大健康醫(yī)療背景下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題及對策探討*

甘培艷 ，龔成香 ，霍小寧 ，甘培英

1蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生和健康大會上的重要講話，從黨和國家事業(yè)發(fā)展全局的戰(zhàn)略高度，系統(tǒng)闡述了中國特色衛(wèi)生和健康發(fā)展的道路問題。經(jīng)過10多年的摸索運(yùn)行，我國各項(xiàng)醫(yī)保制度改革取得的成績舉世矚目。政府投入逐年增加，參合率顯著上升，基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，老百姓“看病難、看病貴”問題得到了一定程度的緩解。然而，對照習(xí)總書記關(guān)于大衛(wèi)生大健康格局的新要求，筆者認(rèn)為，作為醫(yī)療保險改革定點(diǎn)醫(yī)院，部分醫(yī)院醫(yī)保管理仍有不盡如人意之處，我們在醫(yī)保運(yùn)行中的每一項(xiàng)措施并不是一環(huán)扣一環(huán)，件件落到實(shí)處，在夯實(shí)基礎(chǔ)工作、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的有效管理上，還有待于進(jìn)一步強(qiáng)化和改進(jìn)。

1 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1.1 制度分隔，各部門之間缺乏必要的良性互動 目前，醫(yī)院各科室、部門之間因制度分隔，缺乏必要的溝通和銜接，或者說，各部門“各自為政”“各掃門前雪”現(xiàn)象仍時有發(fā)生。比如，在醫(yī)?；颊叩暮侠硎召M(fèi)、合理診療過程中，涉及到醫(yī)政、護(hù)理、財(cái)務(wù)、設(shè)備、信息等多個職能科室和所有臨床科室，并很大程度上受制于醫(yī)院HIS系統(tǒng)的軟硬件建設(shè)水平，但個別職能科室與臨床科室之間、醫(yī)生與護(hù)士之間，往往缺乏必要的良性互動，影響到全院執(zhí)行力的提升。部分不合理、不規(guī)范的項(xiàng)目在HIS系統(tǒng)中未得到及時修正，醫(yī)護(hù)人員在收費(fèi)環(huán)節(jié)缺乏有效溝通，暴露出醫(yī)院各個部門之間制度分割、沒有全局觀念，致使醫(yī)院醫(yī)保工作如一盤散沙，患者滿意度下降。

1.2 職能弱化，醫(yī)保服務(wù)缺乏有效的競爭機(jī)制 基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以來，根據(jù)規(guī)范化管理要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼成立了專門的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，也建立了相關(guān)的規(guī)章制度，設(shè)立了詳細(xì)的醫(yī)保工作流程，對于醫(yī)保違規(guī)、違法行為等，也有一定的扣罰措施。但由于缺乏有效的競爭與激勵機(jī)制，即使有些醫(yī)院雖根據(jù)協(xié)議要求建立了一定的獎勵制度，但實(shí)際上形同虛設(shè)，在具體實(shí)施過程中，往往只根據(jù)醫(yī)?？劭罨蜥槍`規(guī)行為施行一定的扣罰額度，至于獎勵，則由于控費(fèi)措施難以有效實(shí)施等原因而從未真正兌現(xiàn)過。競爭機(jī)制的缺失，致使醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)保工作者均工作被動，缺乏工作熱情，長此以往，導(dǎo)致的最終結(jié)果是醫(yī)保工作整體效率低下、醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)職能弱化。

1.3 觀念固化，醫(yī)保工作缺乏思變創(chuàng)新 雖然醫(yī)保已經(jīng)運(yùn)行了十多年，但由于幾十年市場經(jīng)濟(jì)的影響，公立醫(yī)院公益性淡化，一些醫(yī)院職工尤其是醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)觀念固化，思維方式滯后，有些思想認(rèn)識已不適宜當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的需要，不能與時俱進(jìn)。比如，個別醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保控費(fèi)、新醫(yī)改政策下的分級診療及雙向轉(zhuǎn)診等政策存在抵觸心理，過度醫(yī)療行為、不合理用藥、分解住院等現(xiàn)象屢禁不止，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌拒付費(fèi)用驟增、醫(yī)保患者出院難、轉(zhuǎn)院難、醫(yī)院醫(yī)保管理難等現(xiàn)象日益突出，影響了醫(yī)院在醫(yī)保市場份額中的有效競爭力。

1.4 人才匱乏，醫(yī)保管理缺乏有效執(zhí)行力 醫(yī)保管理是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作?！抖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》對于定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保設(shè)置要求、醫(yī)療服務(wù)、藥品及診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及信息管理、違約責(zé)任管理等都做了明確規(guī)定。但到目前為止，大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作還是不夠重視。事實(shí)上，目前大多數(shù)醫(yī)院存在醫(yī)保人才匱乏，工作乏力的現(xiàn)象，阻礙了醫(yī)保執(zhí)行力的有效發(fā)揮。

2 對策探討

2.1 團(tuán)結(jié)協(xié)作，形成醫(yī)院整體合力 定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的載體，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的有效管理，除醫(yī)院各部門各司其職，更需要全院上下齊心協(xié)力、團(tuán)結(jié)協(xié)作、合力共建。因?yàn)椋t(yī)保工作是涉及全院的工作?，F(xiàn)代管理學(xué)也提出“人人都是管理者、人人都是被管理者”的新理念，提出管理到位需要全體員工共同參與，它需要通過管理者與被管理者的互相作用、機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)作、員工積極性的充分發(fā)揮以及凝聚力的不斷增強(qiáng)來體現(xiàn)。這個理念同樣適用于醫(yī)保管理。在實(shí)行院科兩級管理的醫(yī)院框架下，不論是行政、醫(yī)務(wù)、收費(fèi)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、后勤等職能部門，還是臨床、醫(yī)技科室，只有全體員工有了共同的愿景和目標(biāo)，樹立“院興我榮、院衰我恥”的理念，視院如家，自愿、自覺地認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵循醫(yī)保政策，履行醫(yī)保協(xié)議，才能夠使醫(yī)院的醫(yī)保工作上一個臺階；全體員工也只有自覺、自愿樹立了“全心全意為患者服務(wù)”的理念，才能夠時時、處處為患者著想、做到“以病人為中心”，才能夠有效提高患者滿意度，也才能夠讓醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗之地。

2.2 有效激勵，調(diào)動醫(yī)保工作積極性 有效地激勵和調(diào)動職工的工作積極性，發(fā)揮其主觀能動性，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險有效管理的重要手段。那么，如何調(diào)動大家的積極性呢？首先，是精神鼓舞。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生和健康大會上，對全國衛(wèi)生和健康工作者長期從事的辛勤工作給予了充分肯定，并強(qiáng)調(diào)要從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會地位等方面入手，關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員身心健康，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風(fēng)氣，使廣大的醫(yī)務(wù)工作者深受感動和鼓舞。其次，實(shí)績獎勵。建立醫(yī)保工作獎勵制度，以充分調(diào)動員工工作積極性。近年來，各地陸續(xù)出臺的定崗醫(yī)師或醫(yī)保醫(yī)師管理辦法就已經(jīng)涉及到了這個問題。比如，通過建立誠信醫(yī)師激勵制度，在每個服務(wù)協(xié)議期內(nèi)評選誠信醫(yī)師的辦法，來激勵定崗醫(yī)師或醫(yī)保醫(yī)師認(rèn)真履約。醫(yī)院也應(yīng)該效仿，建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保激勵制度。因?yàn)?，醫(yī)院只有更加關(guān)注成本、效率以及醫(yī)保市場的占有份額，才能在圍繞質(zhì)量、服務(wù)、技術(shù)、安全和聲譽(yù)的激烈競爭中立于不敗之地。這就要求我們通過各種激勵手段、激勵形式和激勵時機(jī)，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)保工作者在工作中取得的不同業(yè)績，分別給予相應(yīng)的獎勵，從而激勵和調(diào)動大家對于醫(yī)保工作的積極性，發(fā)揮大家的主觀能動性。第三，模范或榜樣的引領(lǐng)作用。醫(yī)院要通過定期選拔制度，樹立醫(yī)保模范標(biāo)兵，以激勵和帶動醫(yī)院的醫(yī)保工作。還有，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和醫(yī)保負(fù)責(zé)人的有效引領(lǐng)，在提升醫(yī)院良好形象、增強(qiáng)綜合競爭力的過程中，也起著舉足輕重的作用。

2.3 轉(zhuǎn)變觀念，打造醫(yī)院醫(yī)保文化 醫(yī)院文化是在一定社會文化基礎(chǔ)上形成的，富有醫(yī)院自身特征的一種群體文化，是醫(yī)院全體員工在工作和生活的長期實(shí)踐中匯總、創(chuàng)造出來的物質(zhì)成果和精神成果的集中體現(xiàn)［1］。制度可以強(qiáng)制人達(dá)到最低要求，而文化卻可以引導(dǎo)人達(dá)到最高追求。打造定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保文化，就是要將醫(yī)保理念融入醫(yī)院文化中，用醫(yī)保文化來凝聚人心，使其成為醫(yī)院文化的一部分。首先要從改變信念和行為開始。凡不利于醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保改革的信念都必須改變。就拿分級診療來說，實(shí)現(xiàn)患者在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“合理分流”，是當(dāng)前相關(guān)部門，特別是衛(wèi)生行政部門推動分級診療體系建設(shè)的政策目標(biāo)。合理的分級診療的本意并不是“分”，而是不同類別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的“合作”與“整合”，是醫(yī)療服務(wù)的“連續(xù)化”和“譜系化”，不同類別的醫(yī)療服務(wù)，比如預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等等，形成有機(jī)聯(lián)系的整體，因此，新形勢下，醫(yī)院各部門應(yīng)積極學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)改相關(guān)政策，轉(zhuǎn)變思想觀念，把握好醫(yī)保新機(jī)遇，主動適應(yīng)和宣傳醫(yī)保政策，積極推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)，使之適應(yīng)醫(yī)保所需要的低成本高效率，適應(yīng)未來可持續(xù)發(fā)展的需要。其次，要通過有效的激勵手段，不斷引入競爭機(jī)制，合理引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)清形勢，吃透政策，努力以精湛技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)合理檢查、合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)院的品牌價值，樹立良好的社會形象，提高醫(yī)院的核心競爭力［2］。第三，要展開有效的內(nèi)部溝通。醫(yī)療保險管理政策有很多地方與醫(yī)院習(xí)慣管理不同，這就需要我們進(jìn)行更多的思考與內(nèi)部溝通，充分考慮醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，讓醫(yī)保政策得到有效落實(shí)，改變醫(yī)院自身的不合理之處。另外，要進(jìn)行積極的外部協(xié)調(diào)。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策有與醫(yī)療常規(guī)不一致的地方、醫(yī)保定額明顯偏低不利于醫(yī)院發(fā)展，以及不利于為患者提供基本醫(yī)療服務(wù)時，可通過醫(yī)院內(nèi)部專家委員會討論達(dá)成一致，提請上級醫(yī)保主管部門論證修訂，讓政策更貼近醫(yī)療實(shí)際，以發(fā)揮政策的宏觀指導(dǎo)作用，讓政策與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理和諧共進(jìn)，形成良性發(fā)展［3］。

2.4 知人善任，增強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè) 醫(yī)院要對醫(yī)療保險進(jìn)行有效管理，需做到知人善任。首先，領(lǐng)導(dǎo)層要高度重視。隨著國家“醫(yī)改”的不斷深化，醫(yī)院在醫(yī)保管理方面將面臨越來越多、越來越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。一方面，面對醫(yī)保超支與醫(yī)保政策解釋過重的雙重壓力［4］，醫(yī)院需要加大對包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的醫(yī)保服務(wù)人員的培訓(xùn)和管理；另一方面，又要求醫(yī)院各部門認(rèn)真履行好《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險協(xié)議》，按照協(xié)議中約定的條款嚴(yán)格完成各項(xiàng)考核指標(biāo)，這就需要有各方面人員的投入與監(jiān)管。院領(lǐng)導(dǎo)需要對此有充分認(rèn)識，給予醫(yī)保辦應(yīng)有的重視，為其提供得力的“人馬”供其調(diào)配，以強(qiáng)化管理，主動創(chuàng)新。其次，加強(qiáng)對管理人才的選用。因此，我們必須重視對醫(yī)保管理人才的培養(yǎng)、選拔和使用，做到知人善任。對于那些有創(chuàng)新精神、能用創(chuàng)新思維來思考和處理實(shí)際問題，能帶領(lǐng)科室人員積極進(jìn)取、勇往直前，能以誠待人、勇于擔(dān)當(dāng)、善于使自己負(fù)責(zé)的機(jī)構(gòu)形成一個團(tuán)結(jié)、務(wù)實(shí)、高效并充滿活力的團(tuán)隊(duì)，能有效地激勵下屬，珍視和培養(yǎng)下屬的自尊心和進(jìn)取心，或處事果斷，敢于負(fù)責(zé)，正視困難，并想方設(shè)法完成目標(biāo)任務(wù)，同時能及時總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，對完成任務(wù)的過程進(jìn)行跟蹤分析，及時對出現(xiàn)的新問題作出處理的人才，我們要想辦法吸納到我們的醫(yī)保管理人才隊(duì)伍中。第三，加強(qiáng)醫(yī)保人才梯隊(duì)建設(shè)。要適時提拔思想進(jìn)步、勤奮好學(xué)、積極上進(jìn)且有真才實(shí)學(xué)、實(shí)干精神的優(yōu)秀人才到醫(yī)保人才隊(duì)伍中，為醫(yī)保管理儲備新鮮血液，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保的有效管理，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。

3 結(jié)語

大健康醫(yī)療背景下，深化醫(yī)改是建設(shè)健康中國、增強(qiáng)民眾獲得感的重要抓手。作為醫(yī)療保險改革載體的定點(diǎn)醫(yī)院，承載著實(shí)現(xiàn)全民“健康夢”的光榮使命，需要以“團(tuán)結(jié)協(xié)作、形成醫(yī)院整體合力，有效激勵、調(diào)動醫(yī)保工作積極性，轉(zhuǎn)變觀念、打造醫(yī)院醫(yī)保文化，知人善任、增強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍”為抓手，不斷促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)、強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理，為共建共享“健康中國”加油助力。