針刺治療中風(fēng)后吞咽困難選穴規(guī)律探討

郭蕾，施舒，賴佳薇，林咸明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

吞咽困難是中風(fēng)患者的常見后遺癥之一，發(fā)病率高達(dá)51%～73%[1]，主要表現(xiàn)為進(jìn)食不能、飲水嗆咳，可誘發(fā)吸入性肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上單純的西醫(yī)治療效果不佳，針刺作為一種特色療法，治療中風(fēng)后吞咽困難療效肯定。選穴是針灸處方的主要內(nèi)容，合理選穴又是取得針刺療效的關(guān)鍵，凸顯了規(guī)范化選穴的重要性。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從解剖生理學(xué)、經(jīng)絡(luò)辨證和生物全息理論3個(gè)方面對(duì)中風(fēng)后吞咽困難的針刺選穴規(guī)律進(jìn)行探討，以期為臨床提供最佳的選穴思路。

1 以解剖生理學(xué)指導(dǎo)選穴

中風(fēng)后吞咽困難，其癥狀在舌咽部，病位在腦，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要是延髓和其相關(guān)的顱神經(jīng)受損引起的真性延髓麻痹，或大腦皮質(zhì)延髓束受損導(dǎo)致假性延髓麻痹引起[2]?？刂仆萄使δ艿娘B腦神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)在舌咽部和頸項(xiàng)部。從解剖生理學(xué)角度觀察舌咽部和頸項(xiàng)部的肌肉、血管和神經(jīng)分布情況，可為針刺局部取穴與臨床實(shí)踐提供一定的理論依據(jù)。目前臨床上常用的局部選穴有廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液等穴位[3]。

1.1 廉泉穴 從解剖方面來看，廉泉穴的深部為舌根，周圍有豐富的咽神經(jīng)叢和舌咽部肌群，咽神經(jīng)叢主要有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，舌咽部肌群以下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌肌、咽縮肌及環(huán)甲肌為主，上述神經(jīng)肌肉組織是發(fā)揮正常吞咽功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[4～5]。研究表明，針刺該穴位可直接刺激神經(jīng)末梢感受器，反射性的增強(qiáng)延髓吞咽中樞的調(diào)節(jié)能力，從而傳出沖動(dòng)至效應(yīng)器(肌肉)，實(shí)現(xiàn)吞咽神經(jīng)通路重建和神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)[6～7]?！夺樉拇蟪伞份d：“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出”。廉泉穴為陰維脈與任脈的交會(huì)穴，任脈循于喉嚨，陰維脈調(diào)節(jié)六陰經(jīng)經(jīng)氣，刺之可激發(fā)陰經(jīng)之氣血，通利咽喉，疏舌緩滯。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)針刺廉泉對(duì)吞咽困難患者的神經(jīng)功能缺損有顯著改善，主要表現(xiàn)在對(duì)頦舌肌的屈伸、環(huán)甲肌的發(fā)音功能和咽縮肌的吞咽功能有著良性調(diào)節(jié)作用[8]。丁德良[9]選用廉泉穴針刺治療中風(fēng)后吞咽困難，發(fā)現(xiàn)深刺廉泉穴較淺刺效果更好。

1.2 風(fēng)池穴 從局部解剖學(xué)分析，風(fēng)池穴深層有椎動(dòng)脈和延髓，位于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)。研究表明，刺激該穴可擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)椎基底動(dòng)脈供血，增加病灶局部腦血流量，改善腦缺血缺氧狀態(tài)；也可以恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)延髓束的調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)吞咽反射，恢復(fù)吞咽功能[10～11]。《類經(jīng)圖翼》中有記載：“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，湯水不能入口”。風(fēng)池穴位于膽經(jīng)上，為治風(fēng)之要穴，與循喉嚨的足厥陰肝經(jīng)互為表里，故可平肝熄風(fēng)，調(diào)和氣血，治療內(nèi)風(fēng)外風(fēng)所致的吞咽困難。陳濤等[12]采用Vocastim吞咽語(yǔ)言治療儀聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療65例急性腦卒中假性延髓麻痹吞咽困難患者，總有效率為92.3%。

1.3 翳風(fēng)穴 從現(xiàn)代解剖學(xué)的角度看，翳風(fēng)穴下分布有廣泛的神經(jīng)血管，深部正對(duì)莖乳孔及頸動(dòng)脈鞘，頸靜脈孔位于莖乳孔的內(nèi)側(cè)、頸動(dòng)脈管外口后方，是舌咽、迷走、副神經(jīng)共同出顱點(diǎn)[13～14]。故刺之可擴(kuò)張頸動(dòng)脈，增加大腦血供，并可激動(dòng)舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維，恢復(fù)吞咽反射中樞的調(diào)節(jié)作用，重建吞咽功能。研究表明，深刺翳風(fēng)穴治療中風(fēng)后吞咽困難療效顯著。艾文杰等[15]對(duì)30例中風(fēng)后吞咽障礙患者深刺翳風(fēng)穴進(jìn)行治療，總有效率93.3%。

1.4 金津穴、玉液穴 金津、玉液2穴位于舌系帶兩側(cè)靜脈上，在頦舌肌及莖突舌肌處，深部分布有舌靜脈、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)感覺纖維。研究顯示，針刺此穴可以刺激舌咽神經(jīng)末梢感受器感覺輸入，反射性的調(diào)節(jié)吞咽中樞對(duì)吞咽反射的控制作用，同時(shí)可改善舌咽部血流供應(yīng)，增強(qiáng)舌體的靈活度和協(xié)調(diào)性[16～17]。治療中風(fēng)后吞咽困難，張菡等[18]在體針的基礎(chǔ)上點(diǎn)刺金津、玉液穴，總有效率為93.75%。

2 以經(jīng)絡(luò)辨證理論指導(dǎo)選穴

從經(jīng)脈循行來看，諸多經(jīng)絡(luò)與舌咽部的聯(lián)系密切，五臟六腑之經(jīng)氣皆可上達(dá)舌咽。脾經(jīng)挾咽，連舌本，散舌下；胃經(jīng)循喉嚨；肝經(jīng)循喉嚨之后；腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本；任脈上關(guān)元，至咽；手陽(yáng)明之正，上循喉嚨，出缺盆；心包經(jīng)經(jīng)別，入胸中，止循喉嚨……腧穴以經(jīng)絡(luò)為綱，經(jīng)絡(luò)以腧穴為目，在經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上，諸經(jīng)中選穴頻率較高的有心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴、脾經(jīng)的三陰交穴、大腸經(jīng)的合谷穴和胃經(jīng)的豐隆穴。

2.1 內(nèi)關(guān)穴 內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，同時(shí)也是八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，會(huì)于任脈，且任督兩脈相通。任脈止循喉嚨，督脈入絡(luò)腦，故刺激內(nèi)關(guān)穴可調(diào)神導(dǎo)氣，醒竅利咽。陳緒才等[19]采用內(nèi)關(guān)穴封閉法治療腦卒中致吞咽功能障礙，與針刺合谷穴及廉泉穴進(jìn)行對(duì)比，總有效率分別為95.12%和58.75%。

2.2 三陰交穴 三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處，且3條經(jīng)脈皆循行舌咽喉部?；诟文I同源，脾主肌肉的理論，刺激該穴可通調(diào)全身氣血，使得氣至病所，恢復(fù)對(duì)舌咽喉部的肌肉濡養(yǎng)，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)?！夺樉拇蟪伞吩唬骸叭幗恢问澈笸滤乔?，頰車蹉開，張口不合”。李巖等[20]對(duì)325例假性延髓麻痹患者進(jìn)行針刺治療，選取風(fēng)池、翳風(fēng)、三陰交等穴，總有效率為98.15%。

2.3 合谷穴 合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)穴，手陽(yáng)明經(jīng)穴的相同特點(diǎn)是均可以治療咽喉病，故針刺該穴可調(diào)和氣血，利咽開竅。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，孤束核是吞咽神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)重要的初級(jí)中樞，合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯(lián)系，針刺合谷穴調(diào)節(jié)吞咽功能可能與孤束核內(nèi)5-羥色胺1A(5-HT1A)的激活密切相關(guān)，印證了“面口合谷收”這一機(jī)理[21～22]。萬(wàn)春曉[23]在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用針刺活血化瘀穴位治療30例腦卒中吞咽障礙，選取風(fēng)池、百會(huì)、合谷等穴，總有效率73.3%。

2.4 豐隆穴 《針灸甲乙經(jīng)》記載“喉痹不能言，豐隆主之”；《針經(jīng)摘英集》亦有“治喉痹，刺足陽(yáng)明豐隆”的描述，由此可見豐隆穴在古代就深受醫(yī)家推崇。實(shí)驗(yàn)表明，豐隆穴對(duì)于血脂、血液流變學(xué)、動(dòng)脈斑塊、腦血流有著顯著的調(diào)節(jié)作用[24～26]。對(duì)于假性球麻痹引起的吞咽功能障礙，吳清明等[27]采用祛風(fēng)化痰針刺法治療，取穴風(fēng)池、完骨、廉泉、豐隆，有效率為95.83%。

3 以生物全息理論指導(dǎo)取穴

3.1 舌針 舌針療法是結(jié)合解剖生理學(xué)和生物全息論的一種特色療法。研究表明舌針可能通過皮層—丘腦—皮層的調(diào)節(jié)，增加腦組織的血流量供應(yīng)，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，重建大腦神經(jīng)通路，激活大腦對(duì)吞咽活動(dòng)的調(diào)節(jié)[28]。張吉玲[29]研究舌針配合醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙，舌針取心、肝、腎等穴，醒腦開竅針刺法選取內(nèi)關(guān)、三陰交、廉泉、翳風(fēng)等穴，總有效率87.5%。

3.2 頭針 又稱頭皮針，是基于傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論在大腦皮層發(fā)揮全息作用的一種特殊療法。選穴主要以病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言一、二、三區(qū)為主。楊春光等[30]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，電針頭針與吞咽訓(xùn)練結(jié)合可有效改善卒中后吞咽障礙的癥狀，且較單純的吞咽訓(xùn)練更有優(yōu)勢(shì)。黃昕等[31]采用頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)配合頸項(xiàng)部針刺治療腦梗死后假性球麻痹吞咽困難，并進(jìn)行療效觀察，有效率為91%。

3.3 腹針 腹針是依循腹部全息圖分布規(guī)律的一種特色針刺療法。腹部穴位主要選取引氣歸元四穴(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、商曲、建里和滑肉門。引氣歸元四穴均屬任脈，任脈為陰脈之海，調(diào)節(jié)全身五臟氣血，其中中脘、下脘健運(yùn)脾胃，氣海、關(guān)元培腎固本，四穴合用可調(diào)補(bǔ)先后天，商曲對(duì)應(yīng)腹部全息圖中的頸項(xiàng)部，可疏通頸項(xiàng)部的氣血運(yùn)行，建里與咽喉部對(duì)應(yīng)，滑肉門是臟腑氣血向上運(yùn)行的妙穴，可調(diào)節(jié)全身氣血，開竅利咽。梁慧等[32]采用腹針結(jié)合傳統(tǒng)針刺治療假性球麻痹，治療4周后顯著縮短了缺血性卒中患者腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)中Ⅲ、V波潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V峰間潛伏期，較傳統(tǒng)針刺治療效果更佳。

3.4 眼針 眼針是一種“觀眼識(shí)證”的微針療法，眼針體系可看成是人體的一個(gè)縮影。吞咽困難的病位在咽喉和腦部，位于上焦區(qū)，心脾腎三經(jīng)與咽喉部聯(lián)系密切，對(duì)應(yīng)眼針體系的上焦區(qū)、脾區(qū)、心區(qū)和腎區(qū)，故刺之可取其補(bǔ)益心脾，調(diào)補(bǔ)先天之本，利咽通竅之功。蔡玉翠[33]運(yùn)用眼針治療中風(fēng)風(fēng)痰入絡(luò)證患者吞咽困難60例，無(wú)效5例，有效20例，治愈25例，總有效率為91.67%。

3.5 耳針 耳針是以植物神經(jīng)的皮膚—內(nèi)臟反射機(jī)理為基礎(chǔ)的一種集診斷與治療為一體的全息經(jīng)絡(luò)療法。臨床上多選用舌咽部對(duì)應(yīng)部位以及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。金海鵬等[34]選用耳穴治療卒中后慢性期吞咽障礙，取穴：皮質(zhì)下、腦干、口、面頰、舌、咽喉，治療3個(gè)療程后患者癥狀較前改善，吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯降低。

4 小結(jié)

綜上所述，針刺治療中風(fēng)后吞咽困難的穴位選擇和治療方法具有多樣性和靈活性，但皆以局部取穴、臨近選穴和循經(jīng)取穴為主。本文以臨床研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，從解剖、全息、經(jīng)絡(luò)理論探討穴位針刺對(duì)中風(fēng)后吞咽困難的作用規(guī)律，篩選出有效的針灸處方和治療方法，臨床療效確切，但仍存在以下幾個(gè)問題：(1)臨床研究樣本量少，缺乏多中心、大樣本量的系統(tǒng)性研究；(2)有關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量較低，研究基礎(chǔ)較薄弱，缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持；(3)各針灸處方和治療方法的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因而不具有可比性；(4)不同的針刺時(shí)間、針刺深度、針刺強(qiáng)度、針刺療程和針刺部位等影響因素都有可能造成療效的差異；因而如何設(shè)計(jì)高質(zhì)量、多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，規(guī)范療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一和規(guī)范多因素，在探索最佳選穴方案的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，將會(huì)是我們今后臨床研究發(fā)展的主要方向。