腦卒中后記憶障礙從心腎論治針灸取穴思路探析

施舒，郭蕾，賴家薇，趙逸彬，林咸明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

腦卒中具有高發(fā)病率及高致殘率的特點(diǎn)，約有2/3的患者遺留有不同程度的后遺癥[1]，包括肢體功能殘疾以及神經(jīng)心理功能障礙。腦卒中中約有70%患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[2]，其中又以記憶障礙最為普遍?；颊咴谀X卒中后的3～15個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的記憶力減退，約有9%的患者最終發(fā)展為癡呆[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)給社會(huì)、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，卒中后的1年內(nèi)是認(rèn)知障礙的高發(fā)期[4]，因而及時(shí)采取治療措施來預(yù)防及延緩病情發(fā)展十分重要。目前臨床上對(duì)于腦卒中后記憶障礙治療措施較為局限，針灸在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者試從“心藏神、腎藏精”理論出發(fā)，從心、腎論治，結(jié)合“理法方術(shù)”的思維模式來探討腦卒中后記憶障礙的針灸取穴和施術(shù)規(guī)律，以期為臨床診治提供一定的思路。

1 病位在腦，與心、腎密切相關(guān)，基本病機(jī)為腎虛瘀閉

中醫(yī)古文獻(xiàn)中沒有“記憶障礙”這一病名?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將記憶障礙定義為個(gè)人處于一種不能記住或回憶信息或技能的狀態(tài)，有可能是由于病理生理性的或情境性的原因引起的永久性或暫時(shí)性的記憶障礙。腦卒中后記憶障礙主要表現(xiàn)為記憶減退和遺忘，患者出現(xiàn)識(shí)記、保存、再認(rèn)和回憶能力的普遍減退，同時(shí)伴隨時(shí)間、地點(diǎn)的定向障礙。由臨床癥狀可見，記憶障礙在中醫(yī)學(xué)中可對(duì)應(yīng)為健忘?！秲?nèi)經(jīng)》中稱之為喜忘、善忘；《肘后方》中稱之為多忘；《備急千金要方》中稱之為好忘。而“健忘”一詞，最早出現(xiàn)于《太平圣惠方》，其后諸代醫(yī)家均以健忘作為病名，沿用至今。

1.1 心神不足是記憶障礙的關(guān)鍵所在 心主神明，為君主之官?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”說明人體一切精神心理活動(dòng)的正常進(jìn)行有賴于心的調(diào)控，這是指心主精神意識(shí)思維活動(dòng)而言，脫胎于我國古代的“心靈論”哲學(xué)思想體系[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸笆扔荒軇谄淠?，淫邪不能惑其心。”就是把心作為思維、意識(shí)器官來看待的。腦在中醫(yī)學(xué)中為奇恒之腑之一，腦為元神之府，在藏神、主神明功能上與心相類似，并且在中醫(yī)古籍中，其功能較晚才為各醫(yī)家認(rèn)識(shí)以及獨(dú)立于心之外。因此，在某種程度上腦的功能可歸屬于心的功能范疇之內(nèi)。因此，筆者認(rèn)為在治療神志病方面，可以將“心腦”視為一個(gè)整體，心腦同治，共奏調(diào)神之效。當(dāng)心主神明的統(tǒng)攝調(diào)控作用失常，則出現(xiàn)一系列精神癥狀，而記憶障礙正是其中之一。

心藏神這一功能的正常發(fā)揮，其基礎(chǔ)正在于心的另一主要功能，即心主血脈?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“血者，神氣也?！鄙裰净顒?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)在于營血?！峨s病源流犀燭》曰：“血盛則神明湛一，血衰則神氣昏蒙?！笨梢娧?dú)獬渥悖}道通利是神志活動(dòng)正常的基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腦卒中患者在血流動(dòng)力學(xué)方面存在“濃、黏、瘀、滯”等改變，血流速度緩慢，對(duì)大腦的血流灌注下降[6]。小島正三等[7]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎合并雙側(cè)椎動(dòng)脈燒灼所致的完全性腦缺血和一過性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ?，均可出現(xiàn)記憶能力障礙。另一方面腦卒中后遺留各種后遺癥，遷延難愈，正所謂“久病入絡(luò)，必有瘀血”，瘀血既是腦卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ)之一，也是腦卒中發(fā)病后的病理產(chǎn)物，是致使各種后遺癥出現(xiàn)的主要原因。當(dāng)瘀血閉阻于脈絡(luò)，尤其是心絡(luò)以及腦竅，影響營血對(duì)臟腑正常的濡養(yǎng)作用，一則致使心神不足，心難以發(fā)揮正常藏神作用；另則使腦竅失于濡養(yǎng)，蒙蔽清竅，導(dǎo)致識(shí)記、保存、再認(rèn)、回憶能力的普遍減退以及定向障礙而表現(xiàn)為記憶障礙。

1.2 腎精虧虛是記憶障礙的基礎(chǔ)所在 腎為先天之本，五臟六腑之大主，又為陰陽水火之宅，內(nèi)藏真陰真陽，皆以腎精為基礎(chǔ)而化生?！毒霸廊珪吩唬骸拔迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎病多虛，可表現(xiàn)在精、陰、陽、氣的不足，但其根本在于腎精虧虛，腎精來源于先天，有賴后天脾胃清氣的滋養(yǎng)。朱丹溪認(rèn)為人體“陽常有余，陰常不足”，腦卒中患者大多年齡較大，腎精減少，腎陰腎水化生乏源，因肝腎同源，腎水不能滋涵肝木，致使肝陽上亢，最終可導(dǎo)致腦卒中的出現(xiàn)。由此可見，腎精虧虛是導(dǎo)致腦卒中的病理基礎(chǔ)之一。

《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管；血管無氣，必停留而瘀”，“元?dú)庹吣I氣也。”而腎氣化生之源正是腎精。這說明，腎精虧虛能導(dǎo)致瘀血出現(xiàn)。腦卒中后記憶障礙，其病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，腎精虧虛為本，瘀血閉阻為標(biāo)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，腦卒中以及卒中后后遺癥的發(fā)生與腎虛血瘀這一病機(jī)密切相關(guān)[8]。

腎藏精舍志，主骨生髓。《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志；腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》曰：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《辨證錄·健忘門》曰：“人有年老而健忘者，人以為心血之涸，誰知腎水之竭乎。”《王仲奇醫(yī)案》曰：“腎主精髓，腦為髓海，腎脈趨足心入跟中，絡(luò)于舌。腎精髓有虧，腦力為之不贍，宗脈失所榮養(yǎng)，頭腦眩暈，記憶善忘?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)，腎腦的關(guān)系可能與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。腦髓的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)是腦內(nèi)神經(jīng)元和神經(jīng)營養(yǎng)因子，而神經(jīng)干細(xì)胞是腎精的物質(zhì)體現(xiàn)，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)的功能則是腎精的功能體現(xiàn)[9]。記憶障礙與腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞的減少，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)功能的紊亂密切相關(guān)[10]。這說明腎精虧虛，腦髓化生乏源，髓海失養(yǎng)，則出現(xiàn)善忘，即為記憶障礙。由此可見，腎精虧虛可直接導(dǎo)致記憶障礙。

綜上所述，腎精虧虛可致血瘀以及肝陽上亢，是腦卒中發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一，同時(shí)又可直接導(dǎo)致記憶障礙，兩兩相合，腎精虧虛可謂腦卒中后記憶障礙的基礎(chǔ)所在。

2 心腎同治，補(bǔ)腎益髓，化瘀開竅

由上可知，卒中后記憶障礙的病位在腦，與心、腎關(guān)系密切，其病主在血分，病理產(chǎn)物以瘀血為主，其證本虛標(biāo)實(shí)，腎精虧虛，瘀血閉阻，心神不足為其病機(jī)關(guān)鍵。針灸治療卒中后記憶障礙通過糾正經(jīng)絡(luò)氣血及臟腑功能的失衡狀態(tài)，補(bǔ)其虛而瀉其實(shí)，延緩病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量。

心(腦)腎二者密切相關(guān)。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·健》曰：“心不下交與腎，則大亂其神明；腎不上交與心，精氣伏而不用?！恃a(bǔ)腎而使之時(shí)上，養(yǎng)心而使之善下，則神氣清明，志意常治，而何健忘之有。”《類證治裁》曰：“夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也”，“治健忘者，必交其心腎，使心之神明下通于腎；腎之精華上升于腦。精能生氣，氣能生神，神定氣清，自鮮遺忘之失?！币虼诵?腦)腎同治，則功效備矣。臨證宜遵循“標(biāo)本兼治”的原則，治療之本在于補(bǔ)腎精，腎精得充，則腎之元?dú)獬渑?，腎陰化生有源，即可涵養(yǎng)肝木，使肝木不亢，又可上升于腦，使髓海充盈，神定氣清則健忘自緩；治療之標(biāo)在于化瘀開竅，瘀血既除，血脈和利，心神得養(yǎng)，竅清神明則健忘自除。

3 選穴以補(bǔ)腎之穴為本，化瘀之穴為輔，佐以調(diào)神之穴

太溪穴為足少陰腎經(jīng)之原穴，是腎經(jīng)氣血、經(jīng)絡(luò)之氣會(huì)集之所，具有補(bǔ)腎培本、益髓生精作用?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“五藏六府之有病者，皆取其原也?！薄夺樉拇蟪伞吩唬骸澳I虛腰痛太溪，腎俞?！标愐試萚11]研究表明，針刺太溪穴可引起腎臟組織蛋白質(zhì)NAD依賴型異檸檬酸脫氫酶和醌氧化還原酶表達(dá)增加，增強(qiáng)腎臟能量和物質(zhì)代謝機(jī)能。另有研究表明，針刺老年人的太溪穴可引起額葉與顳葉的腦功能網(wǎng)絡(luò)連通性增加；可引起更強(qiáng)的腦區(qū)間的信息交互作用；可調(diào)節(jié)衰老相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)連接[12]。懸鐘別名絕骨，屬足少陽膽經(jīng)，為八會(huì)穴之髓會(huì)，有填精益髓，補(bǔ)腎健腦之效。鄧柏穎等[13]研究表明，針刺懸鐘能降血脂、增加腦血流量，使髓海充養(yǎng)，氣血調(diào)順。風(fēng)府位于督脈上，督脈作為連通腎與腦之通道，風(fēng)府為督脈入腦之門戶，故針風(fēng)府有助于腎精上充于髓海。

膈腧?yàn)榘藭?huì)穴之血會(huì)，膈腧上則心俞，心主血，下則肝俞，肝藏血，故膈俞為血會(huì)。又膈腧?qū)僮闾柊螂捉?jīng)，而足太陽膀胱經(jīng)為多血少氣之脈?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“(膈腧)主胸脅心痛，痰瘧，痃癖，主一切血疾?！惫孰蹼蚓哂谢钛鲋?，尤以驅(qū)上半身瘀血為主。血海屬足太陰脾經(jīng)穴，《金針梅花詩鈔》曰：“緣何血海動(dòng)波瀾，統(tǒng)血無權(quán)血妄行?！薄夺樉募滓医?jīng)》曰：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之。”說明血海穴能引血?dú)w經(jīng)，治血分諸病。膈腧與血海同用，則化瘀之功倍矣。

神門為手少陰心經(jīng)之原穴，具有清心開竅之效，主治神志類疾病，與腎之原穴太溪穴相配，水火既濟(jì)，共奏交通心腎之功。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通于陰維脈，心包絡(luò)是心臟所主的經(jīng)脈、心不受邪，由心包代心受邪而為病，凡邪犯心包影響心的神志病和氣滯脈中心絡(luò)瘀阻所致病癥皆取本穴。內(nèi)關(guān)與神門兩穴相合，共調(diào)心神。

4 針灸并施，補(bǔ)虛瀉實(shí)

太溪穴、懸鐘穴針刺宜用補(bǔ)法，意在補(bǔ)腎精之虛。太溪在補(bǔ)法基礎(chǔ)上可加用灸法。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“太溪者……刺入三分，留七呼，灸三壯?！碧a(bǔ)法可補(bǔ)腎益髓，加以灸法，以收引火歸元之功。膈腧、血海宜用瀉法，針刺得氣后，血海施以捻轉(zhuǎn)提插瀉法，膈腧位于背部，其深部為肺臟，提插手法易刺傷臟器，可施以捻轉(zhuǎn)瀉法。由于瘀血為陰邪，可加用艾灸通調(diào)陽氣，溫經(jīng)活血，兩穴相合以瀉其實(shí)。神門、內(nèi)關(guān)、風(fēng)府宜在針刺得氣后施以平補(bǔ)平瀉法，以局部出現(xiàn)酸脹感為宜。

5 結(jié)語

卒中后記憶障礙符合心腎同病的病機(jī)特點(diǎn)。腎精虧虛為本，一方面可致肝陽上亢及血瘀，另一方面又直接導(dǎo)致髓?？仗摱掠洃浾系K；心神不足為其關(guān)鍵，心神不足則統(tǒng)攝失調(diào)，神志昏聵，從而出現(xiàn)記憶障礙；而瘀血在其中既是病理產(chǎn)物又是引起臟腑功能失衡的病理基礎(chǔ)。針灸診治以“心藏神”“腎藏精”理論為依據(jù)，結(jié)合“理法方術(shù)”思維模式探討取穴思路。針灸并施，心腎同治，補(bǔ)虛泄實(shí)，兼予散瘀。臨證選用腎腧、懸鐘施以補(bǔ)法以補(bǔ)腎精之虛；選用風(fēng)府平補(bǔ)平瀉助腎精上充腦竅；選用神門、內(nèi)關(guān)平補(bǔ)平瀉以調(diào)心神之不足；更加以膈腧、血海施以瀉法以除瘀血之弊。心腎同調(diào)，為臨床針灸治療卒中后記憶障礙提供一定的思路。