住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理現(xiàn)狀

成吉華，任智紅，錢(qián) 俊，李 朗，陳佳鋼，鮑穎芳

（1無(wú)錫市兒童醫(yī)院科教處；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院教育處，江蘇 無(wú)錫 214023）

我國(guó)2013年正式啟動(dòng)建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，從而在國(guó)家層面上為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師隊(duì)伍提供了制度保證，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。隨著近幾年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的開(kāi)展，培訓(xùn)學(xué)員日益增多，不同地區(qū)和醫(yī)院之間學(xué)員存在個(gè)體差異。如何做好培訓(xùn)過(guò)程管理，保證培訓(xùn)規(guī)范化、同質(zhì)化顯得尤為重要。

1 培訓(xùn)制度與落實(shí)

1.1 培訓(xùn)基地建設(shè)

近年來(lái)，各住培基地組織管理機(jī)構(gòu)日漸健全，由院長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)的培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組、專(zhuān)家委員會(huì)；教育管理職能部門(mén)負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的日常管理與監(jiān)督，并配備專(zhuān)職管理人員；有完善的規(guī)章制度和齊全的檔案資料。但還存在一些突出問(wèn)題，如培訓(xùn)過(guò)程管理中對(duì)培訓(xùn)對(duì)象管理疏松或流于形式；信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)滯后，利用水平欠缺；臨床技能模擬訓(xùn)練中心尚未充分利用；動(dòng)態(tài)管理評(píng)估機(jī)制較為單一；住院醫(yī)師保障與待遇還需提高。

1.2 專(zhuān)業(yè)基地制度管理

目前專(zhuān)業(yè)基地培訓(xùn)管理主體停留在院級(jí)行政層面，基本以科教部門(mén)為主，專(zhuān)業(yè)基地主任責(zé)任意識(shí)淡薄，職責(zé)履行不到位，培訓(xùn)過(guò)程管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)。常舒雅等［1］采用TOPSIS法（逼近理想解法），從基本條件、診療疾病范圍、醫(yī)療設(shè)備、培訓(xùn)情況、組織管理及師資條件6個(gè)方面對(duì)專(zhuān)業(yè)基地進(jìn)行綜合評(píng)估，較全面真實(shí)地反映基地建設(shè)的整體水平。

1.3 輪轉(zhuǎn)計(jì)劃規(guī)范化管理

國(guó)家出臺(tái)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中，對(duì)住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)科室和時(shí)間有明確的要求，分為必選科室和可選科室。但專(zhuān)業(yè)基地出于各種原因，還存在輪轉(zhuǎn)安排不規(guī)范的問(wèn)題，未按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。溫州借鑒了美國(guó)兒科規(guī)培經(jīng)驗(yàn)，建立了“分層漸進(jìn)、螺旋上升、頂崗負(fù)責(zé)、強(qiáng)化督導(dǎo)”的培訓(xùn)模式［2］，將輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和醫(yī)療負(fù)荷等，由易到難、由簡(jiǎn)到繁的順序安排，使學(xué)員系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)技能。

1.4 強(qiáng)化對(duì)協(xié)同醫(yī)院同質(zhì)化管理

目前培訓(xùn)基地一般都是三級(jí)甲等醫(yī)院，但有些培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)需要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、婦幼保健院等協(xié)同醫(yī)院共同承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。需加強(qiáng)對(duì)協(xié)同基地進(jìn)行指導(dǎo)與質(zhì)量控制，進(jìn)行同質(zhì)化質(zhì)量管理。江陰市人民醫(yī)院構(gòu)建了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)同基地質(zhì)量保證體系的基本框架，通過(guò)師資培訓(xùn)、過(guò)程管理、考核的均質(zhì)化，縮短協(xié)同基地與培訓(xùn)基地培訓(xùn)質(zhì)量差距［3］。

1.5 培訓(xùn)過(guò)程動(dòng)態(tài)評(píng)估

對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程的動(dòng)態(tài)評(píng)估能及時(shí)評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果和指導(dǎo)醫(yī)師的帶教質(zhì)量。湘雅醫(yī)院通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，由住院醫(yī)師的上級(jí)、同級(jí)及下級(jí)醫(yī)師、護(hù)師、患者及家屬等對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行全方位評(píng)估，形成學(xué)員最終培訓(xùn)成績(jī)，以此作為評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的綜合指標(biāo)［4］。

2 培訓(xùn)活動(dòng)

2.1 開(kāi)展各類(lèi)教學(xué)活動(dòng)

專(zhuān)業(yè)基地要對(duì)于剛?cè)肟频淖≡横t(yī)師實(shí)施入科教育，介紹本科室的規(guī)范要求，包括科室情況、科室紀(jì)律、培養(yǎng)計(jì)劃與要求、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通等，開(kāi)展規(guī)范的教學(xué)查房、疑難病例討論。教學(xué)查房需針對(duì)住院醫(yī)師為重點(diǎn)對(duì)象，加強(qiáng)互動(dòng)性，開(kāi)展示范教學(xué)查房，推進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。鄒志康［5］等制訂了臨床教學(xué)查房路徑，開(kāi)展示范教學(xué)查房，推進(jìn)臨床教學(xué)查房的持續(xù)開(kāi)展，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)療與教學(xué)工作有機(jī)融合。同時(shí)開(kāi)展內(nèi)容豐富、形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，如大講堂、小講課、手術(shù)模擬培訓(xùn)、英文讀書(shū)報(bào)告會(huì)、醫(yī)患溝通講座等，提供內(nèi)容豐富的電子圖書(shū)信息系統(tǒng)，向全體學(xué)員免費(fèi)開(kāi)放。

2.2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)已發(fā)展成為一種新的教學(xué)和評(píng)估的手段，其最大優(yōu)勢(shì)是仿真模擬真實(shí)的臨床醫(yī)療過(guò)程或場(chǎng)景，可以在不損害病人利益的前提下，提高住院醫(yī)師的臨床診斷能力和各項(xiàng)臨床操作能力，培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維。趙廣陽(yáng)［6］等發(fā)現(xiàn)模擬教學(xué)法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、提高解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力等方面，教學(xué)滿意度評(píng)分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)方式。廖秋菊［7］等采用情景模擬教學(xué)與案例教學(xué)相結(jié)合的方法進(jìn)行醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)，住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)方法表示認(rèn)可，并認(rèn)為該教學(xué)方法可以提高醫(yī)患溝通能力。

2.3 醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的醫(yī)學(xué)人文知識(shí)、技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行正確的職業(yè)定位，樹(shù)立優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重、敬畏患者生命和關(guān)懷患者的醫(yī)學(xué)人文精神，促進(jìn)醫(yī)患溝通，進(jìn)一步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［8］。同時(shí)也要對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)人文關(guān)懷，可以依托黨支部組織生活會(huì)，開(kāi)展素質(zhì)拓展、迎春聯(lián)歡會(huì)等活動(dòng)。

3 過(guò)程考核

3.1 出科考核

出科考核包括理論考核（如臨床病例分析）、技能操作考核、培訓(xùn)對(duì)象綜合評(píng)估。目前出科考核的內(nèi)涵還有待提高，理論考核題庫(kù)量不足，考題單一；實(shí)踐技能考核流于形式，針對(duì)性不強(qiáng)，未充分結(jié)合輪轉(zhuǎn)科室需熟練掌握的技能。應(yīng)規(guī)范出科考核的程序和管理，增加病史采集、體格檢查、病例分析、輔助檢查等內(nèi)容，增加題庫(kù)題目數(shù)量提高題目質(zhì)量，保證出科考核的嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)和公平性。趙真真［9］等通過(guò)規(guī)范出科考核標(biāo)準(zhǔn)、考核內(nèi)容，并通過(guò)總結(jié)分析工作中遇到的問(wèn)題，采取積極有效的解決辦法，提高了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效。

3.2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的應(yīng)用

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clini?cal examination，OSCE）提供了一種客觀、有序、有組織的考核框架，通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試住院醫(yī)師臨床能力，具有較高的真實(shí)性、客觀性、可重復(fù)性及公平性，可對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進(jìn)行有效評(píng)估。張晟瑜［10］等針對(duì)目前培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)的學(xué)員初始水平參差不齊的狀況，嘗試運(yùn)用OSCE評(píng)估新入院規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，分析考核結(jié)果，并據(jù)此結(jié)果對(duì)新住院醫(yī)師進(jìn)行分層管理和針對(duì)性教學(xué)，從而提高規(guī)范化培訓(xùn)的效率和效果。

4 信息化手段的應(yīng)用

目前，國(guó)家已建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理平臺(tái)，主要核心業(yè)務(wù)為培訓(xùn)基地信息管理、住院醫(yī)師信息管理、統(tǒng)計(jì)分析管理等，是一整套集管理、過(guò)程監(jiān)管、質(zhì)量控制為一體的綜合管理平臺(tái)。各省級(jí)規(guī)培平臺(tái)也已建立，但尚未聯(lián)通整合，今后需整合各省培訓(xùn)資源，實(shí)現(xiàn)全國(guó)培訓(xùn)資源的優(yōu)化配置，有利于全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才的流動(dòng)和學(xué)術(shù)交流，提高培訓(xùn)同質(zhì)性。

近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)成為醫(yī)生們學(xué)習(xí)的主要渠道，在線學(xué)習(xí)、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等新型學(xué)習(xí)模式的應(yīng)用，對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形式具有近似革命性的影響。魯正［11］等在外科學(xué)規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中采用慕課理念，提高了出科考核理論成績(jī)。田鵬［12］等通過(guò)微信提供隨時(shí)隨地大范圍的互動(dòng)式教學(xué)平臺(tái)，幫助規(guī)培生追蹤優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)資源。嚴(yán)亞波［13］等發(fā)現(xiàn)將手機(jī)App應(yīng)用于規(guī)培生實(shí)習(xí)帶教，將更好地提高教學(xué)過(guò)程的趣味性，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性。

5 結(jié) 語(yǔ)

2015年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織遴選了24家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，這些培訓(xùn)示范基地在培訓(xùn)組織管理、培養(yǎng)高素質(zhì)住院醫(yī)師、培訓(xùn)骨干師資等方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，很多做法值得其他培訓(xùn)基地推廣應(yīng)用。如協(xié)和醫(yī)院注重“三基三嚴(yán)”，實(shí)行24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，通過(guò)嚴(yán)格、高強(qiáng)度的訓(xùn)練，把知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床思維、動(dòng)手操作、人際溝通等方面的能力；注重素質(zhì)培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文的熏陶；堅(jiān)持開(kāi)展病歷內(nèi)涵控制；注重與國(guó)際接軌，選派青年骨干到世界著名醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)交流，以期培養(yǎng)具有國(guó)際視野、醫(yī)教研全面、有發(fā)展后勁的人才［14］。

培訓(xùn)基地要建立以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的教學(xué)理念，結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)方式，加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床診療能力、臨床操作能力、自我學(xué)習(xí)和信息技術(shù)能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等方面的培訓(xùn)。注重形成性評(píng)價(jià)和反饋，及時(shí)了解學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握程度，注重培訓(xùn)效果的同質(zhì)化，切實(shí)促進(jìn)其綜合能力提高。

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