提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的幾點思考

印木清，汪紅艷，蔣春新

（1常州市第二人民醫(yī)院工會，江蘇 常州 213003；2常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會科教處；3基婦處，江蘇 常州 213000）

1 概況與現(xiàn)狀

1.1 全市基本情況

常州市轄溧陽一個縣級市和金壇、武進、新北、天寧、鐘樓五個行政區(qū)，有25個街道，36個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，379個社區(qū)居委會，593個行政村?？偯娣e4 373平方千米。截至2014年末，全市常住人口469.6萬人，其中城鎮(zhèn)人口322.6萬人，城鎮(zhèn)化率達到68.7%。

1.2 全市基層醫(yī)療機構(gòu)基本情況

2016年底，全市建有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25個，服務(wù)站127個，其中國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家，省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18家；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院59個，村衛(wèi)生室459個，其中省級示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36家，基本形成15分鐘的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈。

1.3 全市基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師現(xiàn)狀

全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有在職職工8 987名，其中衛(wèi)技人員7 325名，醫(yī)生3 073名，護理人員2 536名。全市注冊全科醫(yī)師1 886名，其中經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓合格的全科醫(yī)師 68 名，“5+3”、“3+2”規(guī)范化培訓合格的全科醫(yī)師310名。對照國家、省、市到2020年實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生、每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有約10名合格的全科醫(yī)生的醫(yī)改目標，任務(wù)還非常艱巨，全科醫(yī)生嚴重短缺。

2 原因與分析

2.1 基層醫(yī)療服務(wù)能力不強，群眾就醫(yī)意愿弱

多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍結(jié)構(gòu)老化、學歷偏低、全科醫(yī)學專業(yè)人才缺乏、醫(yī)務(wù)人員水平有待提高［1］。雙向轉(zhuǎn)診制度落實還不到位，主要表現(xiàn)為從基層醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)院的“單向轉(zhuǎn)診”占大多數(shù)，而在大醫(yī)院確診后的慢病治療和術(shù)后康復轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)卻不多見；基層醫(yī)療機構(gòu)還普遍存在著藥品種類少且不齊全，一些適宜技術(shù)還不能推廣和應用；由于服務(wù)能力不強，導致老百姓不愿首選到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

2.2 報考醫(yī)學專業(yè)意愿不高，人才存量少

（1）醫(yī)學復雜性。醫(yī)學研究的不僅是疾病，而且要研究人體各種機能的本質(zhì)和規(guī)律，重視人體結(jié)構(gòu)、功能及疾病的獨特性［2］。一般本科專業(yè)學制是四年，而醫(yī)學專業(yè)本科學制是五年。

（2）職業(yè)風險高。醫(yī)務(wù)人員承擔著救死扶傷的天職責，工作負荷大；醫(yī)療行業(yè)執(zhí)業(yè)風險高、壓力大、醫(yī)患矛盾突出，傷醫(yī)事件時有發(fā)生，醫(yī)學類專業(yè)招生已受到傷醫(yī)事件的影響。

（3）價值實現(xiàn)小。當前醫(yī)務(wù)人員的知識價值、人格、社會地位沒有得到應有的尊重和體現(xiàn)，尤其在基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員福利待遇、個人成長、執(zhí)業(yè)環(huán)境等急待改善。

2.3 醫(yī)學畢業(yè)生引不進，留不住

由于基層醫(yī)療機構(gòu)待遇以及發(fā)展空間等原因，畢業(yè)生偏面追求到大城市、大醫(yī)院就業(yè)，而不愿到縣級醫(yī)院，特別是社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)工作，造成基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生嚴重短缺，醫(yī)療人才引不進、用不上、留不住。

3 思考與建議

3.1 推進人才培養(yǎng)工程，提升基層服務(wù)能力

（1）全面實施全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。目前，我市所有新進基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學畢業(yè)都必須進行規(guī)范化培訓，并且與職稱評聘掛鉤。2000年—2016年，通過轉(zhuǎn)崗培訓、“5+3”、“3+2”培養(yǎng)，我市共培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師378名，改善了基層人才隊伍結(jié)構(gòu)，提升了基層醫(yī)療服務(wù)能力。

（2）加強基層衛(wèi)生人才引進培養(yǎng)和使用。一是國家級基地拓展社會化招生途徑，近幾年招收培養(yǎng)社會化全科醫(yī)師19名；二是積極實施省農(nóng)村定向訂單醫(yī)學生免費培養(yǎng)，吸引優(yōu)秀畢業(yè)生報考醫(yī)學專業(yè)，培養(yǎng)引得進、留得住的全科醫(yī)學人才，近幾年共招收54名；三是武進區(qū)為緩解村衛(wèi)生室這一農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷低、年齡大、技術(shù)水平不足的矛盾，實施了“大學生村醫(yī)工程”，有效提升了村級衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力［3］。四是金壇、溧陽為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化問題，探索實施了由徐州衛(wèi)校代培三年制村醫(yī)模式。五是本市衛(wèi)生計生委實施基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)“強基工程”，遴選培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生骨干，提升服務(wù)能力、職業(yè)榮譽感和完善激勵政策。

（3）充分發(fā)揮三級醫(yī)院的幅射帶動作用。三級醫(yī)院免費接收基層醫(yī)療機構(gòu)人員進修學習，通過坐診帶教、舉辦專題講座和適宜技術(shù)推廣應用等形式，為基層培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員；三級醫(yī)院定期委派醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機構(gòu)開展會診查房、病例討論、手術(shù)等，對基層醫(yī)療機構(gòu)實施人員和技術(shù)支持。

3.2 加強政府財政投入，完善執(zhí)業(yè)就醫(yī)環(huán)境

（1）完善分配激勵機制。將組織目標與個人價值相結(jié)合，留住、激勵、培育、用好不同人才［4］。建立完善有吸引力的績效工資激勵制度；職稱評聘等政策上向基層傾斜；擴大醫(yī)學畢業(yè)生存量和增量；鼓勵引導醫(yī)學生到基層鍛煉成長，建功立業(yè)；提升全科醫(yī)生業(yè)務(wù)技能、社會價值、職業(yè)榮譽感等成長空間。

（2）加大醫(yī)療設(shè)備投入。政府要加大基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備、適宜技術(shù)的投入，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)“信得過”，做到農(nóng)村居民小病不出鄉(xiāng)，城市居民享有便捷有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步改變?nèi)罕娏晳T到大醫(yī)院就醫(yī)的觀念。

（3）加強機構(gòu)標準建設(shè)。加快推進基層醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室標準化建設(shè)和醫(yī)院文化品牌建設(shè)。良好的就醫(yī)環(huán)境和設(shè)施環(huán)境對醫(yī)務(wù)人員的精神面貌以及患者對醫(yī)院的信任程度和戰(zhàn)勝疾病的信心都有重要的影響。安定、舒適、優(yōu)美的就醫(yī)環(huán)境和良好的醫(yī)院文化品牌，為塑造醫(yī)院形象，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，提高醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供了有利保證。

3.3 探索醫(yī)療集團建設(shè)，實行人才雙向流動

（1）加強緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。建設(shè)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同體系，使百姓能夠在基層醫(yī)院享受到大醫(yī)院的技術(shù)和服務(wù)，從而分流大醫(yī)院的病人，緩解在大醫(yī)院看病難和一床難求的現(xiàn)象［5］。目前，我市所有公立醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面建立醫(yī)聯(lián)體，涵蓋了內(nèi)、外、婦兒、中醫(yī)、耳鼻咽喉、眼科、精神、康復、婦幼保健等各類?？?，實現(xiàn)全覆蓋。緊密型、區(qū)域型、共建?？菩?、對口支援型醫(yī)聯(lián)體立足群眾所需，基本構(gòu)建起優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動機制、患者雙向轉(zhuǎn)診、分級診療機制、人才培養(yǎng)雙向流動機制、醫(yī)聯(lián)體共建共贏機制，實現(xiàn)共同發(fā)展。

（2）加強鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化管理。探索“鄉(xiāng)管村用”新機制，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際、結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生資源布局調(diào)整，探索實行區(qū)域內(nèi)編制總量管理、人事備案制管理、統(tǒng)籌調(diào)劑使用；對本鄉(xiāng)區(qū)域內(nèi)新招聘的醫(yī)學生人事關(guān)系、工資待遇、進修培訓、職稱晉升等實行鄉(xiāng)村一體化管理，全科醫(yī)生規(guī)培合格后，定期到鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，實行雙向流動。

（3）探索區(qū)域醫(yī)療集團建設(shè)。開展區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，成為當下提升社區(qū)服務(wù)能力、破解分級診療難題的流行模式［6］。一是成立以三甲醫(yī)院為核心，涵蓋二級醫(yī)院、一級醫(yī)院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室的四級區(qū)域醫(yī)療集團，集醫(yī)療、預防、科研、教學為一體，為深化醫(yī)療改革、布局分級診療奠定基礎(chǔ)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的效能最大化和人才、技術(shù)、設(shè)備、市場品牌的共享。二是“讓技術(shù)跑，而不是讓病人跑”。通過把三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院串聯(lián)起來，將前者的醫(yī)療技

術(shù)輻射到基層醫(yī)療機構(gòu)，讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，讓老百姓在家門口享受到城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，推動分級診療，逐步實施醫(yī)療資源的均等化，從而引導老百姓小病到社區(qū)、康復回社區(qū)，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。三是利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式實現(xiàn)互通。通過建立區(qū)域醫(yī)療集團平臺，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構(gòu)診療信息無縫對接，包括學科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)合作、健康養(yǎng)老、慢病管理、檢驗影像中心等，所有成員資源共享，打造線上線下醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。四是人才培養(yǎng)與合理流動。在區(qū)域醫(yī)療集團內(nèi)，上級醫(yī)院要積極為下級醫(yī)院在學科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新等方面創(chuàng)造條件，提供支撐；鼓勵醫(yī)學生到基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)，同時讓基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員看得到、感受到自身價值和成長空間，積極探索人才在區(qū)域醫(yī)療集團內(nèi)的合理流動。

［參考文獻］

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