“濁竅”與五臟關(guān)系探析

張國(guó)凱 姚鵬宇 郭少武 王家寬 王鵬飛

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014； 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110847；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110034； 4.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江哈爾濱150036）

“濁竅”一詞《內(nèi)經(jīng)》即見(jiàn)論述，書(shū)中載“溺孔”“魄門(mén)”等詞，并對(duì)臟竅關(guān)系有明確記載。關(guān)于“濁竅”的論述散見(jiàn)于文獻(xiàn)，卻缺乏具體而系統(tǒng)的理論體系，故研究“濁竅”概念對(duì)“濁竅”與五臟相關(guān)性關(guān)系對(duì)于中醫(yī)臨床診療有著重要意義，能夠?yàn)楦啬c、男科及婦科疾病診療提供指導(dǎo)，茲探析如下。

1 濁竅概念

中醫(yī)學(xué)中將“竅”定義為體內(nèi)諸臟腑與外界相聯(lián)系的通道。“竅”多被認(rèn)為是五臟氣血陰陽(yáng)盛衰表現(xiàn)于表的外候。諸竅功能的體現(xiàn)在于他是體內(nèi)外物質(zhì)、氣機(jī)、信息、出入的樞紐，通過(guò)正常的開(kāi)闔調(diào)控臟腑。因七竅居于上部，別于其他二竅，故稱(chēng)“上竅”，宗“清陽(yáng)出上竅”之意又謂之“清竅”[1]。因竅居下部又宗“濁陰出下竅”之意，故前、后陰二竅又有“濁竅”“下竅”之名。濁竅有二，各有名諱，前陰，又稱(chēng)溺竅，系男、女兩性生殖器，以氣化而溺、媾精成嗣為其職能；后陰即肛門(mén)，為糟粕所出之處，“魄”通“粕”，《康熙字典》云魄“又與粕同”又稱(chēng)魄門(mén)。膀胱、大腸是與溺竅、魄門(mén)聯(lián)系最直接的臟腑，其他臟腑對(duì)二竅作用也大都通過(guò)影響大腸、膀胱來(lái)實(shí)現(xiàn)。亦有將濁竅分為三竅，如《溫病條辨》“下竅能生化之前陰，外雖一竅而內(nèi)實(shí)二。”即將前陰分為精竅、溺竅兩竅，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》亦載：“精竅與溺竅相附，而名不同，溺竅內(nèi)通于膀胱，精竅內(nèi)通于胞室?！币远[直接隸屬臟腑不同而區(qū)分。前陰精竅、溺竅雖有不同，然出竅則一，故可合一竅而論之。

2 臟竅相通

“臟竅相通”理論是竅與臟腑關(guān)系最具代表性的概括，源于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家不斷闡發(fā)豐富，“有諸內(nèi)必形諸外”外在官竅是內(nèi)在臟腑結(jié)構(gòu)功能的體現(xiàn)，其中內(nèi)在經(jīng)脈的客觀聯(lián)系，是二竅與臟腑密切相關(guān)的基礎(chǔ)，而臟腑氣化作用是外在官竅功能表達(dá)的條件。

2.1 二竅與腎 腎開(kāi)竅于二陰之學(xué)說(shuō)，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·金匱真言論》“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰”。腎與膀胱相表里，同位于下居水位，其經(jīng)脈絡(luò)膀胱。大凡膀胱、小溲的病變，均當(dāng)責(zé)之于腎[2]。《金匱要略》小便不利均以從腎論治為主，根據(jù)腎主水液代謝理論，選用五苓散、腎氣丸等方藥，男科名家徐福松甚至提出“膀胱的氣化功能實(shí)為腎的氣化功能的一部分?！盵3]病理上小便疾病也多聯(lián)系腎，如《仁齋直指方》載“水道不行，其本在腎”，臨床小便疾病多從腎氣、腎陰、腎陽(yáng)等角度分而論治。腎與魄門(mén)關(guān)系，清·尤怡在其《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》載：“至于闌門(mén)，而得命門(mén)之火熏蒸分布，于是水液滲入膀胱，糟粕下入大腸。入大腸者，以漸而下?！眹?guó)醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為魄門(mén)之開(kāi)合與心腎兩臟關(guān)系密切，而且與肝脾肺三臟功能盛衰有直接關(guān)系，尤其體現(xiàn)在老年性便秘[4]。腎主生殖，《傅青主女科》載“經(jīng)水出諸腎”，且男女之事多決于腎，歷代醫(yī)家論述頗豐。腎主二陰，始自《內(nèi)經(jīng)》，參見(jiàn)諸家，至今仍是指導(dǎo)臨床二陰功能及結(jié)構(gòu)疾病治療的主流觀點(diǎn)。2.2 二竅與肝 肝居于下，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……過(guò)陰器，抵小腹……飧泄狐疝，遺尿閉癃?！薄冻嗨椤分屑从小案沃餍”恪敝?，肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，氣能化津、攝液并推動(dòng)水液運(yùn)行，并通過(guò)影響脾、肺、腎三藏，調(diào)節(jié)水液輸布排泄。而肝失疏泄則會(huì)引起氣機(jī)失調(diào)，水液代謝障礙，導(dǎo)致癃閉、水腫、小便不利及遺溺等癥[5]。病理上，《類(lèi)經(jīng)》有“遺溺，以肝火在下而疏泄不禁也?！逼情T(mén)之用也賴(lài)于肝，肝主疏泄、藏血，魄門(mén)之氣機(jī)、血運(yùn)俱與肝相關(guān)，且木為土賊，肝病常通過(guò)影響脾胃，繼而累及大腸、魄門(mén)，故臨床不乏泄瀉、便秘從肝論治治驗(yàn)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝者，筋之合也；筋者聚于陰器?！蹦锌萍膊母握撝问侵嗅t(yī)男科學(xué)建立后的重大成果之一，肝司陰器，肝經(jīng)與陰器的循貫絡(luò)屬，肝之疏泄與腎之封藏的相互制約，肝血與腎精的同源互化，男子精液的生成及射泄，陰器的弛縱及收挺等功能都受制于肝。[6]而女科疾病與肝關(guān)系更為密切，《臨證指南醫(yī)案》有“女子以肝為先天”之論。

2.3 二竅與脾 《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”，提出九竅所病與脾胃的密切關(guān)系，濁竅屬九竅，與脾關(guān)系密切，李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》沿襲《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō)，載“夫脾胃不足，皆為血病，是陽(yáng)氣不足，陰氣有余，故九竅不通”?！鹅`樞·口問(wèn)》“中氣不足，溲便為之變。”論述小便異常與脾胃有關(guān)，《濟(jì)陽(yáng)綱目》載“胃弱不能通調(diào)水道”，也論述了脾胃與溺竅病理相關(guān)性，脾胃為氣血生化之源，脾主升清，清升則濁降，氣機(jī)順暢，小便亦能正常排泄。《素問(wèn)·痿論》“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋?！薄端貑?wèn)·厥論》“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽(yáng)明之所合也?！边@是后人“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論基礎(chǔ)，也是中醫(yī)男科疾病從脾胃論治的理論萌芽?！督饏T要略》“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！毙〗ㄖ袦珓t是男科疾病—遺精從脾胃論治的代表方[7]?！杜R證指南醫(yī)案》“況男子外腎，其名為勢(shì)，若谷氣不充，欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉，不亦難乎”，體現(xiàn)了男科疾病從脾論治的觀點(diǎn)，《雜病源流犀燭·遺泄源流》“有因脾胃濕熱，氣化不清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動(dòng)，精隨而出?！睗裥盀椴?，影響膀胱氣化，或溺不利，或精濁陰濕，追本溯源，以祛濕為主，從脾胃論治。另有“補(bǔ)土伏火”治法，筆者以此法指導(dǎo)三才封髓丹加味，治療土虛則浮熱上炎，擾心動(dòng)欲之遺精病，療效甚佳。

2.4 二竅與肺 葉天士首次正式提出“肺主諸竅”的論斷，《臨證指南醫(yī)案》載：“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。”前陰排泄小便，雖賴(lài)膀胱之氣化，然更須肺臟之通調(diào)，肺又為水之上源，主行水，源清則流自潔?！督饏T要略》即有“上虛不能制下故也?！薄镀⑽刚摗し纸?jīng)隨病制方》說(shuō)：“小便遺失者，肺氣虛也?！薄兜は胍ち荛]》“如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉?！绷碛邪螂讱饣δ芫匈?lài)于腎氣調(diào)攝。而肺腎相互為用，相互助益，如對(duì)于部分水氣病，劉獻(xiàn)琳教授提出“滋腎不如潤(rùn)肺”的觀點(diǎn)，提出辨證論治，不須拘泥于固有臟腑所主論[8]，肺與男性生殖機(jī)能亦有密切聯(lián)系，陽(yáng)痿、精液異常、射精障礙等多種男科疾病均可從肺論治男科病[9]。臨床治療關(guān)格有探嚏法，亦是從肺論治。肛門(mén)內(nèi)接大腸，肺與大腸相表里，由于肺與大腸相表里，故大便之排泄，每須肺氣之肅降以助之。肺主要通過(guò)對(duì)氣機(jī)和津液的調(diào)節(jié)兩個(gè)環(huán)節(jié)影響著大便[2]。《血證論》云：“大腸之所以能傳送者，全賴(lài)于氣。氣者，肺之所主?！薄堆C論·便閉》云：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！薄杜R證指南醫(yī)案》遵朱丹溪法提出“每治腸痹，必開(kāi)肺氣，謂表里相應(yīng)治法”，其謂“腸痹宜開(kāi)肺氣以宣通”。《疫疹一得》曰：“肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣。”國(guó)醫(yī)大師晁恩祥[10]以紫菀配杏仁“降肺通腑法”治療大便秘結(jié)。“濕傷于下”，然欲治在下之濕，必宣上焦氣機(jī)，三焦合調(diào)，濕居下，溲、便、精、帶俱為不利，宣肺以“提壺揭蓋”，亦是佐治之法。

2.5 二竅與心 心為五臟六腑之大主，主神志，《格致余論》朱丹溪指出：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心。心君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走?！薄侗孀C錄》云：“蓋腎之氣必得心氣相通，而始能藏精而不泄?！毙哪I相交是心影響濁竅生理功能的重要理論，如傅青主認(rèn)為，心腎不交是遺精、滑精的主要病機(jī)，因此在治療時(shí)要把住交通心腎這個(gè)關(guān)鍵。[11]國(guó)醫(yī)大師夏桂成提出的心-腎-子宮軸心學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)心對(duì)于女性生殖的重要性，提出心對(duì)子宮的調(diào)節(jié)有兩種形式：一種是心通過(guò)腎作用于子宮，主宰藏瀉功能；一種是心直接對(duì)子宮調(diào)節(jié)，主要是主宰子宮之瀉[12]。男性一器兩用，溺竅、精竅皆以陰莖為用，《類(lèi)證治裁》載“傷思慮者心脾郁結(jié)，陽(yáng)事不舉”，論述心與陽(yáng)具之關(guān)系。小便不利最能體現(xiàn)從心論治之方劑系導(dǎo)赤散，心與小腸經(jīng)相表里，熱移于小腸，亦可導(dǎo)致溲病不利。而心與魄門(mén)之關(guān)系臨床少見(jiàn)論述，多從臟腑生克制化著眼調(diào)之。

濁竅之生理功能為五臟六腑之共同維持，其病理改變受到五臟六腑影響，與臟腑關(guān)系密切，如《內(nèi)經(jīng)》載“魄門(mén)亦為五臟使”、《廣嗣紀(jì)要》“陽(yáng)道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅(jiān)勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也”等。

3 以通為用

《說(shuō)文解字》云：“通，達(dá)也。”《易經(jīng)·系辭》云：“往來(lái)不窮謂之通?！薄巴ā笔侨梭w各臟腑正常運(yùn)行和保持平衡的前提，若由于各種原因出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)等不通，則會(huì)導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)的失調(diào)，五臟功能失衡。[13]

《金匱要略》開(kāi)篇即載“五臟元真通暢，人即安和”，并提出“勿令九竅閉塞”的治療思想，仲景創(chuàng)立的“勿令竅閉”治療法則，貫穿和體現(xiàn)在《傷寒論》《金匱要略》辨治外感病、內(nèi)傷病的各個(gè)方面[14]?！巴ǜ[”是目的不是簡(jiǎn)單的治療方法和手段，《素問(wèn)·生氣通天論》“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”表明陰陽(yáng)不和、偏勝導(dǎo)致五臟不調(diào)，繼而影響九竅，可知其治當(dāng)著眼五臟，竅以通為用，壅則為病，明晰病機(jī)，求其病因，辨證論治，以求竅通?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“升降出入”提出“凡竅橫者，皆有出入去來(lái)之氣；竅豎者，皆有陰陽(yáng)升降之氣往復(fù)于中”，人身諸竅結(jié)構(gòu)不同，而氣機(jī)各異，故治之又當(dāng)根據(jù)官竅之異，辨而論治。濁竅之不通又有三意：（1）竅道不通，即濁竅排泄之道路受阻，竅中之物不得排出或排出受阻，如肛腸之痔病對(duì)魄門(mén)排便影響，再如國(guó)醫(yī)大師王琦認(rèn)為，對(duì)慢性前列腺炎論治，提出其病機(jī)特點(diǎn)是瘀濁阻滯精竅[15]；（2）臟腑不通，與濁竅直接相關(guān)的臟腑不通，繼而病及濁竅，其病如溺竅不通之癃閉、魄門(mén)不通之便秘等；（3）氣機(jī)不通，即濁竅結(jié)構(gòu)無(wú)病變，因氣機(jī)不暢或氣虛，竅之生理功能無(wú)法表達(dá)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性病變；（4）絡(luò)脈不通，官竅特殊的生理結(jié)構(gòu)，其多以細(xì)小血管維持血運(yùn)，即血絡(luò)，“絡(luò)脈不通”則竅亦不能通，功能不能表于外。“以通為補(bǔ)”，竅通是竅正常生理表現(xiàn)，只有竅通，竅才能得到氣血的濡養(yǎng)，發(fā)揮生理功能，故對(duì)于竅而言，通竅即是補(bǔ)竅，故《禮·禮運(yùn)》云：“凡藥以滑養(yǎng)竅?！备[通對(duì)全身氣機(jī)調(diào)暢、氣血運(yùn)行均有重要作用。如敦煌醫(yī)學(xué)殘卷《輔行訣臟腑用藥法要》針對(duì)前后二陰之竅阻塞不通的病理特點(diǎn)，采用祛瘀開(kāi)結(jié)、溫通散塞、通腑瀉實(shí)之法，使內(nèi)閉于臟腑邪氣通過(guò)肛門(mén)和陰道排出，下竅通暢則氣血條達(dá)[16]。是對(duì)通法的具體應(yīng)用。

4 討論

“濁竅相通”理論源澄流清，且適用于臨床，隨著醫(yī)學(xué)專(zhuān)科的細(xì)致化發(fā)展，過(guò)度專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)弊端，而整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向，而中醫(yī)學(xué)的整體觀念為其發(fā)展提供了參考。濁竅相通理論就是整體觀的具體體現(xiàn)，外在官竅與內(nèi)在臟腑的聯(lián)系性、官竅之間的聯(lián)系性、官竅與自然界的聯(lián)系性是官竅理論的基本特點(diǎn)，“濁竅相通”理論的論述是追本溯源，通過(guò)整理文獻(xiàn)資料，將這一理論系統(tǒng)化。

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