公立醫(yī)院預(yù)算管理工作中存在的常見問題及對策思考

■壽敏燕

嘉興市婦幼保健院

有道預(yù)則立，不預(yù)則廢，醫(yī)院預(yù)算是對未來經(jīng)濟活動進行有效規(guī)劃，優(yōu)化資源配置和提高資源利用效率的管理措施，同時預(yù)算管理工作也是做好醫(yī)院內(nèi)部控制，防范風(fēng)險的重要組成部分。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費執(zhí)行政府定價，藥占比、耗占比、均次費用等各類指標均受政府約束，同時公立醫(yī)院的財政性撥款日益減少，而民營醫(yī)院的迅速崛起又成為了公立醫(yī)院強有力的競爭對手，公立醫(yī)院不僅要立足市場經(jīng)濟，又要突出它的公益性質(zhì)，此時強調(diào)預(yù)算管理，合理配置各項資源，降低運行成本顯得尤為重要。

1 公立醫(yī)院預(yù)算管理工作現(xiàn)狀及常見問題

1.1 管理者的預(yù)算管理意識淡薄，削弱了預(yù)算的作用

主要表現(xiàn)在：

1.1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)算管理工作不重視，將預(yù)算管理作為一項上級財政硬性任務(wù)來完成，或是應(yīng)付等級醫(yī)院評審、主管部門檢查而需完成的無效工作，導(dǎo)致預(yù)算從編制到執(zhí)行、分析，至始至終都是財務(wù)部門在唱主角，相關(guān)責(zé)任部門也只是配合性的完成本科室的預(yù)算編制，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院預(yù)算管理工作中角色參與不明顯。

1.1.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的不重視勢必會影響到職能部門預(yù)算編制的科學(xué)性。預(yù)算責(zé)任科室在編制下年度預(yù)算時缺乏與院領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)部門的深度溝通,未能有效預(yù)見性的將下年度的收支業(yè)務(wù)全部納入預(yù)算，預(yù)算編制粗略，導(dǎo)致在實際執(zhí)行中出現(xiàn)較大的偏差。

1.2 預(yù)算監(jiān)督管理流程有待完善

醫(yī)院雖已經(jīng)編制預(yù)算并將預(yù)算指標下達給了各責(zé)任部門，但是我們在實際費用報銷支付環(huán)節(jié)缺少預(yù)算額度審核流程，導(dǎo)致有無預(yù)算并不影響經(jīng)費開支，對預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)督均為事后監(jiān)督，未能實現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行的實時和動態(tài)監(jiān)控，預(yù)算執(zhí)行過程中缺少相應(yīng)的制約機制。

1.3 預(yù)算管理制度執(zhí)行不到位，未能有效落地

盡管醫(yī)院有較完善的預(yù)算編制、分析、調(diào)整、考核等管理制度，但實際工作中并未能按制度要求一一落實。我們的考核指標、考核內(nèi)容和考核方法不明確，沒有將相應(yīng)的管理職責(zé)落實到每一個職能部門，沒有對預(yù)算執(zhí)行的情況進行考核，預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果與經(jīng)濟責(zé)任人之間缺乏必然的聯(lián)系，導(dǎo)致預(yù)算考核制度流于形式，這也容易導(dǎo)致各職能部門對預(yù)算工作的不重視。另外在不影響財政預(yù)算控制指標的情況下很多明細業(yè)務(wù)支出超預(yù)算支出或無預(yù)算支出沒有嚴格的調(diào)整追加程序，只是在部門內(nèi)部預(yù)算范圍內(nèi)隨意調(diào)劑，導(dǎo)致了預(yù)算支出的隨意性。

1.4 醫(yī)院預(yù)算管理缺少有效的信息系統(tǒng)支持，未能實現(xiàn)對收支預(yù)算執(zhí)行情況的實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)提取

醫(yī)院在反饋每月預(yù)算實際執(zhí)行情況時要等到財務(wù)月結(jié)賬完成并出具財務(wù)報告后才能對比知曉，而各科室想要獲取本部門預(yù)算指標的使用情況時也需由財務(wù)部門手工統(tǒng)計后告知，導(dǎo)致很多信息的獲取比較滯后并且容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)不準確現(xiàn)象，大大降低了信息質(zhì)量的時效性和可靠性。

2 強化醫(yī)院預(yù)算管理作用的幾點建議

2.1 提高領(lǐng)導(dǎo)者的預(yù)算管理意識，優(yōu)化預(yù)算管理組織模式

預(yù)算能否真正發(fā)揮管理作用而不是作為虛設(shè)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵。預(yù)算管理不單單是財務(wù)部門的工作，預(yù)算從編制到執(zhí)行、分析、改進都需要醫(yī)院各部門、各人員、各物資之間的深度協(xié)作和協(xié)調(diào)，只有領(lǐng)導(dǎo)者高度重視并參與進來，才能為預(yù)算管理工作創(chuàng)造一個良好的環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況，成立相應(yīng)的預(yù)算管理決策機構(gòu)（預(yù)算委員會或預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)小組），由單位的負責(zé)人擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門的負責(zé)人為成員[1]，主要負責(zé)審議和批準預(yù)決算草案，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行。財務(wù)主管院長是醫(yī)院預(yù)算工作的主持者，負責(zé)審核有關(guān)預(yù)算管理的規(guī)章制度，向預(yù)算管理委員會提出預(yù)算草案并簽署預(yù)算文件，監(jiān)督醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行。財務(wù)科作為醫(yī)院預(yù)算的專職管理部門，具體負責(zé)預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整和監(jiān)督工作，各預(yù)算責(zé)任部門（包括醫(yī)療、護理、科教、人事、行政、后勤、設(shè)備、基建、信息等醫(yī)院職能部門）是醫(yī)院預(yù)算的責(zé)任主體，提報本部門年度預(yù)算建議，落實本部門的預(yù)算收入和支出責(zé)任。在院領(lǐng)導(dǎo)主持下，各部門各司其職又相互協(xié)作制約，充分調(diào)動預(yù)算的管理作用。

2.2 運用信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行情況實時動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)院可以根據(jù)實際需求積極開發(fā)醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理軟件，將已下達的各職能部門的預(yù)算指標導(dǎo)入系統(tǒng)，而后在各項費用實際報銷支出審批環(huán)節(jié)，由審核人將實際支付金額與預(yù)算指標進行核銷，沒有預(yù)算指標或超出預(yù)算指標的都不予核銷，從而不會流轉(zhuǎn)到支付環(huán)節(jié)。系統(tǒng)可以設(shè)置預(yù)警提醒，各職能部門都可進系統(tǒng)查看各自的指標使用情況，對于沒有預(yù)算指標而須開展的項目則需通過預(yù)算管理委員會討論通過方可追加進入系統(tǒng)。借助信息手段不僅可以解放財務(wù)人員繁冗的統(tǒng)計工作，大大提高工作效率，而且可以彌補支出無預(yù)算審核的流程空白，將事后監(jiān)督反饋提前到了事前監(jiān)督預(yù)警，大大約束了支出的隨意性，提高了預(yù)算的剛性，使醫(yī)院的財務(wù)支出始終控制在預(yù)算編制的范圍內(nèi)，避免資源浪費，促進醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升[2]。

2.3 嚴格控制預(yù)算追加調(diào)整流程，保證預(yù)算的嚴肅性和靈活性

預(yù)算的嚴肅性要求年度預(yù)算指標下達后，應(yīng)嚴格執(zhí)行，不準突破預(yù)算指標，但是往往工作中會出現(xiàn)不可預(yù)見的突發(fā)事件，這就需要預(yù)算有一定的靈活性。預(yù)算的靈活性并不代表預(yù)算追加調(diào)整可以隨意進行，因事業(yè)計劃和任務(wù)較大變動引起的預(yù)算調(diào)整，歸口管理部門需提出調(diào)整申請報告，經(jīng)預(yù)算管理委員會討論通過后方可追加。預(yù)算調(diào)整應(yīng)分清輕重緩急，合理配置資源。預(yù)算追加納入部門預(yù)算考核范圍，亦可約束責(zé)任部門在預(yù)算編制中更加科學(xué)合理。

2.4 建立健全科學(xué)合理的預(yù)算管理考核制度，并落地實施

預(yù)算考核是對醫(yī)院預(yù)算管理實施過程和實施結(jié)果的考核和評價，對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果落實考核是促進預(yù)算管理不斷進步，保證預(yù)算執(zhí)行，提高預(yù)算執(zhí)行符合率的有效約束手段，另外通過預(yù)算考核將預(yù)算執(zhí)行情況與科室負責(zé)人、醫(yī)院員工經(jīng)濟利益掛鉤，可以最大限度調(diào)動員工積極性和創(chuàng)造性[3]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全預(yù)算考核制度，明確考核標準、考核方法、考核內(nèi)容和考核范圍，定期（按季度、年度）將考核結(jié)果與預(yù)算責(zé)任部門及主要負責(zé)人的績效考核相掛鉤?？己藨?yīng)突出重點，重大項目、重點學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備購置等的預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)作為重點考核對象，對一些預(yù)算執(zhí)行未達標的項目要分析原因，提出改進意見，由責(zé)任部門落實整改，預(yù)算監(jiān)督部門要跟進后期持續(xù)質(zhì)量改進情況。

3 總結(jié)

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院在競爭激烈的市場經(jīng)濟中能否抓住機遇迎難而上，需要上至管理者下至執(zhí)行者的全員努力。預(yù)算管理是一項系統(tǒng)工程，在工作中會出現(xiàn)很多新問題新挑戰(zhàn)，管理者要改變觀念，樹立正確的預(yù)算全局觀，預(yù)算管理制度要切實落地實施，各部門間要積極溝通配合，全員要以主人翁態(tài)度參與進來，才能為醫(yī)院的健康運行創(chuàng)造良好的環(huán)境。