美軍戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員急救血管通道管理的現(xiàn)狀

楊巧玲，趙磊，高方清，張勝利

(1.解放軍第153醫(yī)院 護(hù)理部,河南 鄭州 450042；2.解放軍第153醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處)

20世紀(jì)90年代中期，美海軍陸戰(zhàn)隊(duì)提出了“戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)傷員救護(hù)”(tactical combat casualty care，TCCC)，亦稱“戰(zhàn)場(chǎng)院前急救”，大致相當(dāng)于我軍戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)急救和部分緊急救治環(huán)節(jié)的戰(zhàn)救任務(wù)，總結(jié)了戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員急救的十大要素，其中包括液體復(fù)蘇(fluid resuscitation)[1]。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，各類戰(zhàn)創(chuàng)傷所致的大量失血仍是引起傷員死亡的首要原因[2]，因此，對(duì)大量失血傷員及時(shí)、正確地進(jìn)行止血和復(fù)蘇是戰(zhàn)傷救治的核心環(huán)節(jié)。近年來(lái)，美軍戰(zhàn)術(shù)區(qū)失血傷員液體復(fù)蘇管理體系發(fā)展迅速，一系列科學(xué)的理論、先進(jìn)的技術(shù)、實(shí)用的藥材充實(shí)到TCCC中，在提高戰(zhàn)傷復(fù)蘇管理水平、降低傷員病死率方面發(fā)揮了重要作用[3]。戰(zhàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的第一步是快速、有效地建立血管通道，然而在戰(zhàn)術(shù)區(qū)為傷員建立血管通道不同于平時(shí)的臨床患者，主要體現(xiàn)在指征判斷把握、操作難易程度、后期維護(hù)管理等方面。為此，本文對(duì)近年來(lái)美軍戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員急救血管通道管理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為今后我軍相關(guān)研究的開(kāi)展提供借鑒。

1 戰(zhàn)術(shù)區(qū)建立血管通道的指征

在平時(shí)院前救治中，為創(chuàng)傷出血的患者建立血管通道是一項(xiàng)常規(guī)操作。研究[4]顯示，院前靜脈補(bǔ)液只有在以下3種情況同時(shí)存在時(shí)才有效：(1)患者正以25～100 ml/min的速度失血；(2)補(bǔ)液速率與失血速率相一致；(3)現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>30 min。在戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員的急救中，多數(shù)傷員有出血且后送上級(jí)救護(hù)單元的時(shí)間較長(zhǎng)，但并非都需要建立血管通道，主要原因是此項(xiàng)操作會(huì)增加作戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)負(fù)擔(dān)，如增加了相關(guān)藥材的攜帶量及通道持續(xù)維護(hù)管理的工作量等，從而影響作戰(zhàn)分隊(duì)的機(jī)動(dòng)速度[5]。所以，TCCC明確戰(zhàn)場(chǎng)傷員建立血管通道的條件是“需要液體復(fù)蘇，或者需要藥物治療卻不能口服”[6-7]。

1.1 抗休克復(fù)蘇 傷員處于失血性休克(hemorrhagic shock)或者有休克征兆(significant risk of shock)時(shí)，則判定其需要液體復(fù)蘇，常見(jiàn)的傷情有戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致大量外出血、一個(gè)或多個(gè)主要肢體離斷傷、身體軀干部位穿透?jìng)麑?dǎo)致可疑內(nèi)出血等。在臨床實(shí)踐中，有效判斷失血性休克的體征主要為神志改變、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、呼吸心跳加快、收縮壓降低等[8]。其中，呼吸心跳加快可由勞累、恐懼和疼痛導(dǎo)致，診斷特異性差，且常需聽(tīng)診器；收縮壓降低是平時(shí)診斷休克的主要依據(jù)，但需要血壓計(jì)測(cè)量。不同于平時(shí)的臨床診治環(huán)境，在醫(yī)療資源匱乏、充滿危險(xiǎn)、嘈雜混亂的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中，作戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員判斷休克需要一個(gè)快速、可靠、低技術(shù)含量的方法，而最佳依據(jù)就是精神狀態(tài)和橈動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)需聽(tīng)診器、血壓計(jì)等儀器[9]。另外，需排除鎮(zhèn)痛藥物和創(chuàng)傷性腦損傷所致的神志改變。

1.2 血管通道給藥 口服藥物是戰(zhàn)場(chǎng)上最佳的給藥方式，能很好地節(jié)約醫(yī)療資源和衛(wèi)生人力，但是有些傷情會(huì)導(dǎo)致傷員失去口服給藥的路徑，必須建立血管通道給藥[5]，如創(chuàng)傷性腦損傷所致意識(shí)不清、頜面創(chuàng)傷、胃腸道損傷等。

2 戰(zhàn)術(shù)區(qū)建立血管通道的方式

美軍戰(zhàn)術(shù)區(qū)建立血管通道的方式有兩種：靜脈通道(intravenous access，IV)、骨內(nèi)通道(intraosseous access，IO)。戰(zhàn)場(chǎng)傷員需要經(jīng)血管通道復(fù)蘇或給藥，首先嘗試建立IV，如果靜脈穿刺一時(shí)無(wú)法成功，則選擇建立IO。無(wú)論戰(zhàn)時(shí)還是平時(shí)，IO都是IV的補(bǔ)充選擇，但是戰(zhàn)時(shí)IO的應(yīng)用更普遍，這是由于戰(zhàn)場(chǎng)條件的特殊性導(dǎo)致傷員靜脈穿刺點(diǎn)的條件及穿刺成功率都比平時(shí)患者差[5,10-11]。

2.1 靜脈通道 美軍戰(zhàn)場(chǎng)上傷員建立IV首選留置針(saline lock)，除非傷員需要立即補(bǔ)液才用靜脈輸液器針，因?yàn)榱糁冕樖擒浌?，極少因意外致斷裂留在血管內(nèi)[12]，同時(shí)更方便傷員搬運(yùn)，可隨時(shí)提供后續(xù)治療通路。美軍戰(zhàn)場(chǎng)上配備的制式輸液器針頭都是18 gauge口徑(約1.1 mm)。從理論上講，輸液治療導(dǎo)管越細(xì)對(duì)患者的穿刺傷害就越小,其穿刺成功率也就越高。臨床上，成人大多選用20～24 gauge的導(dǎo)管，但是口徑偏小將限制補(bǔ)液速度，尤其是血液制品[13]。為了確保較高的穿刺成功率和較快的補(bǔ)液速度，美軍在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)18 gauge是理想的規(guī)格，美軍曾在戰(zhàn)場(chǎng)上使用過(guò)14 gauge(約1.6 mm)和16 gauge(約1.5 mm)口徑的針頭，但是第一次靜脈穿刺的成功率均不高[5,7]。戰(zhàn)場(chǎng)上建立IV首選穿刺點(diǎn)是前臂靜脈，可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護(hù)理，同時(shí)可防止意外脫落和栓塞，必要時(shí)可同時(shí)建立2個(gè)IV。

2.2 骨內(nèi)通道 目前，臨床上建立IO的方式有多種，美軍部隊(duì)使用最多、最廣的骨穿刺器是Pyng FAST-1。Pyng FAST-1專為在胸骨柄建立IO而設(shè)計(jì)，為手動(dòng)設(shè)備。美軍在戰(zhàn)場(chǎng)上普遍使用FAST-1主要出于以下3點(diǎn)考慮：(1)戰(zhàn)場(chǎng)四肢創(chuàng)傷多發(fā)，很難找到適合的靜脈穿刺點(diǎn)，但是防彈衣的普遍使用保護(hù)了胸骨柄IO穿刺點(diǎn)不被破壞;(2)戰(zhàn)創(chuàng)傷失血較多，休克傷員血容量不足、靜脈塌陷，加之在戰(zhàn)術(shù)緊張的環(huán)境下，靜脈穿刺很難成功，IO可作為有效的補(bǔ)充措施；(3)美軍進(jìn)攻作戰(zhàn)多在夜間發(fā)起，在暗環(huán)境中，相比IV，IO在操作、維護(hù)上都更為簡(jiǎn)單，且創(chuàng)傷在可控范圍內(nèi)[14-16]。另外，也有部分美軍部隊(duì)使用骨穿刺器EZ-IO，分為胸骨型和長(zhǎng)骨型兩種，有手動(dòng)和電動(dòng)雙重選擇。胸骨型ZE-IO安全帽設(shè)計(jì)為綠色，穿刺針長(zhǎng)7.5 mm，專用在胸骨柄；長(zhǎng)骨型ZE-IO安全帽設(shè)計(jì)為藍(lán)色，穿刺針長(zhǎng)25 mm，可用于脛骨近端/遠(yuǎn)端和肱骨近端。ZE-IO與FAST-1相比，其操作難易程度相當(dāng)，都能外接制式的補(bǔ)液導(dǎo)管，但前者體積更小、重量更輕、價(jià)格更高。FAST-1和胸骨型ZE-IO的缺點(diǎn)是傷員必須脫去防彈衣、暴露胸部，增加了傷員在炮火中遭受傷害的危險(xiǎn)。長(zhǎng)骨型ZE-IO的缺點(diǎn)：(1)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中維護(hù)管理注射針的難度較大；(2)傷員四肢發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)很難找到合適的穿刺點(diǎn)；(3)通過(guò)脛骨、肱骨等IO補(bǔ)液時(shí)，傷員會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛，尤其是加壓灌注，意識(shí)尚好的傷員一般需予以鎮(zhèn)痛[17-18]。平時(shí)臨床上骨內(nèi)注射鎮(zhèn)痛首選2%利多卡因[19]，方法是：建立IO后，緩慢注射2%利多卡因40 mg，然后觀察60 s，再快速注射生理鹽水5～10 ml，最后再緩慢注射2%利多卡因20 mg(>60 s)。但是，TCCC針對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛規(guī)定了三級(jí)鎮(zhèn)痛選擇，包括酚麻美敏(泰諾)650 mg、美洛昔康15 mg、芬太尼透貼膜口含劑 800 μg、氯胺酮等藥物[20]，在戰(zhàn)術(shù)區(qū)的優(yōu)先等級(jí)高于利多卡因。Pyng FAST-1及ZE-IO在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中廣泛應(yīng)用[5-6]，受到了越來(lái)越多的作戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的歡迎，保證了戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員液體復(fù)蘇通道的快速建立。

3 戰(zhàn)術(shù)區(qū)血管通道裝置的維護(hù)

戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員救護(hù)屬于戰(zhàn)場(chǎng)院前急救范疇，救護(hù)的第一任務(wù)是將傷員快速后送戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(野戰(zhàn)手術(shù)隊(duì)、野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)、野戰(zhàn)醫(yī)院等)接受確切治療；其次是在條件允許時(shí)完成建立血管通道、靜脈補(bǔ)液等救護(hù)操作。美軍擁有一套高效快速的傷員后送體系，一般2 h內(nèi)就能將傷員從傷亡現(xiàn)場(chǎng)后送至戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后送平臺(tái)主要依托救護(hù)直升機(jī)[21-22]。戰(zhàn)術(shù)區(qū)(院前)血管通道裝置的管理維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要明顯低于院內(nèi)，維護(hù)的關(guān)鍵是固定、無(wú)菌。在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中靜脈留置針很容易發(fā)生移位或脫掉，為此美軍增配了透明傷口敷貼用于固定留置針、維克勞繃帶(Velcro strap)用于固定輸液導(dǎo)管[9,23]。FAST-1及ZE-IO骨穿刺器都是通過(guò)機(jī)械外力將導(dǎo)管穿過(guò)骨皮質(zhì)植入骨髓腔，基于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)能得到很好固定，體外部分再加用透明敷貼固定即可。傷員后送途中還需反復(fù)評(píng)估血管通路，主要判斷通路是否通暢以及皮膚連接部位有無(wú)腫脹、滲出等。由于戰(zhàn)術(shù)區(qū)環(huán)境惡劣、衛(wèi)生資源有限，救護(hù)操作很難達(dá)到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，建立的血管通道很容易被污染，即使靜脈留置針、FAST-1或ZE-IO骨穿刺器都自帶聚維酮碘棉片也只能進(jìn)行穿刺前皮膚的簡(jiǎn)單消毒。傷員到達(dá)戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施各項(xiàng)救護(hù)操作，一般會(huì)關(guān)閉院前的IV，建立新的通道；考慮IO容易并發(fā)骨髓感染，甚至引起全身菌血癥，在傷員得到確切治療、病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)換成IV[24]。在戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，傷員的血管通路出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要時(shí)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員綜合評(píng)估后可以拔除[25]，但是在后送途中反對(duì)任何人拔除血管通道。

4 啟示

在戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員的急救中，致命性大出血所致的休克是戰(zhàn)傷死亡的最主要原因，約占可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的90.9%[2，26]。救護(hù)休克傷員的有效措施之一是盡快實(shí)施液體復(fù)蘇，第一步是建立血管通道[27]。在緊張惡劣的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下，我軍部隊(duì)如何更好地兼顧“提高血管通道管理的效率”和“降低作戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員救護(hù)負(fù)擔(dān)”，需要統(tǒng)籌優(yōu)化救護(hù)策略設(shè)計(jì)和救護(hù)藥材配置兩個(gè)方面，對(duì)我軍未來(lái)戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員急救血管通道管理的發(fā)展啟示如下：

4.1 優(yōu)化血管通道管理規(guī)則 美軍充分考慮戰(zhàn)術(shù)區(qū)環(huán)境和條件的特殊性，明確只對(duì)“需要抗休克復(fù)蘇和血管通道給藥”的傷員建立血管通道，雖然建立IV、IO等操作技術(shù)只要求衛(wèi)生員、軍醫(yī)掌握，不需要普通士兵和衛(wèi)生戰(zhàn)士掌握，但是要求后者具備識(shí)別休克的技能，從而可以幫助休克傷員尋求高級(jí)救護(hù)。TCCC把“神志改變”和“橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失”作為判斷傷員休克的依據(jù)，不再采用平時(shí)臨床上常用的測(cè)量收縮血壓、呼吸心率等方式，主要是便于作戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員在高壓的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下能順利實(shí)施救護(hù)措施，以便于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的普通士兵和衛(wèi)生戰(zhàn)士學(xué)習(xí)運(yùn)用，這值得我軍借鑒。

4.2 合理配置血管通道耗材 美軍在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下建立靜脈注射通道首選靜脈留置針，次選是輸液器穿刺針，針頭規(guī)格為18 gauge，配置到營(yíng)連作戰(zhàn)醫(yī)護(hù)兵/軍醫(yī)；建立IO首選Pyng FAST-1，次選ZE-IO，配置到營(yíng)衛(wèi)生排[5-6]。我軍戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員建立血管通道耗材只有一次性輸液器靜脈穿刺針，配置到營(yíng)救護(hù)所，并且穿刺針規(guī)格沒(méi)有統(tǒng)一明確；靜脈留置針比單純的輸液器穿刺針更符合戰(zhàn)傷救護(hù)需求，其在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已廣泛應(yīng)用，且技術(shù)成熟，建議選擇能滿足戰(zhàn)傷復(fù)蘇口徑需求的靜脈留置針及靜脈穿刺針配置到軍醫(yī)背囊、衛(wèi)生員背囊，同時(shí)增配相應(yīng)的固定耗材，如透明傷口敷貼、繃帶等。Pyng FAST-1、ZE-IO等骨穿刺器建立補(bǔ)液通道時(shí)創(chuàng)傷較大，故在平時(shí)臨床實(shí)踐中較少應(yīng)用，但是非常符合戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境要求，可較好解決戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員血管通道建立難、固定難等問(wèn)題，建議結(jié)合中國(guó)官兵體格特點(diǎn)研制適合我軍的專用骨穿刺器，并將其配置到營(yíng)救護(hù)所一級(jí)救護(hù)單元，規(guī)定作為戰(zhàn)術(shù)部隊(duì)軍醫(yī)、軍護(hù)及高級(jí)衛(wèi)生士官必須掌握的操作。

5 小結(jié)

綜上所述，結(jié)合未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)戰(zhàn)傷救護(hù)的要求和我軍衛(wèi)勤保障的實(shí)際，建議我軍對(duì)戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷員急救血管通道管理的實(shí)施流程進(jìn)行細(xì)化、實(shí)化，根據(jù)戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)的不同形勢(shì)，對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)各類人員的救護(hù)任務(wù)、技術(shù)要求、耗材配置等進(jìn)行科學(xué)、合理、明確地定位，最大限度地靠前推進(jìn)傷員建立血管通道的時(shí)間，重點(diǎn)是確保大量失血傷員能盡早得到有效復(fù)蘇，使戰(zhàn)場(chǎng)上有限的衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)最大化的救護(hù)效果，以達(dá)到維護(hù)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，真正提高一線戰(zhàn)傷救護(hù)質(zhì)量和效果的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 美軍；戰(zhàn)術(shù)區(qū)；靜脈通道；骨內(nèi)通道

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.11.009

【中圖分類號(hào)】 R473.82 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)11-0036-04

【參考文獻(xiàn)】

[1] Butler F K,Hagmann J,Butler E G.Tactical combat casualty care in special operations[J].Mil Med,1996,161(8 Suppl):3-16.

[2] Eastridge B J,Mabry R L,Seguin P G,et al.Death on the battlefield (2001-2011):Implications for the future of combat casualty care[J].J Trauma Acute Care Surg，2012,73(6 Suppl 5):431-437.

[3] Butler F K.Two Decades of Saving Lives on the Battlefield:Tactical Combat Casualty Care Turns[J].Mil Med,2017,182(3):e1563-e1568.

[4] 趙磊,趙達(dá)明,楊昕,等.外軍作戰(zhàn)傷員救護(hù)止血藥材概述[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2017,38(3):127-131.

[5] 諾曼·麥斯維恩,黎檀實(shí),姜保國(guó),等.院前創(chuàng)傷生命支持 [M].8版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2017:239-240.

[6] Norman E M,Peter T P,Frank K B,et al.Phtls:Prehospital trauma life support (military eighth edition)[M].Burlington,Vermont:Jones & Bartlett Learning,2016:695-697.

[7] The Committee on Tactical Combat Casualty Care(CoTCCC).Tactical combat casualty care gidelines for medical personnel (31 january 2017)[EB/OL].[2017-10-30].http://www.naemt.org/education/naemt-tccc/tccc-mp-guidelines-and-curriculum.

[8] Kluj P,Aleksandrowicz D,Machala W,et al.Advanced methods of prehospital bleeding management based on the experience and standards of tactical medicine [J].Pol Merkur Lekarski,2015,39(231):186-190.

[9] Fisher A D,Miles E A,Cap A P,et al.Tactical damage control resuscitation[J].Mil Med,2015,180(8):869-875.

[10]Boysen S,Pang J,Mikler J,et al.Comparison of tranexamic acid plasma concentrations when administered via intraosseous and intravenous routes[J].Am J Emerg Med,2017,35(2):227-233.

[11]Clemency B,Tanaka K,May P,et al.Intravenous vs.intraosseous access and return of spontaneous circulation during out of hospital cardiac arrest[J].Am J Emeg Med,2017,35(2):222-226.

[12]Eghbali-Babadi M,Ghadiriyan R,Hosseini S M.The effect of saline lock on phlebitis rates of patients in cardiac care units[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2015,20 (4):496-501.

[13]Hamed R K,Hartmans S,Gausche-Hill M.Anesthesia through an intraosseous line using an 18-gauge intravenous needle for emergency pediatric surgery[J].J Clin Anesth,2013,25 (6):447-451.

[14]Pyng Medical,Inc.When seconds count-choose the sternal IO[EB/OL].[2017-11-30].http://www.pyng.com/wp-content/uploads/2016/02/PM-198a-FASTTactical-Brochure-Feb-1-2016.pdf.

PPT軟件是微課制作的原始素材，其質(zhì)量的好壞對(duì)微課目標(biāo)的達(dá)成起到至關(guān)重要的作用。通過(guò)引進(jìn)信息技術(shù)專家，進(jìn)行“PPT動(dòng)畫(huà)在教學(xué)中的深度應(yīng)用”專題講座，通過(guò)文字顯隱、漢字筆順動(dòng)畫(huà)、旋轉(zhuǎn)立方動(dòng)畫(huà)、時(shí)間軸、觸發(fā)按鈕等實(shí)例，學(xué)習(xí)PPT動(dòng)畫(huà)技術(shù)。對(duì)于化學(xué)學(xué)科教師來(lái)說(shuō)，在對(duì)文本的處理中最為疑惑的是化學(xué)專業(yè)用語(yǔ)、實(shí)驗(yàn)裝置圖及實(shí)驗(yàn)流程圖等，但通過(guò)“工具在WORD中的深度應(yīng)用”專題培訓(xùn)，提升了化學(xué)教師對(duì)圖形圖表的處理能力，“輕松工具箱軟件”的學(xué)習(xí)讓原子結(jié)構(gòu)示意圖、化合價(jià)的標(biāo)示、工藝流程圖等的制作備課變得輕松快捷。

[15]Celik T,Ozturk C,Balta S.A new route to life in patients with circulatory shock:Intraosseous route[J].Am J Emerg Med,2016,34 (5):922-923.

[16]Strandberg G,Larsson A,Lipcsey M,et al.Intraosseous and intravenous administration of antibiotics yields comparable plasma concentrations during experimental septic shock[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,59 (3):346-353.

[17]North American Rescue.Manual needle set product information sheet[EB/OL].[2017-11-28].https://www.narescue.com/military-products/circulation/introsseous-ez-io-manual-needle.

[18]Hunsaker S,Hillis D.Intraosseous vascular access for alert patients[J].Am J Nurs,2013,113 (11):34-39.

[19]Johnson D,Penaranda C,Phillips K,et al.Effects of sternal intraosseous and intravenous administration of Hextend on time of administration and hemodynamics in a swine model of hemorrhagic shock[J].Am J Disaster Med,2015,10 (1):61-67.

[20]趙磊,邊緒強(qiáng),趙達(dá)明,等.美軍戰(zhàn)場(chǎng)傷員救護(hù)鎮(zhèn)痛藥物的選擇與啟示[J].人民軍醫(yī),2017,60(1):25-26.

[21]Bennett B L,Butler F K Jr,Wedmore I S.Tactical combat casualty care:Transitioning battlefield lessons learned to other austere environments[J].Wilderness Environ Med,2017,28(2S):S3-S4.

[22]Peter G C.The critical care air transport experience [J].Current Pulm Rep,2016,5(2):77-85.

[23]Blanchard I E,Ahmad A,Tang K L,et al.The effectiveness of prehospital hypertonic saline for hypotensive trauma patients:A systematic review and meta-analysis[J].BMC Emerg Med,2017,17(28):35.

[24]Philippa L,Chris W.Saving the critically injured trauma patient:A retrospective analysis of 1000 uses of intraosseous access[J].Emerg Med J,2015,32(6):463-467.

[25]Sherwood G,Nickel B.Integrating quality and safety competencies to improve outcomes:Application in infusion therapy practice[J].J Infusion Nurs,2017,40(2):116-122.

[26]Frank K B.Fluid resuscitation in tactical combat casualty care:Yesterday and today[J].Wilder Envir Med,2017,28(2 Suppl):S74-S81.

[27]Robert W,Michael F,Manu L N G,et al.Strategies for intravenous fluid resuscitation in trauma patients[J].World J Surg,2017,41(5):1170-1183.