同步放化療治療老年中晚期食管癌臨床觀察

蔣碧濤，陸意

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤，占全身各處腫瘤患者總?cè)藬?shù)的2%左右[1]，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌，我國(guó)更是食管癌高發(fā)地區(qū)之一[2]。食管癌早期并無(wú)明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)患者已是中晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。對(duì)于老年中晚期食管癌患者來(lái)說(shuō)，放療聯(lián)合化療則成為了主要治療手段，然而單純放療與同期放化療對(duì)老年食管癌患者的長(zhǎng)期生存率與安全性孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]。本研究擬探討紫杉醇+卡培他濱同步放療治療老年中晚期食管癌的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年10月寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院及寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院收治的食管癌患者74例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥65歲。（2）經(jīng)細(xì)胞或和組織病理學(xué)檢查確診為食管癌，臨床分期按1976年三省一市食管癌臨床管理分期標(biāo)準(zhǔn)，屬Ⅲ～Ⅳ期。（3）Karnofsky評(píng)分≥70分，預(yù)計(jì)生存3個(gè)月以上。（4）治療前患者食管無(wú)明顯穿孔及出血征象。（5）各項(xiàng)檢查顯示無(wú)放化療禁忌者。（6）本研究患者及家屬均知情同意并簽署同意書，患者依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病及精神病者；（2）排除食管良性腫瘤的可能性；（3）未按規(guī)定用藥治療，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

按照治療方式的不同將74例患者分為單純放療組及同步放化療組，各37例。單純放療組男27例，女10例；年齡65～ 82歲，平均（72.5±12.6）歲；病變位置胸上段16例，胸中段17例，胸下段4例；病理類型為腺癌5例，鱗癌32例；食管鋇餐檢查顯示病變長(zhǎng)度≥3 cm；合并高血壓病18例，冠心病11例，糖尿病10例。同步放化療組男26例，女11例；年齡65～85歲，平均（73.8±14.5）歲；病變位置胸上段14例，胸中段18例，胸下段5例；病理類型為腺癌4例，鱗癌33例；食管鋇餐檢查顯示病變長(zhǎng)度≥3 cm；合并高血壓19例，冠心病13例，糖尿病11例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 單純放療組行單純放療治療：采用6MV-X線IMRT技術(shù)實(shí)施放療，放療劑量56Gy，2Gy/次，每周5次，共28次。放療處方劑量要求：95%以上劑量曲線覆蓋計(jì)劃靶區(qū)PTV，劑量為56 Gy，要求處方劑量覆蓋100%大體腫瘤區(qū)GTV。具體靶區(qū)勾畫和危及器官劑量限值遵從中科院腫瘤醫(yī)院食管癌適形調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)照射范圍和照射劑量臨床實(shí)施方案。

同步放化療組在單純放療組基礎(chǔ)上予紫杉醇（135 mg/m2D1）與卡培他濱（1 000 mg bid D1～14）聯(lián)合化療，化療第1天兩藥聯(lián)用，第2～14天單用卡培他濱，同時(shí)予以止吐、保護(hù)肝功能等對(duì)癥支持治療。3周為一療程，放療期間共予2個(gè)療程同步化療，根據(jù)患者耐受性予以適當(dāng)減量。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組總生存時(shí)間（OS）、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）和 1、2、3年生存率。（2）觀察兩組療效，將患者療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無(wú)緩解（SD）、進(jìn)展（PD），治療1年后進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）觀察兩組急性不良反應(yīng)發(fā)生情況，根據(jù)國(guó)際不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CTCAE 4.0行相關(guān)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存時(shí)間；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OS、PFS及1、2、3年生存率 隨訪截止時(shí)間為2017年10月。同步放化療組1、2、3年生存率分別為81.08%（30/37）、62.16%（23/37）、43.24%（16/37），中位 OS為21.5個(gè)月，中位PFS為12.3個(gè)月；單純放療組1、2、3年生存率分別為64.86%（24/37）、40.54%（15/37）、21.62%（8/37），中位OS為18.8個(gè)月，中位PFS為9.6個(gè)月；兩組1、2、3年生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥10.94P＜ 0.05）。

2.2 療效比較 同步放化療組 CR 10例，PR18例，SD 5例，PD 4例，臨床緩解率為75.67%（28/37）；單純放療組CR 5例，PR11例，SD 11例，PD 10例，臨床緩解率為43.24%（16/37）；兩組臨床緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.07P＜ 0.05）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 單純放療組發(fā)生白細(xì)胞降低11例（29.72%），血紅蛋白降低4例（10.81%），血小板降低3例（8.10%），消化道癥狀5例（13.51%），急性放射性肺炎11例（29.72%）；同步放化療組發(fā)生白細(xì)胞降低14例（37.83%），血紅蛋白降低11例（29.72%），血小板降低5例（13.51%），消化道癥狀23例（62.16%），急性放射性肺炎12例（32.43%）。根據(jù)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CTCAE4.0，以上不良反應(yīng)都以1～2級(jí)，未見3級(jí)及以上不良反應(yīng)。兩組血紅蛋白降低及消化道癥狀不良反應(yīng)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.09、18.61＜0.05）。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤之一，病死率較高，占全部惡性腫瘤死亡的16%，尤其在河南、河北、山西三省交界處的太行山南側(cè)地區(qū)病死率最高，可達(dá)100/10萬(wàn)[4]。其中老年發(fā)病率高，男性高于女性，盡管近年來(lái)圍繞食管癌的病因做了大量的研究，但迄今為止仍未能得到肯定的結(jié)果，目前認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，可能與亞硝胺過(guò)量攝入、維生素和微量元素?cái)z入不足、吸煙、大量飲酒、營(yíng)養(yǎng)因素等有關(guān)[3]。

食管癌早期并無(wú)明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)患者已是中晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。對(duì)食管癌患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)其中70%的患者早已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。盡管食管癌的診斷治療技術(shù)不斷提高，但患者預(yù)后仍不能令人滿意，失敗的原因主要是局部的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。不能接受手術(shù)的中晚期食管癌患者一般會(huì)選擇放療與化療。老年食管癌患者多合并其他疾病，加上老年人的體質(zhì)條件、生理機(jī)能較差，代謝緩慢，易伴營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、心、肝、腎功能障礙及惡異質(zhì)，給治療帶來(lái)一定的難度[6]。

放療過(guò)程中采用同步化療，尤其在中晚期食管癌患者中具有協(xié)同作用，可以控制亞臨床病灶，縮短療程，提高局部控制率，使患者獲益更多[3]。目前有關(guān)食管癌同步放化療研究不多，且之前研究多集中于5氟尿嘧啶（5-Fu）及紫衫類藥物，卡培他濱在胃癌、大腸癌、乳腺癌的治療中雖然積累了大量經(jīng)驗(yàn)，但在食管癌同步放化療方面應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少?？ㄅ嗨麨I作為5-Fu前體物質(zhì)，具有吸收迅速、體內(nèi)分布合理、口服方便等特點(diǎn)[7]。研究證實(shí)，口服卡培他濱后吸收良好，在腫瘤組織中5-Fu分布濃度顯著高于血液濃度和肌肉中的藥物濃度。本研究結(jié)果顯示，同步放化療組1、2、3年生存率均明顯高于單純放療組（均P＜ 0.05），臨床緩解率明顯高于單純放療組（＜0.05），且不良反應(yīng)均可對(duì)癥處理后緩解，更適合于老年食管癌患者。

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