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    從肝論治頭痛

    2018-02-13 20:09:12徐澤合時青
    新中醫(yī) 2018年9期
    關(guān)鍵詞:合歡皮牡丹皮川芎

    徐澤合,時青

    1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000

    頭痛,古代稱之為腦風(fēng)、首風(fēng)、厥頭痛、真頭痛等,是指以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1~2]。其作為中醫(yī)腦病科的常見病、多發(fā)病,嚴重損害患者的身心健康。中醫(yī)學(xué)一般將其分為外感、內(nèi)傷兩類。內(nèi)傷頭痛往往因其病因病機的多樣性,臨床癥狀的復(fù)雜性,故臨證治療頗為棘手[3~4]。中醫(yī)學(xué)一般認為內(nèi)傷頭痛的病位在頭,與肝脾腎關(guān)系密切。病變證機為本虛標實,本虛主要指肝腎虧虛,標實主要為氣滯、血瘀。勞倦失宜、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等各種因素,均可導(dǎo)致之氣血津液輸布失常,而致頭竅失養(yǎng)或脈絡(luò)瘀阻,出現(xiàn)不榮而痛或不通而痛。古今醫(yī)家論治頭痛時,各具特色,各有所長?;诙嗄昱R證探索與實踐,筆者試從肝論治內(nèi)傷頭痛,現(xiàn)試述于下。

    1 理論淵源

    頭痛,部位在頭,生理聯(lián)系上與肝關(guān)系密切。正如《靈樞》所載:“足厥陰之脈,起于大指叢毛之際,上循足跗上廉……挾胃屬肝絡(luò)膽,循喉嚨,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔。”又《針灸大成》載:“厥陰足脈肝所終,……上貫膈里布脅肋,挾喉頏顙目系同,脈上巔會督脈出?!鳖^竅者,人之巔頂,與足厥陰肝經(jīng)生理聯(lián)系密切。肝經(jīng)者上達于巔頂。若肝經(jīng)受邪,氣血津液上榮不足,或上行阻滯,繼而誘發(fā)不榮而痛,或不通而痛。此正如《臨證指南醫(yī)案》所言:“頭為諸陽之會,與厥陰肝經(jīng)會于巔……能逆上作痛?!倍紊砉δ苷Ec否,與頭痛亦關(guān)系密切。肝主疏泄,調(diào)達氣機,若疏泄功能正常,則全身氣機調(diào)暢,各有所安。倘若肝經(jīng)失其疏泄之功,則氣機郁結(jié),運行失暢,阻滯清竅,易發(fā)頭痛之患。而若肝郁日久,則易郁而化火,肝火日久灼傷陰液,陰不制陽,陽亢于上,擾及清竅,發(fā)為頭痛;且肝藏血,調(diào)節(jié)血量,若肝疏泄失常,肝血不足或肝血瘀滯,無法上行充達清竅,亦能誘發(fā)頭痛之癥。故頭痛之病理與肝經(jīng)關(guān)系極為密切。

    2 從肝論治探析

    2.1 肝氣郁結(jié),舒肝理氣 肝調(diào)暢氣機,主情志,其性曲直,喜條達而惡抑郁。若因情志刺激,而致肝失其調(diào)達之性,疏泄失司,氣機郁結(jié),運行不暢,阻滯清竅,易誘發(fā)頭痛之患。《辨證奇聞》曾載一病例:“人有患半邊頭風(fēng)者,或痛在右,或痛在左”,歷經(jīng)百藥治療而乏效;后發(fā)現(xiàn)“其痛有時輕,有時重,大約遇順境則痛輕,遇拂逆之事而更加之”;由此方窺測到病之所起,乃“得之郁氣不宣”,遂用疏肝解郁之法而治愈。此案讀之,乃有醍醐灌頂之感,其既指出肝郁頭痛之誘因、病機,又點出典型癥狀、治療大法,足以啟迪后學(xué)。

    臨證之際,對于肝氣郁滯者,應(yīng)疏肝理氣以治之。臨證辨證要點:頭痛,以脹痛為主,郁郁寡歡、胸脅脹滿,或有失眠多夢,苔薄白,脈弦。常用藥物:柴胡、醋香附、白芍、炒枳實、陳皮、郁金、川芎等。若頭脹痛甚者,加牡丹皮、青皮;若情緒低落重者,加制佛手、合歡皮;若失眠多夢者,加炒酸棗仁、夜交藤;若肝郁乘脾,痰濁內(nèi)生者佐二陳湯、四君子湯;若肝郁化火者,加梔子、龍膽草。

    2.2 肝血瘀阻,活血通絡(luò) 肝藏血,且依其疏泄之能而調(diào)節(jié)血量。若肝血瘀阻,氣血阻滯清竅,不通而痛,則發(fā)頭痛。臨證之中,對于頭痛日久,頑固性頭痛者,往往久病入絡(luò),肝血瘀阻之癥明顯,此時應(yīng)用活血化瘀之法,往往事半功倍。

    臨證之際,對于肝血瘀阻者,應(yīng)活血通絡(luò)以治之。臨證辨證要點:頭痛,經(jīng)久而不愈,以刺痛為主,痛處固定,入夜尤甚,舌質(zhì)紫暗或有瘀點,苔淡,脈弦澀。常用藥物:當歸、赤芍、川芎、炒桃仁、牡丹皮、紅花等。若刺痛甚者,加制水蛭、制全蝎等研末小劑量沖服;若兼有痰濁者,加清半夏、炒白芥子;若日久化熱者,加天花粉、丹參。

    2.3 肝陽上亢,平肝潛陽 《濟生方》載:“陽逆于上而不順,中壅于頭,故頭痛也?!备螢閯偱K,五行屬木,易從風(fēng)化火,若素體陽亢,則性急多燥,易怒易惱,從而致肝陽上逆于頭竅,發(fā)為頭痛;亦或平素肝火灼傷肝陰,肝陰虧耗日久,而致陰不制陽,肝陽升發(fā)太過,上沖清竅,發(fā)為頭痛。正如《臨證指南醫(yī)案》所云:“憂憤惱怒,郁怒傷肝,……氣火俱逆于上以犯清府,可致頭痛發(fā)生。”

    臨證之際,對于肝陽上亢者,應(yīng)平肝潛陽以治之。臨證辨證要點:頭痛,以脹痛眩暈為主,心煩急躁,易惱易怒,口干口苦,或有夜寐不安,舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)。常用藥物:鉤藤、生龍骨、生牡蠣、夏枯草、天麻、石決明、草決明、懷牛膝等。若眩暈重者,加澤瀉、桑寄生;若口干口苦重者,加黃芩、梔子;若肝陰虧虛甚者,加生地黃、枸杞子;若夜寐不安者,加制茯神、合歡皮。

    2.4 肝血虧虛,養(yǎng)肝補血 肝藏血,體陰而用陽。肝血充達飽滿,上行濡養(yǎng)頭目,則清竅無恙;若肝血虧虛,頭竅失其濡養(yǎng),則易發(fā)為頭痛之患。正如《素問》所謂之“血虛則痛”,此乃不榮而痛之范疇。

    臨證之際,對于肝血虧虛者,應(yīng)養(yǎng)肝補血以治之。臨證辨證要點:頭痛,以隱痛為主,勞則加重,面色少華,心悸不安,神疲困倦,或有眩暈,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。常用藥物:生地黃、當歸、白芍、枸杞子、川芎、阿膠等。若心悸不安重者,加柏子仁、茯神;若神疲乏力重者,加黃芪、黨參;若伴眩暈者,加制鱉甲、制龜板。

    2.5 肝腎虧虛,培補肝腎 肝腎同源,故有乙癸同源之說。且肝腎為母子之臟,腎為肝之母,肝為腎之子,故肝受邪日久,可累及于腎,若腎虛日久,可累及于肝。兩者病理聯(lián)系密切相關(guān)。肝藏血,腎藏精,精血同源,若肝腎虧虛,精血不足,無法充養(yǎng)頭竅,頭竅失其濡養(yǎng),發(fā)為頭痛之患。

    臨證之際,對于肝腎虧虛者,應(yīng)培補肝腎以治之。臨證辨證要點:頭痛,以空痛為主,伴有眩暈,腰膝酸軟,耳鳴,少寐,健忘,舌紅少苔,脈沉細無力。常用藥物:熟地黃、炒山藥、酒山萸肉、枸杞子、黨參、懷牛膝等。若腰膝酸軟甚者,加桑寄生、鹽杜仲;若耳鳴重者,佐磁朱丸;若健忘甚者,加鹽益智仁、柏子仁;若偏于陰虛者,加鹽黃柏、鹽知母。

    3 病案舉例

    劉某,女,38歲,2017年5月5日初診?;颊哳^痛反復(fù)發(fā)作5余年,再發(fā)加重3天?;颊咦栽V頭痛5余年,每因情志刺激,勞累困倦而誘發(fā),曾入當?shù)厝揍t(yī)院,以偏頭痛為診斷住院治療,好轉(zhuǎn)后出院,癥狀仍時輕時重,3天前因與朋友發(fā)生沖突,爭吵后頭痛再次發(fā)作??淘\:頭痛劇烈,自覺雙側(cè)顳部尤甚,以發(fā)脹刺痛為主,頭痛持續(xù)不止,自服止痛片,仍不緩解,心煩急躁,胸脅部脹痛不適,難以入睡,大小便尚可,舌質(zhì)暗紅,有瘀點,苔黃稍膩,脈弦澀。中醫(yī)診斷:頭痛,辨為:肝氣郁結(jié),氣滯血瘀。治以疏肝解郁,活血化瘀。處方:柴胡、炒枳實、炒桃仁、紅花各15 g,白芍、牡丹皮各20 g,川芎、制茯神、合歡皮各24 g,當歸、黃芩、炒川楝子、炙甘草各12 g,制全蝎(研末沖服)、制地龍各3 g。10劑,每天1劑,水煎服。2017年5月15日二診:頭痛明顯減輕,能耐受,且持續(xù)時間減少,心煩急躁及胸脅部脹痛癥狀大減,能入睡3個半小時。效不更方,繼服10劑。2017年5月25日三診:頭痛大減,胸脅部脹痛癥狀消失,時有心煩急躁,入睡5小時。去制全蝎、制地龍,繼服10劑。2017年6月5日四診:頭偶有輕微刺痛感,無心煩急躁,睡眠可。去黃芩、炒川楝子、制茯神、合歡皮,囑患者繼服10劑,以善其后。后隨訪半年,未再發(fā)。

    按:本病病變的關(guān)鍵臟腑責(zé)之于肝,本病乃由肝氣郁結(jié),氣滯血瘀而發(fā),故治當疏肝解郁,活血化瘀。方中柴胡、炒枳實疏肝理氣,解郁散結(jié)。白芍、牡丹皮、川芎、炒桃仁、紅花活血化瘀,其中白芍、牡丹皮乃涼血活血之常用對藥,對于瘀久化熱,用之尤妙。川芎乃治療頭痛之要藥,為血中氣藥,止痛力強。炒桃仁、紅花乃活血化瘀常用藥對,活血而不耗血。當歸化瘀生新,有祛瘀而不傷血之功?;颊咛S稍膩,且其病日久,心煩急躁,有化熱趨勢,故以黃芩、川楝子清泄肝經(jīng)之熱。病人病程日久,且本次發(fā)作持續(xù)劇烈,故取地龍、全蝎入絡(luò)走竄化瘀之性,通絡(luò)止痛。但蟲類藥不宜久服,中病即止。炙甘草緩急止痛、顧護脾胃、調(diào)和諸藥。全方從肝論治,謹守病機,辨證論治,后隨證加減,亦不離所立大法之要,故收效頗佳。

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