易蓉教授論治婦科雜病的經(jīng)驗*

秦宗梅，劉 凱，凌 佳 ，楊曼曼

1宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)

易蓉教授從事臨床工作30余年，一直奮戰(zhàn)在臨床、教學(xué)、科學(xué)研究等一線崗位，臨證時擅用經(jīng)方治療不孕癥、月經(jīng)病、更年期綜合征、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等。筆者現(xiàn)就易蓉教授應(yīng)用半夏瀉心湯治療閉經(jīng)、經(jīng)期延長、經(jīng)行口糜驗案，輯錄于此，以饗同道。

1 婦科疾病的經(jīng)方特色

1.1 婦科疾病，常用溫經(jīng)散寒養(yǎng)血之品 易教授認(rèn)為，現(xiàn)代女性追求時尚，衣著單薄，寒邪客體，以致血絡(luò)不暢，并發(fā)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等多種疾病，教授辨治此類病證多選用溫經(jīng)湯加減，此方為四物湯和吳茱萸湯的合方，吳茱萸湯溫經(jīng)散寒，四物湯養(yǎng)血活血，兩方合用可以溫經(jīng)散寒養(yǎng)血。既可溫經(jīng)散寒調(diào)厥陰肝，又可活血補血補少陰腎。臨床常用于治療功能性子宮出血、慢性盆腔炎、不孕癥等諸患。

1.2 重視脈診，辨證用藥 《脈經(jīng)》中系統(tǒng)描述了妊娠脈象、臨產(chǎn)脈象、產(chǎn)后的常脈和變脈以及婦人癥瘕積聚的生死脈象等，王氏提出“懷娠離經(jīng)，其脈浮，設(shè)腹痛引腰脊，為今欲生也”［1］。正所謂“脈乃血脈，氣血之先，血之隧道，氣息應(yīng)焉”，婦人脈多虛大無力?，F(xiàn)于月經(jīng)先期、月經(jīng)量少等病，常用大劑量的黃芪、黨參，取益氣養(yǎng)血之功；崩漏者脈見沉細(xì)澀數(shù)，多為氣滯血瘀型，喜用益母草、熟大黃藥對，得活血化瘀之妙；另易教授常以脈弦按之減作為使用烏梅丸的主要指征，脈弦者，以弦則為減，乃陽弱不能煦，經(jīng)脈失柔而脈弦。此外，他認(rèn)為病患左寸關(guān)弦浮預(yù)示肝風(fēng)；尺小，為精氣差；雙手尺部浮候好，中部差，沉候亦差，應(yīng)該補陰益精，切不可用過于溫燥之品。

1.3 遵經(jīng)方，妙用半夏 易教授熟識《傷寒雜病論》，尤重半夏降逆散結(jié)之功。教授認(rèn)為仲師治病重視調(diào)暢氣機，半夏配厚樸辛以散結(jié)，苦以降逆(如半夏厚樸湯)。人體的病理產(chǎn)物，如痰濕、水飲的消除，也與半夏滌痰化飲相契合(如小青龍湯、瓜蔞薤白半夏湯等都加入半夏)，臨床上某些女性素體偏弱，易感受寒邪，寒邪凝滯，日積月累，化生瘀血，瘀久化熱，熱邪又可耗傷陰血，陰血不足，易生虛火，故臨床婦科疾病多表現(xiàn)為寒熱錯雜之證，易教授喜用半夏平調(diào)寒熱，靈活化裁，屢試不爽。

2 典型醫(yī)案

案1 閉經(jīng)

高某，女，27歲，2015年9月23日初診。主訴：閉經(jīng)1年余?，F(xiàn)病史：12歲月經(jīng)初潮，開始經(jīng)期正常，自2年前因家人過世后，情緒開始焦躁，月經(jīng)周期延后，平素1～2月一行，每次4天，量較少，無痛經(jīng)。1年前因淋雨后出現(xiàn)月經(jīng)停閉，口干口苦，納寐可，二便調(diào)。查體：形體偏胖，面色黃暗，多疑多慮，情緒焦躁。舌淡紅苔膩，脈弦細(xì)。2月前檢測血黃體生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)未見異常。予經(jīng)陰道B超示子宮直腸窩積液23 mm，子宮內(nèi)膜厚約14 mm。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)；辨證：濕熱阻滯。治法：清熱利濕，活血通經(jīng)。方選半夏瀉心湯加味：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連 10 g，太子參 15 g，干姜 6 g，大棗 3枚，茯苓 15 g，竹茹 10 g，梔子 10 g，香附 10 g，甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎分服。服上藥4劑后月經(jīng)即來潮，電話隨訪訴月經(jīng)量較少，囑其繼續(xù)服用上藥。服藥后復(fù)診訴服藥后月經(jīng)量較前明顯增多，口干緩解，舌淡苔稍膩，脈弦細(xì)，繼以上方去茯苓、竹茹、梔子、香附加菟絲子、熟地黃、山藥、制何首烏，連服3個月經(jīng)周期，患者月經(jīng)基本規(guī)律。

按：易蓉教授治療此病往往喜用滋養(yǎng)陰血藥，并配合理氣疏肝之品，陰陽氣血調(diào)暢，腎藏精，精化血，涵養(yǎng)腎水，則郁火自除。臨床上月經(jīng)后期及閉經(jīng)多從虛論治。但本案中結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及舌脈，主要考慮情緒刺激后，肝失條達(dá)，氣機逆亂，故見月經(jīng)后期。后冒雨涉水，濕邪入侵而化熱，濕熱內(nèi)侵或過食辛辣刺激之品，脾胃運化失司，濕熱內(nèi)生，影響血分，沖任阻滯，日久而見閉經(jīng)。濕熱瘀阻沖任，臟腑氣血無以為濟，故單純補益無法奏效。易教授對本案患者的治療原則為清濕熱，以調(diào)暢通道，固腎本，以生經(jīng)血，且先以清濕熱為主，濕熱不去，沖任不通，經(jīng)血無以下，補益無以到達(dá)病所，故先清濕熱而后補益腎之精氣。一診中以半夏瀉心湯清利下焦?jié)駸幔粢攒蜍?、陳皮、梔子以健脾利濕，人參改太子參并用竹茹生津以緩解口干癥狀。隨訪中囑患者月經(jīng)期繼續(xù)服藥有使經(jīng)行順暢之意，亦有使?jié)駸犭S月經(jīng)而去之意。二診時濕熱已清，沖任調(diào)暢，始以菟絲子［2］、熟地黃［3］、山藥［4］、制首烏［5］之類補益腎之精氣，助內(nèi)膜生長，為下次重陰轉(zhuǎn)陽打好基礎(chǔ)。女性氣血變化以三月為期，故原方繼服三月，以鞏固療效。

案2 經(jīng)期延長

劉某，女，32歲，2015年7月12因“月經(jīng)周期推后1年”就診。15歲初潮，初潮后月經(jīng)一直不規(guī)律，月經(jīng)40天至3個月一行，每次2～3天，量少，色黑，夾小血塊，無痛經(jīng)，偶伴腰酸。其后又因停經(jīng)3月就診于武漢市某婦科門診部，予以補佳樂+地屈孕酮調(diào)周期3個月，期間月經(jīng)按時來潮，量中，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)，但停藥后月經(jīng)仍不來潮。未次月經(jīng)2014年7月26～30日(服用補佳樂+地屈孕酮片)，量極少，色暗，無血塊，下腹隱痛。平素喜食肉類及油炸品，無明顯口干口苦，納寐可，二便調(diào)。B超：內(nèi)膜7 mm，子宮大小30 mm×25 mm×31 mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；辨證：沖任濕熱證。治法：清熱祛濕，調(diào)暢沖任。方選半夏瀉心湯加減：法半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，干姜 6 g，人參10 g，大棗 3 枚，陳皮 15 g，茵陳 10 g，荊芥炭 10 g，三七粉6 g。5劑，1劑/d，水煎服。二甲雙胍緩釋片，0.5 g/次，3次/d，并囑其素食為主，禁食油炸等油膩食物。二診患者月經(jīng)已來潮，無下腹部疼痛，舌淡紅苔黃薄膩，脈緩滑，繼服上方去荊芥炭、三七粉，加梔子10 g、茯苓15 g、澤蘭10 g、澤瀉10 g。1劑/d，水煎連服3個月經(jīng)周期。隨診3個月，月經(jīng)基本規(guī)律。

按：多囊卵巢綜合征是一種臨床常見的生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征［6］，以月經(jīng)不調(diào)，高雄激素血癥，胰島素抵抗及雙側(cè)卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，中醫(yī)并無相應(yīng)病名，多參照“閉經(jīng)”“月經(jīng)量少”“崩漏”等。案中患者由于平素飲食失節(jié)，濕熱內(nèi)生，熱迫沖任，濕阻沖任，故見月經(jīng)量少。據(jù)病因病機一診予以半夏瀉心湯加陳皮、茵陳祛濕熱。二診時加梔子、茯苓、澤蘭、澤瀉以清下焦之濕熱。治療過程中加用二甲雙胍可改善胰島素抵抗，增強藥效［7-8］。案3 經(jīng)行口糜

張某，女，33歲，2016年2月首診。主訴：經(jīng)行口舌潰瘍反復(fù)發(fā)作2年，每于經(jīng)前5天開始至行經(jīng)期加劇，經(jīng)凈后即愈。經(jīng)用華素片、消炎藥、維生素B2等多種治療無效。曾用中藥苦寒清熱之劑，癥狀可稍緩解，平素自覺心煩，易怒，納差，口干口臭無口苦，夜寐多夢，以噩夢為主，大便秘結(jié)，小便正常?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，26～28天一行，每次4～6天，經(jīng)期量、色、質(zhì)均正常。查體：面色兩顴微紅，語速急切，情緒焦慮。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：胃中積熱證。治法：清胃瀉熱，方選半夏瀉心湯加味：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連10 g，人參10 g，大棗3枚，大黃 10 g，熟地黃 10 g，石膏 30 g，磁石 10 g，甘草6 g。5劑，1劑/d，水煎分服。服上藥5劑后復(fù)診，口腔潰瘍較前大為好轉(zhuǎn)，心情舒暢，口干緩解，無口臭，大便先干后軟，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)，原方去大黃、熟地黃、磁石，加陳皮、白術(shù)、茯苓、石斛以益氣健脾，養(yǎng)陰生津，繼服5劑，三診諸癥皆除，隨訪3個月，未見復(fù)發(fā)。

按：《氣厥論》［9］謂：“胞移熱于膀胱，則癃溺血，膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”，而胞宮屬沖任范疇。其證如病名，指女性在每個月經(jīng)周期來臨或經(jīng)行之時，產(chǎn)生的一系列口腔及鼻周圍水泡、糜爛等癥狀，經(jīng)凈后即好轉(zhuǎn)。古今醫(yī)者多從虛火上炎、胃中積熱等方面探究此病。兩地湯、導(dǎo)赤散、玉女煎等常用方劑從勢利導(dǎo)，標(biāo)本兼治。易蓉教授認(rèn)為該病熱從胞宮、膀胱而來，乘熱郁于胃腸而為病本，繼而向上侵滲，聚于口是成口糜，當(dāng)從實熱施治此病，熱者清之；若為虛火上炎，當(dāng)平補肝腎，肝藏血，腎藏精，精血同化，則虛火無以化生，口糜自消。并從《靈樞》中找到線索，沖任二脈其循行“會于咽喉，別而絡(luò)唇口”。而陽明經(jīng)，與沖脈合于氣街、宗筋，《醫(yī)學(xué)心悟》中也道：“陽明經(jīng)病，目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽”，唇者，陽明經(jīng)所過之地也，郁熱積于胃腸，隨行上犯，故可見口糜，口干之癥。本案辨為胃中積熱證，以經(jīng)行口糜為主要表現(xiàn)?；颊咚伢w陽熱亢盛，加之平素飲食不慎，過食辛辣刺激之品，經(jīng)前及經(jīng)期沖任氣血偏盛，夾胃中積熱上逆，熱灼口舌，而成口腔潰瘍之癥。患者服用清熱解毒類藥片劑無法明顯改善癥狀，多因積熱日久且盛，加之下焦大便秘結(jié)，熱無出處，故不見良效。易蓉教授巧用半夏瀉心湯，取原方之神，上下同治，既清降上焦胃脘之熱，又和中下腸府之宿便；加大量石膏以加強清熱之效，與黃芩、黃連相輔；熟地黃補血養(yǎng)陰以益熱耗之氣血；磁石鎮(zhèn)靜安神。二診患者癥狀較前明顯緩解，故守原方，但患者大便已通，寐安，故去大黃、熟地黃恐瀉下太過損傷正氣。加陳皮、白術(shù)、茯苓以健脾益氣防止邪氣再犯，加石斛以養(yǎng)陰生津改善口干癥狀，標(biāo)本兼治，邪正兼顧。

3 小結(jié)

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，據(jù)后代注解此方可和中降逆，消痞散結(jié)。其雖為調(diào)和脾胃的有效方劑［10］，李時珍亦云此能“瀉脾胃之濕熱”［11］，究其治病總則，無外乎“調(diào)和肝脾，平調(diào)寒熱”八字。易教授認(rèn)為：女子以肝為先天，肝主藏血，女子喜憂愁思慮，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣郁血滯，致經(jīng)行停滯，實為痞結(jié)聚于胞宮，正對此方主治。易教授認(rèn)為半夏瀉心湯不僅可以治療中焦?jié)駸?，脾胃升降失司之證，凡具半夏體質(zhì)而有濕熱者均可以半夏瀉心湯一試。所謂半夏體質(zhì)者［12］其外特征：營養(yǎng)狀況較好，肥胖者居多；目睛大而有光，眼神飄忽，膚色滋潤或油膩，或黃暗，或有浮腫貌；脈象大多正常，或滑利；舌像多數(shù)正常，或舌苔偏厚，或干膩，或滑苔黏膩。半夏體質(zhì)者［13］易精神緊張，好疑多慮，易驚恐，易眩暈、心悸，易惡心嘔吐，易失眠多夢，易肢體麻木疼痛等。半夏瀉心湯中干姜、半夏辛溫開結(jié)以解濕之郁；黃連、黃芩苦寒降瀉除熱；人參、甘草、大棗甘溫益氣補虛。諸藥寒熱并用，苦降辛開，有補氣和中之功。有人應(yīng)用本方時，常常不使用干姜，認(rèn)為其與病性之熱相反，且制黃芩、黃連之寒，亦不用人參、甘草、大棗，認(rèn)為半夏者無虛，殊不知中醫(yī)方劑組合的奧妙之一便是寒涼藥與溫?zé)崴幭嗪?，是謂“相反相成”。此外“脾為生痰之源”，脾失運化，濕則內(nèi)生，故以人參、甘草、大棗配合以助正氣根本。

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