武，馬小兵.五苓散治療腎性水腫30例臨床觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（7）：34.