寧海縣兒童尿液篩查臨床分析

葛主輝，毛建華，李玉峰，陳斌斌，章惠彬，郭琴華，童靜淵，葛紅旵

小兒泌尿系統(tǒng)疾病起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，如不早期發(fā)現(xiàn)，其中少數(shù)可進(jìn)行性加重至不可逆轉(zhuǎn)的慢性腎臟病（CKD），給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。通過尿液篩查早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)疾病，及時(shí)干預(yù)CKD，以此減少終末期腎臟疾?。‥SRD）的人數(shù)和延遲 CKD發(fā)展至ESRD的年齡，是兒童慢性腎臟病防治的重要策略之一[1]。筆者對(duì)451例（5.0%）因初步尿液篩查異常的兒童進(jìn)行第2次篩查，并對(duì)仍異常的131例（1.5%）進(jìn)行查找病因和追蹤隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 6月至2017年9月在浙江省寧海縣第一醫(yī)院就診的8970例兒童，并對(duì)因初步尿液篩查異常的再次就診的451例兒童進(jìn)行臨床資料分析。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)尿常規(guī)檢查并作尿沉渣鏡檢，尿檢結(jié)果可疑：尿蛋白+－或+；紅細(xì)胞0～3個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野；白細(xì)胞0～5個(gè)/高倍視野[2]。

1.2 研究方法 在知情同意的前提下，詳細(xì)交代留尿要求，即查尿前1d不要口服維生素C藥物，當(dāng)天晚上睡前排空膀胱；清潔外陰，次晨留取新鮮中段尿10～20ml，在1h內(nèi)送醫(yī)院行第2次尿常規(guī)檢測(cè)。即尿液干化學(xué)分析儀（Mejer-700）、尿沉渣定量分析儀（iQ200）。如尿檢結(jié)果異常：尿蛋白≥2+，紅細(xì)胞≥3個(gè)/高倍視野，白細(xì)胞≥5～10個(gè)/高倍視野[2]。繼續(xù)給予完善血常規(guī)、血生化、免疫學(xué)檢查、乙型肝炎表面抗原、尿培養(yǎng)、尿微量蛋白、24 h尿鈣、左腎靜脈及泌尿系統(tǒng)B超、影像學(xué)檢查等檢查，必要時(shí)轉(zhuǎn)三級(jí)兒童?？漆t(yī)院行腎臟穿刺術(shù)。

2 結(jié)果

451例再經(jīng)第2次尿常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)異常者131例，其中男70例，女61例；年齡2個(gè)月至14歲，平均（5.99±0.73）歲。其中尿常規(guī)提示：細(xì)菌性尿41例（31.3%），血尿60例（45.8%），蛋白尿24例（18.3%），血尿合并蛋白尿 6例（4.6%）。另外320例第2次復(fù)查尿常規(guī)提示細(xì)菌性尿及血尿、蛋白尿消失，其中部分伴發(fā)熱、咳嗽或腹瀉等癥狀，當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后，復(fù)查尿常規(guī)正常。

41例尿常規(guī)提示有細(xì)菌性尿，診斷尿路感染（UTI）。其中0～3歲組24例（57.1%），4～7歲組8例（占21.4%），8～14歲組9例（占14.3%）。41例UTI中，0～3歲的嬰幼兒中，其中4例合并膀胱輸尿管反流（VUR），1例出現(xiàn)右腎萎縮。在131例2次尿液篩查異常的患兒中，不同年齡3組細(xì)菌性尿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=33.00，P＜ 0.05），以 0～3歲組患兒細(xì)菌性尿比例最高，先天性泌尿道畸形導(dǎo)致的尿路感染最多見。

血尿60例，其中0～3歲組8例（13.3%），4～6歲組32例（53.3%），7～14歲組20例（33.3%）。追蹤隨訪結(jié)果：其中無癥狀血尿40例，左腎靜脈受壓5例，高鈣尿癥4例，異位腎1例，馬蹄腎1例，尿道囊腫1例，腎遠(yuǎn)曲小管酸中毒1例，急性腎小球腎炎5例，肉眼血尿IgA腎病1例，神經(jīng)性母細(xì)胞瘤1例。3組年齡間血尿檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=15.70＜0.005），以4～7歲組患兒血尿比例最高。

蛋白尿24例，其中0～3歲組2例，4～7歲組5例，8～14歲組17例。診斷結(jié)果：無癥狀蛋白尿14例，紫癜性腎炎2例，腎病綜合癥8例。3組年齡患兒蛋白尿發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=14.30＜0.05），以8～14歲組患兒蛋白尿比例最高。

合并血尿及蛋白尿6例，其中4～7歲組3例，8～14歲組3例。6例中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎1例，紫癜性腎炎1例，狼瘡性腎炎1例，IgA腎病3例。3組年齡患兒合并血尿及蛋白尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.22＞ 0.05）。

3 討論

小兒泌尿系統(tǒng)疾病早期臨床癥狀不明顯，缺乏特異性，易漏診，當(dāng)出現(xiàn)貧血、高血壓、身材矮小、多飲多尿及血肌酐升高時(shí)，往往已進(jìn)入CKD期，甚至可遷延至成人發(fā)生尿毒癥。1990—2002年我國91所醫(yī)院進(jìn)行小兒慢性腎衰竭的調(diào)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)果確診的慢性腎衰竭患兒共計(jì)1658例，占泌尿系統(tǒng)住院患兒1.31%，每萬名住院兒童中5.21名被診斷慢性腎衰竭，診斷例數(shù)并有逐年上升趨勢(shì)[3]。繆千帆等回顧了2004年—2013年264例慢性腎臟病2～5期患兒的病因構(gòu)成，首要病因?yàn)橄忍煨阅I臟和尿路畸形（CAKUT）116例（43.9%），腎小球疾病6l例（23.1%），遺傳性腎病15例（5.7%），其他14例（5.3%），病因不明58 例（22.0%）[1]。曾有日本文獻(xiàn)報(bào)道，在歷經(jīng)30年的學(xué)校尿液篩查后，20歲以下人群中終末期腎臟疾?。‥SRD）新發(fā)透析治療例數(shù)減少了近40%%[4-5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)這些隱匿起病的腎臟疾病尤為重要。

尿常規(guī)檢查簡便，同時(shí)能間接反映腎臟受累的情況，是很好的篩選指標(biāo)[6]。本組篩查的41例細(xì)菌尿的患兒中，0～3歲嬰幼兒24例（57.1%），有4例合并VUR，其中1例出現(xiàn)右腎萎縮。與上海復(fù)旦兒科醫(yī)院1995年—2006年統(tǒng)計(jì)的UTI中VUR的患病率結(jié)果相近[7]。由于CAKUT起病年齡較早，建議積極開展適齡兒童的泌尿系統(tǒng)疾病早期篩查。近期在專家共識(shí)中推薦[7-8]：患兒≤2歲，首次發(fā)作UTI伴發(fā)熱癥狀者，完善泌尿系超聲及放射性核素腎靜態(tài)顯像（DMSA）檢查。如果泌尿系超聲或 DMSA檢查結(jié)果異常，或是不典型泌尿道感染表現(xiàn)，建議在急性感染控制后進(jìn)一步行排泄性膀胱尿道造影（MCU）檢查。如果泌尿系超聲與DMSA結(jié)果均未見異常，則可密切隨訪觀察，如有感染再次發(fā)作需考慮完善MCU檢查。＞2歲患兒，首次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI，可視病情而定。一般患兒完善泌尿系超聲即可；若超聲異常，或臨床表現(xiàn)不典型，或抗菌藥物治療48 h無明顯好轉(zhuǎn)，則建議按上述≤2歲者完善相關(guān)影像學(xué)檢查[8]。本組有1例患兒因泌尿道感染，B超提示雙側(cè)膀胱輸尿管反流伴右腎萎縮，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療。

本組尿液篩查60例的血尿患兒中，1例患兒因肉眼血尿，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行腎臟穿刺術(shù)，診斷IgA腎病，予激素治療；另1例12月患兒因神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)上海新華醫(yī)院，通過電話隨訪，告知已行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況決定是否化療；還有3例通過影像學(xué)分別診斷異位腎、馬蹄腎、尿道囊腫的患兒轉(zhuǎn)外科隨訪；剩余血尿患兒于本院門診定期隨訪。血尿，主要根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)區(qū)分腎性血尿與非腎性血尿，進(jìn)一步檢查包括血抗鏈球菌溶血素O（ASO），血清補(bǔ)體C3，血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，紅細(xì)胞沉降率，乙型肝炎表面抗原，自身抗體，泌尿系B超及左腎靜脈B超，24 h尿鈣及聽力篩查等，如考慮腎性血尿需行腎臟穿刺術(shù)。2013年日本制定了詳盡的血尿管理指南，其中提到：可以根據(jù)尿蛋白定性，晨尿蛋白/肌酐比值及其持續(xù)時(shí)間來判斷是否進(jìn)一步腎臟穿刺術(shù)；并認(rèn)為出現(xiàn)蛋白尿是發(fā)展成為ESRD的一個(gè)危險(xiǎn)因素，在長期無癥狀血尿的觀察中，發(fā)現(xiàn)近約 45%血尿消失，40%有持續(xù)性血尿，10.6%出現(xiàn)蛋白尿[9]。上海新華醫(yī)院回顧分析了485例無癥狀血尿兒童的腎臟病理類型，建議針對(duì)肉眼血尿或者血尿合并蛋白尿者，盡早行腎穿刺明確病理診斷；對(duì)無癥狀鏡下血尿患兒，6歲以上孤立性血尿患兒，由于病理輕微病變的比例明顯下降，建議盡早行腎臟穿檢術(shù)[10]。

本組蛋白尿24例，血尿合并蛋白尿6例。由于持續(xù)的蛋白尿會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)損傷，是持續(xù)進(jìn)展至ESRD的危險(xiǎn)因素[11]。目前本組7例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行腎活檢檢查，2例紫癜性腎炎，3例IgA腎病，1例狼瘡性腎炎，1例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎；其中1例臨床上考慮紫癜性腎炎，因拒絕腎活檢，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院口服激素、他克莫司膠囊抑制免疫等治療；剩余的8例腎病綜合征行激素初始治療和14例無癥狀蛋白尿定期本院門診隨訪。

因此，尿液篩查有助早期發(fā)現(xiàn)小兒泌尿系統(tǒng)疾病，進(jìn)行早期積極干預(yù)有助減緩或減少CKD及ESRD的發(fā)生。尤其對(duì)于UTI或合并VUR等先天性尿路畸形患兒，早期抗感染或泌尿外科積極干預(yù)效果較好，能防止反復(fù)UTI導(dǎo)致持續(xù)腎臟損害和瘢痕化。同時(shí)，對(duì)一些無癥狀血尿和蛋白尿的患兒應(yīng)進(jìn)行長期隨訪；明確腎穿刺術(shù)指征，基層醫(yī)院可轉(zhuǎn)三級(jí)兒童專科醫(yī)院，開展尿液篩查多單位合作網(wǎng)絡(luò)化的有效模式[12]。

[1] 繆千帆,沈茜,徐虹,等.慢性腎臟病2～5期患兒264例病因構(gòu)成分析[J].中華兒科雜志,2015,53(9)：665-669.

[2] 易著文.實(shí)用小兒腎臟病手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：84-87.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.91所醫(yī)院1990～2002年小兒慢性腎衰竭1268例調(diào)查報(bào)告[J].中華兒科雜志,2004,42(10)）：724-730.

[4]Murakami M,Yamamoto H,Ueda Y,eta1.Urinary screening of elementary and junior high-school children over a 13-year period in Tokyo[J].Pediatr Nephrol,1991,5(1)：50-53.

[5] Yamagata K,Iseki K,Nitta K,et al.Chronic kidney disease perspectives in Japan and the importance of urinalysis screening[J].Clin Exp Nephrol,2008,12(1)：l-8.

[6] 孫利,徐虹,周利軍,等.小兒慢性腎功能不全病因分析[J].臨床兒科雜志,2003,21（10）：619-621.

[7] 徐虹.兒童尿路感染的診斷與治療進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(17)：1301-1302.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組.泌尿道感染診治循證指南(2016)[J].中華兒科雜志,2017,55(12)：898-901.

[9] Horie S,Ito S,Okada H,et al.Japanese guidelines of the management of hematuria2013[J].Clin Exp Nephrol,2014,18(5)：679-689.

[10]李玉峰,衛(wèi)敏江,吳偉嵐,等.兒童無癥狀血尿腎穿刺指征探討[J].臨床兒科雜志,2017,35(7)：494-497.

[11]黃建萍.兒童蛋白尿發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2011,29(8)：797-800.

[12]張巧玲,陳麗值,黃惠梅,等.5602名幼托兒童尿液篩查及隨訪結(jié)果分析[J].中華實(shí)用兒科雜志,2016,31(14)：1109-1110.