附子理中丸醫(yī)案2則

陳光熙，李林鵬，蔡俊笙，劉幸明，程志安

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

附子理中丸是在《傷寒論》理中丸的基礎(chǔ)上加附子演變而成，最早見(jiàn)于宋代《閻氏小兒方論》，并記載于同時(shí)期的《太平惠民和劑局方》。組成：附子炮去皮，干姜炮，人參去蘆，甘草炙，白術(shù)各三兩，上為細(xì)末，煉蜜為丸，每作十丸。每服一丸，水一盞，化開(kāi)，煎至七分，稍熱服之，空心食前[1]。功效：溫陽(yáng)祛寒，益氣健脾。主治：脾胃虛寒或脾腎陽(yáng)虛證。如下利清谷，惡心嘔吐，畏寒肢冷或者霍亂轉(zhuǎn)筋。現(xiàn)用于腸炎、腹瀉、胃炎、胃潰瘍、咳嗽、呃逆、糖尿病、高血脂等[2]。方解：方中干姜、附子大辛大熱，溫中散寒；人參甘而微溫，補(bǔ)氣健脾；白術(shù)健脾燥濕；炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中。所謂附子無(wú)姜不熱，干姜附子合用則溫里散寒之力愈強(qiáng)；白術(shù)人參合用則健脾之力倍增。諸藥相合，溫補(bǔ)并行，共奏溫陽(yáng)祛寒、益氣健脾之功[3]。因此，附子理中丸在臨床上用于治療中焦虛寒、陽(yáng)虛而致的發(fā)熱，效果甚佳。茲介紹筆者運(yùn)用附子理中丸醫(yī)案2則，以求拋磚引玉。

1 發(fā)熱

曾某，男，52歲，2016年12月29日因出血性中風(fēng)后認(rèn)知下降、四肢乏力伴發(fā)熱1年余入院?；颊?016年1—7月于外院住院，康復(fù)期間反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，查結(jié)核桿菌γ干擾素、結(jié)核桿菌、血沉、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)檢查，未見(jiàn)陽(yáng)性指標(biāo)。入院后反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.7～39.0℃，夜間熱甚，以凌晨2點(diǎn)溫度最高，清晨體溫開(kāi)始下降，下午體溫逐漸恢復(fù)正常，住院期間常規(guī)予以抗感染、冰敷、補(bǔ)液等治療，發(fā)熱未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。前醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，治以養(yǎng)陰清熱，先后予以白虎加人參湯、青蒿鱉甲湯加減等治療，熱勢(shì)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

2017年1 月7日一診：患者神清，精神差，身體粗壯，言語(yǔ)尚清晰，發(fā)熱情況同入院時(shí)，納眠一般，四肢乏力，下肢為重，且四肢冰冷，舌淡、苔白膩稍厚，脈沉弱。診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，證屬陽(yáng)虛，治以溫補(bǔ)中陽(yáng)、行氣燥濕化痰為法。方以附子理中丸加減。處方：熟附子、干姜、茯苓各15 g，白術(shù)30 g，炙甘草5 g，砂仁20 g，法半夏10 g，1劑，當(dāng)晚煎煮后即服，囑值班醫(yī)生停用冰敷，停補(bǔ)液。

1月9 日二診：1月7日晚上體溫由39℃降至37.0℃。1月8日未予中藥，體溫在正常范圍內(nèi)波動(dòng)；查患者苔白微膩但較前變薄，脈沉弱。熱勢(shì)已退，效不更方，繼續(xù)予上述原方3劑。并囑患者平時(shí)禁食生冷，以護(hù)中陽(yáng)。

1月12 日三診：患者過(guò)去3天體溫正常，未訴明顯不適，予出院繼續(xù)康復(fù)治療。隨訪3月，體溫未反復(fù)發(fā)熱。

按：久病發(fā)熱不可濫用冰敷等物理降溫，冰敷降溫原為臨床高熱的快速降溫法之一，只可救急，不可久用，久用必傷陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽(yáng)氣一傷，百病由生[4]。此外，患者身體粗壯，發(fā)熱當(dāng)為高熱，今發(fā)熱最高為39.0℃，熱勢(shì)不高。加之發(fā)熱1年余，遷延不愈，經(jīng)曰：“久病必虛”，病性當(dāng)屬虛。患者發(fā)熱夜間熱甚，白天熱退，雖時(shí)值冬日，但廣州白天溫度仍達(dá)25℃，晚間低至12℃，白天陽(yáng)氣盛助陽(yáng)抑陰，故白天熱退，夜間寒氣重助邪，正邪交爭(zhēng)，故夜間熱甚?；颊甙l(fā)熱，四肢冰冷，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡寒身痛，舌淡苔白膩稍厚，脈沉弱，知其為陽(yáng)虛發(fā)熱，病位在中焦，而非陰虛?！夺t(yī)法圓通》云：“凡陽(yáng)虛之人，多屬氣衰血盛，無(wú)論發(fā)何疾病，多緣陰邪為殃，切不可再滋其陰。若更其陰，則陰愈盛而陽(yáng)愈消，每每釀出真陽(yáng)外越之候，不可不知?！惫是搬t(yī)用養(yǎng)陰清熱之品無(wú)效，其因在此。

2 腹瀉

胡某，男，32歲，2015年12月10日因“反復(fù)腹瀉1周”就診。患者近1月每天早晚服用鮮榨橙汁1杯，1周前突然出現(xiàn)腹瀉，呈水樣便，每天5～6次，腸鳴音亢進(jìn)，腹痛即泄，泄下痛減，形寒肢冷，腹部喜暖；舌淡、苔白，脈沉細(xì)?；颊邽獒t(yī)生，查血常規(guī)、血沉、糞便常規(guī)、痢疾、霍亂弧菌未見(jiàn)異常；自行服用蒙脫石散、黃連素2天，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后補(bǔ)液治療3天腹瀉未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂求治于筆者。診斷：泄瀉，證屬中焦虛寒。治以溫中健脾，扶土制水為法。方以附子理中丸加減，處方：制附子(先煎30 min)、干姜各15 g，白術(shù)、黨參、炙甘草各10 g。3劑，水煎服，每天1劑。囑患者忌生冷，注意保暖。

3天后復(fù)診：訴當(dāng)日服藥后腹瀉減至3次，第2天減至2次，現(xiàn)已無(wú)腹瀉。后患者天冷未敢再喝橙汁。隨訪1月，未再出現(xiàn)腹瀉等不適。

按：鮮榨橙汁補(bǔ)充維生素C本無(wú)過(guò)，然時(shí)值冬日，須知冬日陽(yáng)氣已內(nèi)藏于體內(nèi)，此時(shí)服用生冷之物本應(yīng)慎重，然患者每天一杯橙汁下肚，如寒水侵襲中焦，先傷中陽(yáng)，后傷腎陽(yáng)。先天后天一傷，則呈土崩之勢(shì)，瀉而不止?；颊吣旮涣?qiáng)，陽(yáng)氣正盛，故喝橙汁一月余方出現(xiàn)腹瀉稀水樣便，形寒肢冷，腹部喜暖，舌淡，苔白，脈沉細(xì)等中焦虛寒、土不制水之證，《傷寒論》曰：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。[5]”故此時(shí)以附子理中丸治之，可使寒去而脾運(yùn)，陽(yáng)溫而瀉止。