鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術在急性淚囊炎中的應用

任敏榮

(江西省宜春市人民醫(yī)院，宜春 336000)

急性淚囊炎是眼科常見的急癥，通常是在慢性淚囊炎的基礎上，由于各種因素例如身體抵抗力減弱、感染較強的毒力的細菌等，導致淚囊和周圍組織的急性化膿性炎癥。淚囊位于危險三角區(qū)，淚囊的急性炎癥常致周圍組織受累且膿腔壓力高[1]，如果處理不當，炎癥容易擴散致眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染等，嚴重時可危及生命。傳統(tǒng)治療方案為：先在局部及全身使用足量抗生素控制炎癥。如炎癥不能控制，膿腫形成，則切開排膿，置入引流條，傷口愈合炎癥完全消退后按慢性淚囊炎處理[2]。這樣病人不能快速解除危險三角處的急性炎癥，痛苦持續(xù)時間較長，風險較大。本研究旨在觀察急性淚囊炎行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術的手術效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2018年10月在宜春市人民醫(yī)院及中山眼科中心進修期間接收的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合手術的急性淚囊炎患者的臨床資料，共36例（36眼），年齡30-75歲，平均42.2歲。男9例、女27例，患者均有溢淚病史，發(fā)病1-10d，平均5d。全身無外科手術禁忌，無眼眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染等表現(xiàn)。

1.2 方法 ⑴術前準備：根據(jù)主訴、病史及合并癥情況患者入院后完善血細胞分析、空腹血糖、凝血功能、術前4項、尿液分析、X胸片及心電圖等相關檢查，血壓、血糖控制至正常，入院即給予頭孢菌素類抗生素抗感染，鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔，明確中鼻道、鼻中隔等鼻腔情況。⑵手術方法：麻醉：術眼結膜囊以鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，常規(guī)用1%丁卡因液+腎上腺素：（1：1000）1ml浸濕的棉片行鼻腔、下鼻道、中鼻道、嗅裂收縮，1%利多卡因2ml加1%腎上腺素3滴作中鼻甲腋部前緣鼻黏膜局部浸潤麻醉。20g/L利多卡因注射液做內(nèi)眥韌帶及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。不能耐受手術的選用全麻。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術：取月牙狀黏膜刀在鼻內(nèi)鏡下指引下從鼻孔進入中鼻甲腋部前緣沿淚囊窩部位作以鉤突前沿為基底，下界為下鼻甲附著處，上達鼻丘高約15cm，前界為上頜骨線的鼻黏膜并去除部分。充分暴露淚囊內(nèi)側壁骨壁，咬骨鉗咬除淚囊窩淚骨、上頜骨額突及淚囊鼻淚管接合部骨質，形成約10m×12mm骨窗，充分暴露完整淚囊內(nèi)側壁黏膜。淚道成形及鼻淚道再通術：從上淚小點置入8號淚道探針將淚囊內(nèi)側壁中下部頂起，取鐮狀黏膜刀在鼻內(nèi)鏡下指引下作"］"形切開淚囊，吸除淚囊內(nèi)大量的膿性分泌物并以慶大霉素稀釋液沖洗淚道通暢并吸除干凈，將形成的淚囊后瓣向后覆蓋骨窗后壁與保留鼻黏膜瓣對合，用7-0可吸收縫線縫合兩瓣，形成一個新的鼻腔淚囊通道，淚道沖洗可見沖洗液從鼻淚囊新通道順暢流出。將明膠海綿剪成細錐形，尖端填入淚囊吻合口，擴張并固定吻合瓣。用塊狀明膠海綿放置在吻合瓣和鼻中隔間保護吻合瓣，術畢鼻腔填塞涂布曲安奈德及慶大霉素注射液之合適大小膨脹止血海綿。術后處理：術后0.3%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4-6次/d。雷諾考特噴鼻劑及鹽酸賽洛唑啉滴鼻劑點鼻腔，均為2次/d。術后第2d抽出鼻腔的膨脹止血海綿。術后1周鼻內(nèi)窺鏡清洗鼻腔未吸收的明膠海綿、鼻腔分泌物、血痂等，術后每周用妥布霉素地塞米松眼水沖洗淚道1次，持續(xù)4周，4周后再次在鼻內(nèi)窺鏡下清洗鼻腔，并檢查吻合口情況：有無閉合及有無肉芽組織生長，如吻合口閉合或肉芽組織過度增生，則予以修剪肉芽組織并重新開放吻合口。之后1個月復診1次，并淚道沖洗。之后不適隨診。

1.3 療效判斷標準 ⑴治愈：鼻內(nèi)窺鏡下造瘺口上皮化良好、淚道沖洗通暢、無溢淚、分泌物溢出。好轉：鼻內(nèi)窺鏡下可見造瘺口上皮化但較小，淚道沖洗通暢，有少許沖洗液返流，伴少許溢淚。無效：鼻內(nèi)窺鏡下造瘺口未見上皮化，淚道沖洗不通暢，出現(xiàn)溢淚、溢膿等。治愈和好轉均視為有效。

2 結果

所有病例術后第1d，淚囊區(qū)包塊均在淚囊切開后便消除，紅腫痛均明顯減輕。淚囊區(qū)紅腫痛術后1-4d、平均3.5d完全消退，15例皮膚潰破者術后3-10d，平均6天完全修復。4例患者術后24h內(nèi)有少量淡紅色血性液體從術側鼻腔內(nèi)流出，冰敷后好轉。隨訪6-12個月，未見急性炎癥復發(fā)，治愈率達80.55%（29/36），4例有少許溢淚，淚道沖洗有少許沖洗液自上淚小點溢出，有效率達91.6%（33/36），3例仍出現(xiàn)溢淚、淚道沖洗不通。鼻內(nèi)窺鏡下吻合口瘢痕阻塞，無效率為8.3%（3/36）。

3 討論

急性淚囊炎常為慢性淚囊炎急性發(fā)作導致，致病菌是毒力強的金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌，或者少見的白色念珠菌感染引起[3]。既往經(jīng)典的治療方案為：早期局部熱敷，滴用抗生素眼水，全身使用生素，膿腫出現(xiàn)波動感則切開排膿放入引流管，一旦急性炎癥緩解，大部分病人行鼻腔淚囊吻合術[4]。可以看到既往的治療方案治療時間較長，病人在急性炎癥期常需要忍受炎癥的疼痛，需花費較長時間，有時需要反復住院，并且碰到有些患者炎癥不易控制的常導致炎癥擴散，導致眶蜂窩織炎，顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。隨著近年微創(chuàng)的理念及鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應用。李榮需等[5]經(jīng)鼻內(nèi)鏡對15例早期急性淚囊炎患者行鼻腔淚囊吻合術總有效率達93%，且無一例因手術而導致感染擴散的病例。Madge等[6]進行的多中心研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔淚囊吻合術治療急性淚囊炎成功率達94.4%。借鑒上述研究并且總結經(jīng)典急性淚囊炎的治療原理主要為切開引流?；谝陨侠碚撐覀儾捎帽莾?nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術治療急性淚囊炎，同樣是將淚囊切開達到引流，不同的是從無急性炎癥區(qū)域的鼻腔入口，并且新建吻合口，達到淚道再通的目的。兩種治療方案，我們總結如下：共同點都是將淚囊膿腫切開引流。傳統(tǒng)治療方案：⑴治療耗時比較長，有時長達1個月余，甚至在等待手術過程中有時反復多次發(fā)作需多次住院，給患者造成了巨大的經(jīng)濟和心理壓力。⑵反復的急性炎癥容易導致顏面的瘢痕，影響生活質量。⑶反復的炎癥容易導致炎癥的擴散，導致眶蜂窩織炎甚至顱內(nèi)感染。我們采用的方法：⑴及時手術，盡快控制炎癥，縮短了用藥及住院時間。⑵從鼻腔入口，避免了顏面的瘢痕。經(jīng)典的手術方式是從鼻外皮膚面進入，因會留下疤痕，不易被患者，尤其是不易被青年患者所接受，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造瘺術很好地解決了這一問題[7]。⑶及時控制炎癥，大大減低了炎癥擴散的風險。⑷從鼻腔入口，未對眼部輪匝肌、內(nèi)眥韌帶及周圍組織造成破壞，而鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術對淚道系統(tǒng)創(chuàng)傷較小，只需經(jīng)鼻粘膜、淚囊窩骨壁、淚囊內(nèi)側壁3層結構[8]。最大限度的保護了淚道、淚囊等原有的淚液泵生理功能，很大程度的減低了生理性溢淚的發(fā)生率。⑸可以檢查鼻腔情況，及時發(fā)現(xiàn)鼻腔疾患情況。

在我們的觀察中有3例不成功，在鼻內(nèi)鏡下吻合口可見瘢痕過度生長，考慮為創(chuàng)面的過度增殖所致，我們總結在年輕患者及術后復查吻合口過度肉芽組織生長的患者中可在吻合口填塞的海綿中使用5-FU以減輕瘢痕形成。