田耀洲治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)擷英

華秋雯 李 慧 孫建梅

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，江蘇南京210028；3.滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061000）指導(dǎo)：田耀洲

慢性乙型肝炎（簡(jiǎn)稱慢乙肝）是危害人類健康和生活質(zhì)量的傳染病，具有廣泛流行性和強(qiáng)烈傳染性。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢乙肝主要以抗病毒為核心，但任何一類抗病毒藥物都不能根治乙肝，只能部分逆轉(zhuǎn)炎癥和纖維化組織，且具有副作用較多、耐藥、治療成本高等缺點(diǎn)，尚無(wú)一套規(guī)范高效的抗病毒治療方案[1]。中醫(yī)治療慢乙肝從整體把握，提高機(jī)體的免疫功能，從而達(dá)到治療目的。田耀洲系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對(duì)象，師承首屆江蘇省全國(guó)名中醫(yī)單兆偉教授。筆者師從田師，受益匪淺，現(xiàn)將其治療慢乙肝的經(jīng)驗(yàn)擷要如下。

1 病因病機(jī)

1.1 濕熱疫毒為其主因 慢乙肝在中醫(yī)學(xué)中尚未有確切的同義病癥。根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇。從西醫(yī)角度來(lái)看是機(jī)體感染了乙肝病毒，具有廣泛的傳染性，即為疫毒致病；同時(shí)慢乙肝多見(jiàn)濕熱并重，或以濕邪為主。因此大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為濕熱疫毒為其主要病因。濕熱疫毒致肝脾受損，氣鈍血滯，水濕不化，病邪深入，內(nèi)蘊(yùn)營(yíng)血，血熱搏結(jié)，癥瘕積聚，后期可發(fā)展為肝硬化等重癥。1.2 慢乙肝的病機(jī)演變可總結(jié)為“濕、郁、瘀、虛”四字 濕邪郁于肝膽，膽汁外溢發(fā)為黃疸；脾運(yùn)不健，水濕停滯，腹大而脹，足跗亦腫。濕邪彌漫，蒙遏清陽(yáng)，擾亂神明，出現(xiàn)神識(shí)不清的重癥?！坝簟奔锤螝庥艚Y(jié)，葉天士云：“夫肝為風(fēng)臟，其性喜伸而惡屈，郁則木不得伸而屈矣。郁極則其氣盛而風(fēng)乃發(fā)，風(fēng)發(fā)必挾其勢(shì)以賊脾?！备问栊梗撂撃举\，中焦氣逆不舒，時(shí)脹痛；木橫侮土，克脾犯胃，中土受損，影響脾胃運(yùn)化功能，出現(xiàn)食欲不振，便溏腹瀉?！梆觥眲t脈絡(luò)瘀滯，肝病日久可見(jiàn)脾氣不和，氣血運(yùn)行受阻，藏血統(tǒng)血失司；或因脾虛氣弱，無(wú)力推動(dòng)血行；又或久病入絡(luò)，日漸瘀痹，久則可為癥瘕；“積瘀在絡(luò)，動(dòng)絡(luò)血逆”，氣火沖激，迫血妄行，慢乙肝發(fā)展至肝硬化后期往往出現(xiàn)大出血?！疤摗敝嘎腋稳站脗澳I臟，邪正相爭(zhēng)，正氣漸耗，肝絡(luò)受損，病邪深入血分，精氣衰敗，脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛，以致陰陽(yáng)離脫。

1.3 “濕、郁、瘀、虛”四者相互影響，又互為因果，促進(jìn)慢乙肝的發(fā)生和發(fā)展 濕邪郁于氣分，氣郁則絡(luò)脈瘀滯；而肝脾氣機(jī)不暢，升降失司，清濁相混，同樣導(dǎo)致水液停滯，水濕泛溢肌腠。濕熱耗氣傷陰動(dòng)血，氣傷血虛，絡(luò)脈空虛，血行滯澀艱難；血瘀日久又會(huì)化熱，火熱熾盛，內(nèi)蘊(yùn)營(yíng)血，導(dǎo)致瘀熱搏結(jié)，《溫?zé)岱暝础分醒浴耙虿《行钛?，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附血而愈覺(jué)纏綿，血得熱而愈形凝固”。氣不行則血難通，血不通則氣必滯。濕熱、氣郁、血瘀膠搏，終致臟腑氣血陰陽(yáng)虛衰。

2 治則治法

2.1 解郁熱而除濕蒸，清氣道而和中氣 田師在臨床上重視濕熱之邪，濕熱既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，以清熱化濕為治療慢乙肝的首要治法。多選用茵陳、垂盆草為主藥，共奏清熱利濕之功。茵陳味苦辛涼，入肝、脾、膀胱經(jīng)，《本草經(jīng)疏》言其“苦寒能燥濕除熱，濕熱去，則諸癥自退矣。除濕散熱結(jié)之要藥也”；《本草正義》言：“茵陳，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥?！贝古璨菸陡蕸龅?，入肝、膽、小腸經(jīng)，《本草綱目拾遺》記載垂盆草可“治濕郁水腫”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：茵陳可保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及改善肝臟微循環(huán)，同時(shí)有解熱鎮(zhèn)痛、消炎利膽之效[2]；垂盆草總黃酮有保肝降酶的作用[3]。濕邪偏重者可加用薏苡仁、石菖蒲、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、肉豆蔻等化濕；若熱邪偏重，則選用黃芩、梔子等清熱解毒，取茵陳蒿湯之意。同時(shí)可適當(dāng)配伍健脾化濕之品，脾運(yùn)健則水濕自除。

肝郁脾虛為慢乙肝的病機(jī)關(guān)鍵。“肝為木氣，全賴土以滋培”，“土得木而達(dá)”，可見(jiàn)肝脾之間關(guān)系密切。“木性條達(dá)，不暢則抑；濕土敦厚，不運(yùn)則壅”，故治療以疏肝健脾為主，重視肝脾同調(diào)。臨床運(yùn)用時(shí)多選用入肝經(jīng)之理氣藥，以辛通不耗液者尤宜，如柴胡理氣疏郁，用量不宜過(guò)大；“肝體陰而用陽(yáng)”，柔緩以濡之，如用白芍養(yǎng)陰柔肝，枸杞子滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)肝體助肝用，同時(shí)制約理氣藥辛燥之性。肝郁氣滯較重，加香附、郁金、青皮、川芎、綠梅花、香櫞等疏肝解郁；脅痛者加川楝子、延胡索理氣疏肝止痛；肝郁化火，可加丹皮、梔子清泄肝經(jīng)郁熱。慢乙肝患者多見(jiàn)情志改變，可有抑郁、焦躁等情緒，多因肝郁不疏，憂思?xì)饨Y(jié)，若不重視調(diào)暢情志，則易使病情復(fù)雜多變，病程日久，纏綿不愈。田師強(qiáng)調(diào)在藥物治療的同時(shí)，宜加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，使其調(diào)整心態(tài)，肝氣暢達(dá)，氣郁自解，減輕各病理因素之間相互作用，促使疾病向愈。

《吳醫(yī)匯講》言“蓋脾主生化，其用在于健運(yùn)”，田師強(qiáng)調(diào)健脾尤重運(yùn)脾，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；同時(shí)強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃功能，用藥和緩醇正，不用或少用峻猛攻伐之品[4]。臨床上常用茯苓、白術(shù)、焦楂曲平補(bǔ)平運(yùn)，若脾氣虛弱者可加黃芪、黨參益氣；脾胃氣滯者可加枳殼、枳實(shí)、青陳皮、木香等理氣健脾。

2.2 化瘀血而行血絡(luò)，養(yǎng)營(yíng)陰而生新血 血瘀貫穿慢乙肝的始末?；蛞驖駸嵫簦獮閴K，或因肝郁脾虛，氣滯氣虛導(dǎo)致血運(yùn)不暢，或因“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，肝郁日久致脈絡(luò)瘀滯。《臨證指南醫(yī)案》中言“夫治病先分氣血，久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉，香燥破血，凝滯滋血，皆是癥之禁忌也，切宜凜之”，田師臨床上常配伍活血化瘀通絡(luò)之品，其中養(yǎng)血活血之品最宜，慎用破血逐瘀、滋膩之品，以防傷及脾胃之氣。臨床多選用丹參、當(dāng)歸、五靈脂等。丹參苦寒清泄，專入血分，“一味丹參散，功同四物湯”，言其善祛瘀生新而不傷正，又因其性寒涼，適用于瘀熱互結(jié)之證，藥理學(xué)研究顯示丹參素能顯著抑制乙肝表面抗原、乙肝E抗原及HBV DNA的復(fù)制[5]；當(dāng)歸為血中氣藥，《得配本草》記載其善“行血調(diào)血，養(yǎng)營(yíng)調(diào)氣，祛風(fēng)散寒”；五靈脂味苦甘，入肝脾經(jīng)，《本草經(jīng)疏》言其“血滯經(jīng)脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用”，具有活血化瘀止痛之功。

2.3 調(diào)肝腎以養(yǎng)精血，和陰陽(yáng)而充氣血 慢乙肝疾病發(fā)展后期由于濕、郁、瘀三者相互兼夾，濕阻氣滯，瘀熱膠著，氣機(jī)升降失調(diào)，血液凝滯不行，臟腑氣血敗壞，肝脾腎功能失調(diào)。“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，不僅指出肝寄相火，相火源于腎臟，還體現(xiàn)了肝血、腎精之間相互滋養(yǎng)的關(guān)系，正所謂“精血同源”“乙癸同源”。肝血瘀滯，血不能榮養(yǎng)腎精，腎精虧虛；濕熱熏蒸，氣郁化火，瘀熱內(nèi)生耗傷肝陰，繼而累及腎陰，肝腎陰虛不能制陽(yáng)，可見(jiàn)虛陽(yáng)上亢。臨床上多見(jiàn)肝腎陰虛證，又因陰陽(yáng)互根，終致陰陽(yáng)俱損。田師常選用枸杞子、女貞子滋養(yǎng)肝腎，同時(shí)予當(dāng)歸、雞血藤、丹參補(bǔ)血活血，養(yǎng)肝血，益肝陰。

3 病案舉隅

凌某，女，35歲。2015年7月21日初診。

患者有慢乙肝病史10余年，體型肥胖，素食辛辣肥甘，1周前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶194U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶197U/L、總膽紅素24.0μmol/L、直接膽紅素10.7μmol/L、間接膽紅素13.3μmol/L、谷氨?；D(zhuǎn)移酶132.9U/L。乙肝兩對(duì)半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBVDNA1.7×106copies/mL，肝膽胰脾彩超未見(jiàn)明顯異常。右肋下脹痛，腹?jié)M不舒，泄氣自緩，口苦口干，反酸時(shí)作，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)發(fā)熱黃疸，神疲乏力，納食衰少，二便自利，夜寐尚可，舌紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證屬肝經(jīng)濕熱。治當(dāng)解郁熱而除濕蒸，清氣道而和中氣。處方：

茵陳15g，垂盆草20g，余甘子10g，厚樸10g，肉豆蔻6g，砂仁3g（后下），柴胡6g，白芍10g，赤芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，焦楂曲（各）10g，當(dāng)歸10g，丹參15g，五靈脂（包煎）10g，青皮10g，陳皮10g，生甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2015年8月18日二診：患者右脅脹痛稍減，時(shí)有腹脹，仍有神疲肢困，無(wú)口苦口干，進(jìn)食較前好轉(zhuǎn)，舌紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。上方加黃芪10g。進(jìn)28劑，水煎服，每日1劑。

2015年9月15日三診：右脅下隱痛時(shí)作，腹脹較前明顯緩解，納食可，舌紅苔黃轉(zhuǎn)薄，脈弦細(xì)。上方去肉豆蔻、砂仁、黃芪，加紅花10g。

以上方為主加減治療6個(gè)月，患者右脅下不適消失，納食可，復(fù)查肝功能未見(jiàn)異常，乙肝兩對(duì)半：HBsAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA低于檢測(cè)值。

按：患者體肥多濕，嗜食肥甘，濕熱內(nèi)生，熏蒸肝膽，煎熬陰液，口干口苦；厥陰之脈布于肋下，氣橫則為痛為脹；肝木乘中，厥陰肝木與太陰脾土二臟交傷之癥，可見(jiàn)谷納不佳，腹脹殊甚；肝木郁熱挾胃之宿飲上泛，故泛酸；土敗木賊，氣血生化不足，清陽(yáng)不生，濕濁蒙蔽清竅，肢乏神困。選用茵陳、垂盆草清熱化濕，同時(shí)加用余甘子清熱，制約理氣藥溫燥之性，《四部醫(yī)典》上記載“余甘子清血熱，止血熱旺盛及其他引起的眼病、肝病”，藥理學(xué)研究表明余甘子可改善肝功能及肝組織的病理狀態(tài)，余藥調(diào)氣以化濕滯，和中以暢氣機(jī)，活血以通瘀絡(luò)。二診右脅脹痛緩解，氣機(jī)漸有舒達(dá)之意，納食仍有不足，加補(bǔ)氣養(yǎng)血之黃芪，以夯實(shí)中焦。三診患者仍有脅痛，胃納尚佳，去肉豆蔻、砂仁、黃芪，佐以紅花活血通經(jīng)，以祛脈絡(luò)瘀滯。后加減數(shù)劑，脅痛已消，納食乃昌，復(fù)查肝功能等指標(biāo)未見(jiàn)異常。

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[2] 謝韜，梁敬鈺，劉凈.茵陳的化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J]. 海峽藥學(xué)，2004，16（1）： 8.

[3] 潘金火，潘萍.垂盆草總黃酮的保肝降酶作用及其化學(xué)成分的鑒別研究[J]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，21（8）： 1930.

[4] 張偉，田耀洲.田耀洲論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)擷英[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2012，44（6）： 13.

[5] 段樹(shù)鵬，朱利紅，李鵬，等.丹參素靶向乙肝病毒逆轉(zhuǎn)錄酶抗乙肝及抗原表達(dá)影響機(jī)制研究[J]. 中國(guó)中藥雜志，2016，41（7）： 1297.