基于白虎加人參湯探討一證多因的內涵與意義

陳關征，鄭志攀

1.洛陽市第一中醫(yī)院，河南 洛陽 471000；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029

一證多因是指同一種證可以由不同的病因或病理因素通過某些相同的病理環(huán)節(jié)轉變所引起的臨床現(xiàn)象。這里的“證”是指同一種證型，而“因”是指引起疾病的初始病因或病理因素(即第二病因)。雖然這種現(xiàn)象在臨床上并不少見，但因為中醫(yī)學最重視證，甚至當前有以證候取代證的傾向，這種情況非常容易被忽略。當前尚未見到與一證多因相關的理論探討和研究。從病機角度來看，不同的病因或病理因素(兩者以下合稱為病因)為什么會引起同樣的證型？這個問題具有深刻的內涵和重要的診療意義，值得深入分析和探討?，F(xiàn)就以白虎加人參湯為例初步探討一證多因的內涵和意義。

1 白虎加人參湯經(jīng)典條文與分析

白虎加人參湯源于《傷寒雜病論》，如《傷寒論》的第26條：“服桂枝湯，大汗后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！痹摲讲坏糜谥委焸冏C，也是后世溫病學經(jīng)常應用的經(jīng)典方劑。根據(jù)《傷寒雜病論》和《溫病條辨》的相關論述，雖然傷寒和溫病使用白虎加人參湯均以清熱、益氣、生津為治療方法[1]，但是其發(fā)病過程卻有很大的區(qū)別。其區(qū)別主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 病因不同 在《傷寒論》中使用的白虎加人參湯，其初始病因以風寒之邪為主，如《傷寒論》第168條言：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之?！薄督饏T要略》則提及“中暑”，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》提到：“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！倍凇稖夭l辨》中其病理因素為溫邪或暑邪，如《溫病條辨·上焦篇·八》條文：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之；脈若散大者，急用之，倍人參?！庇山?jīng)典條文可見，其病因不外風寒之邪、溫邪、暑邪，其中溫邪和暑邪均為熱邪。雖然寒熱之邪性質截然相反，但最終的證候和治療方法卻基本一致。

1.2 病機轉變不同 對于溫病，人體感受熱邪，由表入里，導致白虎加人參湯證；對于傷寒，也可由表入里，也有直中之可能，引起的病證卻是熱證。如《傷寒論》169條所說：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”

1.3 誤治 誤治導致的不良影響其實也干擾了疾病的傳變方式。如《傷寒論》第26條和168條分別是感受風寒之邪后，誤汗、誤吐、誤下均導致了疾病性質發(fā)生了轉變。而《溫病條辨》的中焦篇第十三條“下后……脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎加人參湯主之”，則描述了下后引起的病位變化。

從上述三個不同之處來看，證型的確立不能以最初的病因做為衡量標準，同時要重視病機轉變和最終結果。其中對病機轉變的分析最為重要。正如國醫(yī)大師周仲瑛教授[2]所言：“審證求因的實質當為審證求機?！?/p>

2 一證多因的內涵

第一，多因是指多重病因，既可以是單個病因，也可以是多個病因。多個病因既可以是復合病因，也可以是兼夾病因。參考國醫(yī)大師周仲瑛教授對復合病機和兼夾病機的解釋。所謂復合病因，是不同病因的相互兼夾、轉化，具有因果關系，形成兩種及兩種以上的病因；兼夾病因是不同病因同時存在，但其間并無因果聯(lián)系[3]。第二，所謂的一證指具體的證型。在治療方面體現(xiàn)在針對該證的具體治法，治法進一步體現(xiàn)為對應的方藥，可以是多個類似方劑。第三，一證和多因之間的關鍵環(huán)節(jié)是病機轉變。按照常理，每種病因所引起的具體病證應當相同，但是對于病因作用于人體所引起的病理變化最終導致相同的病證，其最終環(huán)節(jié)必然有類似之處。正如張介賓提出的：“機者，要也，變也，病變所由出也?！?/p>

3 一證多因的研究意義

3.1 一證多因重在病機 一證多因是一種臨床現(xiàn)象，但導致這種現(xiàn)象的本質其實是病機的變化。各種不同的因素作用人體引起相同或類似的病證，主要原因是病機的轉變。因此對病機的探討應當是重中之重。現(xiàn)代醫(yī)學為了理解和研究中醫(yī)療效的作用機制，有學者運用黑箱理論來進行比喻體內的生理和病理變化。而從中醫(yī)理論的角度而言，無論是中醫(yī)的作用機制，還是疾病的發(fā)生、發(fā)展均離不開病機的動態(tài)演變和轉化。因此解釋一證多因這個現(xiàn)象，同樣離不開對病機的分析和探討。這是因為病機將病因和疾病證型有機的結合了起來，因此研究其機理必然要從病機著手。

3.2 病機轉變的深入分析可以提高中醫(yī)辨治水平 病機是引起證候的原因。病機是原因，證候是結果。病機的變化決定了證候的變化，因此抓住病機就抓住了辨治疾病的主動權，對臨證組方用藥具有指向性。據(jù)此，也有一些問題需要進一步分析和討論。例如寒從熱化或寒從濕化的問題。一般中醫(yī)學理論認為，寒從熱化是因為寒邪作用于熱性體質的患者，故會熱化，作用于濕性體質的人會濕化。這些觀點雖然可以解釋這些現(xiàn)象，但是從臨床實踐來看，這種轉化和體質未必具有明顯的一致性。因此，體質僅僅可能是從化的一個方面，很可能存在其他影響因素。是否存在其他從化條件？具體的病因、從化病位和從化時機是否會對這個過程產(chǎn)生影響？基于這些問題若得出進一步的實質成果，有可能進一步提高中醫(yī)學理論水平和辨治水平。

3.3 有助于揭開證的本質 病機轉變關鍵環(huán)節(jié)的研究將有助于提高現(xiàn)代醫(yī)學對中醫(yī)證候的深入理解，也是打開中醫(yī)學“神秘面紗”的一個關鍵環(huán)節(jié)。按照中醫(yī)學理論，一種性質的病因一般形成同樣性質的病證，但是與之性質不同的病因緣何也會引起相同的病證是最有研究價值的。各類不同因素作用人體到最終病證的出現(xiàn)必然引起了人體的病理變化，這種變化可能是多環(huán)節(jié)、多層次、多角度的，但是最終引起相同病證的前一階段應當是相同或類似的。因此一證多因的病機研究可以分為三個階段或環(huán)節(jié)：第一是病理因素最初作用人體后引起病機變化機理；第二是向相同證型轉化時病機變化的機理；第三是結局病證所對應的機理。第二個環(huán)節(jié)是一證多因研究的核心。這個環(huán)節(jié)是由異到同的轉變過程，其機制無論對現(xiàn)代醫(yī)學的研究還是中醫(yī)理論的研究均具有重要的價值和意義。當前，分子生物學、系統(tǒng)生物學以及蛋白質組學發(fā)展突飛猛進，利用相關技術來研究和揭示其詳細機理也成為可能[4～6]。一證多因可以為其提供有利的切入點。

4 臨證啟示

4.1 病因僅是識別病機的一個方面 “審證求因”到“審證求機”需要對病情的全面掌握和分析。如病情變化的誘因、情志刺激、病理階段、具體證候、關鍵主癥、治療反應等均是重要診斷資料。這些因素的干擾，或多或少會影響病理因素對人體的作用，當條件成熟，則會導致病證性質的轉變。因此審證求機不能僅僅局限于對病理因素的研判，還要綜合其他診斷資料，分析其相互作用關系，方能完整、準確的進行診斷。

4.2 病機是證候變化的原因 每種證候的病理基礎都是該病病機變化引起的。因此，不可將兩者的主次關系和先后關系混淆，否則必然會影響中醫(yī)的辨治水平。病機的變化是證候變化的原因，因此中醫(yī)治療的實質也是對病機的干預，并達到人體陰陽平衡的理想狀態(tài)。

4.3 重視一證多因的病機轉變 一證多因現(xiàn)象的本質是病機的轉變。因此每種疾病的病機也是始終動態(tài)變化的，只是其變化的程度有所不同。病位、病性等方面的變化往往對診療產(chǎn)生的影響很大，因此應時時注意這種轉變的出現(xiàn)。如果對疾病的病機認識足夠深入，有時疾病的變化過程是可以預見的。

4.4 重視一因多證的病機轉變 一證多因是臨床常見的現(xiàn)象，但是一種病因導致多種病證的情況也同樣多見，這種情況叫做一因多證。一證多因重點強調的是引起相同病證時的病理機理的關鍵環(huán)節(jié)。而一因多證則強調一種病理因素導致多種病證的機理所在。兩者的實質均是病機轉變，只是角度不一樣。

5 結語

一證多因是中醫(yī)診療過程中常見的臨床現(xiàn)象，具有其自身的理論內涵，進一步深入研究也有重要的理論價值和臨床意義。周仲瑛教授認為從病機為核心開展辨證論治方法研究具有重要意義，構建中醫(yī)病機辨證新體系是臨床的要求[7～8]。因此，一證多因或許可以成為其中的一個研究方向。從中醫(yī)理論的角度而言，病機變化是產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因。因此，病機分析是解釋一證多因的重要途徑，需要深入分析和探討。這或許也是提高中醫(yī)精細化辨證水平的一條有效途徑。