劉喜德辨治風濕性疾病醫(yī)案3則

賀利勤，劉喜德，王安琪，鄭琳琳

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003

風濕性疾病，是由感染性、免疫性、退行性等多種病因引起的，能夠影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，其發(fā)病機制復雜多樣，且具有較高的發(fā)病率和一定的致殘率，在危害人類健康的同時給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。部分風濕性疾病的病因尚未明確，所以對于風濕性疾病的治療尚無特別行之有效的辦法。中醫(yī)稱風濕病為痹證，“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”可見痹證是由風、寒、濕、熱等邪氣侵犯人體的關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉等處導致關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大，以致于變形的一種疾病。中醫(yī)治療風濕性疾病具有一定的優(yōu)勢。劉喜德教授是浙江中醫(yī)藥大學博士研究生導師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證主張方宜小，喜用經(jīng)方，善用寒熱并用之法，長于中醫(yī)藥治療風濕性疾病如類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風等。筆者隨師待診，現(xiàn)介紹劉教授運用中醫(yī)藥治療部分風濕性疾病經(jīng)驗，以飧同道。

1 溫經(jīng)清化法治療類風濕關(guān)節(jié)炎

何某，女，49歲，2015年7月15日初診。類風濕關(guān)節(jié)炎病史2年余，經(jīng)甲氨蝶呤片、來氟米特片、雷公藤多甙片、洛索洛芬鈉片等西藥治療，效果不顯，遂來求助于中醫(yī)。癥見：雙膝、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，遇寒尤甚，屈伸不利，伴有晨僵，腰背酸痛，畏寒惡風，面色少華，少氣懶言，患者兼有潮熱，盜汗，夜寐不安，納差，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈細數(shù)。經(jīng)實驗室檢查：類風濕因子(RF)148 UL/mL，血沉(ERS)49 mm/1h，C-反應(yīng)蛋白(CRP)18.8mg/g。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痛痹(寒熱錯雜證)。治法：溫經(jīng)通絡(luò)，清熱益陰。方用桂枝芍藥知母湯加減，處方：炒白術(shù)、桂枝各10 g，炒白芍、醋延胡索、六神曲各12 g，知母、防風各10 g，忍冬藤、夜交藤、青蒿各15 g，太子參6 g，陳皮、炙甘草各5 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2015年7月23日二診：患者關(guān)節(jié)腫痛稍有好轉(zhuǎn)，夜寐可。繼服7劑后關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，復查ESR、RF、CRP均有所下降，病情得以緩解。原方加以調(diào)整，繼服2月，關(guān)節(jié)腫痛基本消失，病情平穩(wěn)。

按：方用桂枝芍藥知母湯加減，以祛風除濕、通陽散寒、兼以清熱。延胡索行氣止痛，與桂枝相須為用，共奏祛風濕止痹痛之效。白芍斂陰止汗，緩急止痛，與桂枝相伍調(diào)和營衛(wèi)；夜交藤養(yǎng)心安神，祛風通絡(luò)；忍冬藤疏風通絡(luò)，兼以潤腸通便；青蒿性寒清涼，善清虛熱，太子參益氣生津，二藥相伍，共解潮熱、盜汗之癥；六神曲健脾開胃，甘草調(diào)和諸藥；加用理氣之陳皮，意在調(diào)暢氣機，氣有推動作用，有助于藥液輸布全身，加強療效。

劉教授通過長期的臨床實踐，認為本虛標實、寒熱錯雜、痰瘀痹阻為類風濕關(guān)節(jié)炎的基本病因病機?！端貑枴嵩u病論》有曰：“邪之所湊，其氣必虛”，可見稟賦不足、正氣虛弱為發(fā)病之本。在本虛的基礎(chǔ)上，受風寒濕熱等邪氣侵襲，閉阻經(jīng)絡(luò)，形成痰瘀等病理產(chǎn)物，臨床表現(xiàn)為寒熱錯雜之證，如關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，局部的畏寒，又可有煩躁、口苦、便秘等伴隨癥狀。痰瘀之物阻于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，使氣血運行受阻，影響關(guān)節(jié)的功能活動，所以主張溫清并用之法，以祛致病之因。

2 泄?jié)峤舛疽婺I法治療痛風

王某，男，37歲，2015年3月25日初診。平素嗜食肥甘厚味、嗜飲酒，痛風病史2年余。痛風發(fā)作時服用秋水仙堿予以緩解。2天前患者飲酒后，夜間痛發(fā)，左側(cè)第一、第二跖趾關(guān)節(jié)、足跟紅腫熱痛，疼痛尤劇，行走困難，可見痛風結(jié)節(jié)，口干，口苦，納食及小便可，大便稀，每天2～3次，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔薄黃膩，脈細滑數(shù)。血尿酸：612μmol/L，肌酐：135.6μmol/L，尿素氮：6.25mmol/L，尿蛋白(++)。西醫(yī)診斷：痛風性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證(腎虛濕熱型)，治法：清熱利濕解毒，通絡(luò)止痛兼以益腎。處方：萆薢、醋延胡索各12 g，防己、川芎、川牛膝各10 g，炒薏苡仁、煨葛根各30 g，威靈仙15 g，黃柏9 g，陳皮、羌活、炒蒼術(shù)各6 g，炙甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎服。囑其禁酒，少食肥甘厚味、高嘌呤食物。

2015年4月4日二診：患者足趾、足跟疼痛明顯改善，腰膝酸軟，大便正常，泡沫尿，舌質(zhì)暗、苔薄。劉教授認為這是間歇緩解期由于腎臟損傷所導致的典型表現(xiàn)，且鑒于肝腎同源，治以補肝腎，祛濕化濁，原方去炒薏苡仁、煨葛根，加鹽續(xù)斷、山藥各15 g，萆薢加量至15 g。繼服14劑。

2015年4月20日三診：患者足趾、足跟疼痛消失，復查血尿酸：398μmol/L，肌酐：128.4μmol/L，尿素氮：5.04 mmol/L，尿蛋白(+-)，其余癥狀皆已好轉(zhuǎn)。應(yīng)患者鞏固治療的要求，繼服前方14劑。隨訪至今，痛風未再復發(fā)，囑其禁酒，合理飲食，注意生活調(diào)攝。

按：方用四妙丸加減，清熱利濕，通筋利痹。萆薢以利濕退黃，清熱解毒；威靈仙、萆薢、羌活祛風濕，止痹痛，配以醋延胡索增強止痛之功；川芎活血行氣，旁通絡(luò)脈，川牛膝通利關(guān)節(jié)，補益肝腎，引藥下行，二者皆可助藥物達患處；炒薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，是以利小便而實大便；煨葛根升陽止瀉，兼以生津止渴，以改善口干口苦；陳皮理氣健脾，整體以調(diào)理氣機，使藥物輸布得當；炙甘草調(diào)和諸藥。痛風發(fā)作，易傷及腎，因此二診之時，加用補益肝腎的藥物。

劉教授認為痛風的主要病因為本虛標實，濕熱痰瘀互結(jié)為患，本虛以脾腎虛為主。脾胃作為后天之本，功在運化而升清，脾虛則失于健運，導致痰濕釀生，阻于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，與血相結(jié)，化為濁瘀。腎為后天之本，主一身陰陽，賴以腎陽對水液的氣化之效，而行主水液之功。腎虛，則會導致水液代謝障礙，發(fā)為水濕之邪。濕邪重濁而黏膩，流于四肢，阻滯氣機，使肢體困重而疼痛。痛風發(fā)作期?？梢娂毙躁P(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，以突發(fā)于夜間的關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，并可伴有發(fā)熱口渴，心煩面赤之象。疼痛尤甚，在《外臺秘要·白虎方》中王燾描述有曰：“其疾晝靜而夜發(fā)，其痛如白虎之噬?！贝藶樾盁巅帐?，痰濕濁瘀結(jié)聚為毒，壅滯經(jīng)絡(luò)所致。劉教授依據(jù)急則治其標的治療原則，以清熱解毒、通絡(luò)止痛之法，治療痛風發(fā)作期，重在緩解病人疼痛，且在此基礎(chǔ)上，顧護肝腎。

3 潤燥通絡(luò)法治療干燥綜合征

沈某，女，39歲，因口干、眼干于2017年3月28日初診。診見：口干，眼干，眼癢，潮熱盜汗，夜寐不安，納食及小便可，大便干結(jié)，每天1次，舌質(zhì)暗、少苔，脈細數(shù)。經(jīng)查抗SSB抗體(+)，唇腺活檢示：淋巴細胞浸潤。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹(肺胃陰虛型)。治法：滋陰化毒，宣肺通絡(luò)，方用沙參麥冬湯加減。處方：生地黃、玄參、天花粉各15 g，葛根30 g，北沙參20 g，百合、牡丹皮、麥冬各12 g，佛手、制玉竹各10 g，桔梗6 g，甘草5 g，水蛭3 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。

2017年4月5日二診：患者口干、眼干之癥明顯改善，潮熱盜汗得以緩解，大便可，自覺乏力，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈弱。方去桔梗，加太子參。14劑，每天1劑，服法如前。諸癥皆有改善。

按：方用玄參、麥冬、生地黃合為增液湯，養(yǎng)陰增液潤燥，兼可“增水行舟”；葛根可鼓舞脾胃之氣上升而生津止渴，以玉竹、北沙參、天花粉滋陰之品，助津液生化之源；水蛭逐瘀通絡(luò)，牡丹皮活血化瘀，二者相須為用，以增強化瘀通絡(luò)之效，使腺絡(luò)得以通暢；女子以肝為用，遂用疏肝解郁之佛手以防肝郁；甘草調(diào)和諸藥。肺主宣發(fā)，全身的津液皆賴肺布散于全身，外達于皮毛，桔梗，宣肺氣，布津液，使孔竅得以濡養(yǎng)。

劉教授認為干燥綜合征是以津虧陰虛為發(fā)病之本，燥熱瘀毒為致病之標。素體陰虛，津液不足，或陽虛無力運化水濕，使津液失于輸布，不能上承，或久病傷津耗液，致使機體孔竅失于濡養(yǎng)，亦可因瘀毒阻塞腺絡(luò)，使津液輸布不暢，而發(fā)為眼干、口干等全身一派干燥之象。干燥綜合征起病隱襲，病情頑固，近年來一些醫(yī)家將其稱為“毒”。劉教授認為虛、燥、瘀是產(chǎn)生毒的三個因素，瘀又可為虛與燥二者相互作用的產(chǎn)物。所以被稱為燥毒、瘀毒。燥毒為患，可見口鼻干燥，咽干腫痛，目干目赤等；瘀毒為患，則可多見疼痛、出血、肌膚甲錯、皮膚紫斑等，治以滋陰潤燥，解毒通絡(luò)，兼以宣肺，使津液得以輸布。