排查不明原因發(fā)熱 醫(yī)生是偵探 病人是助手

○南京鼓樓醫(yī)院感染科主任醫(yī)師 吳超

述說病史要全面、不厭其煩

當(dāng)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，感覺醫(yī)生的病史詢問都差不多，你自己已經(jīng)重復(fù)好幾遍了，老是重復(fù)可能會讓你嫌麻煩了。但是，或許當(dāng)你再次耐心細(xì)致回憶你起病時的情況，如有什么誘因，是不是接觸過蜱蟲、鸚鵡等動物，是否曾經(jīng)去過疫區(qū)，使用過哪些藥物，做過哪些手術(shù)，有什么伴隨癥狀，熱型是怎樣的，不用藥是否能退熱，用藥多久能退熱，發(fā)熱有無規(guī)律性等等，卻很有可能給有經(jīng)驗的醫(yī)生提供極有價值的線索。

詳細(xì)地告訴醫(yī)生你的發(fā)熱特點，也是幫助診斷的重要信息。因為，不同的熱型可以提示不同的病因，比如體溫恒定在39℃～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周的稽留熱，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期；體溫在39℃以上、24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上的弛張熱，常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥、感染性心內(nèi)膜炎等；不規(guī)則發(fā)熱則可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。當(dāng)然，一些特殊腫瘤也會發(fā)現(xiàn)不同的或是有規(guī)律的發(fā)熱。

反復(fù)的檢查非常重要

醫(yī)生反復(fù)細(xì)致的體格檢查會提示很多診斷線索，比如，淋巴結(jié)腫大可能是淋巴瘤、結(jié)核或巨細(xì)胞病毒感染等；手掌、足底出現(xiàn)紅色或出血性皮膚斑、指（趾）端肉質(zhì)部位的紅色結(jié)節(jié)、結(jié)膜瘀點可能是感染性心內(nèi)膜炎；顳動脈腫大可能是顳動脈炎。因此，醫(yī)生可能會不放過皮膚、甲床、淋巴結(jié)、肛門、外陰、脊柱、四肢等處的檢查。

有些體征可能是一過性的，這個你要記得告訴醫(yī)生，比如，一過性多形性皮疹常提示成人still病。此外，疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的，隨著時間的延長，某些特殊體征更容易表現(xiàn)出來，如感染性心內(nèi)膜炎的心瓣膜病理性雜音，淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大。因此，反復(fù)的體格檢查非常重要，特別要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征。

檢查即使有創(chuàng)傷也要積極配合

實驗室檢查和輔助檢查在診斷中具有重要意義，除臨床常規(guī)的檢驗外，醫(yī)生會依據(jù)病情特征選擇與病因相關(guān)的檢查方法。有些檢查需要重復(fù)送檢以提高檢出率或從病程進(jìn)展中推論診斷；有些檢查是創(chuàng)傷性的，比如骨髓穿刺、骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢、皮膚活檢、肝臟活檢等，結(jié)果可以提供非常重要的診斷線索。尤其在惡性血液病的診斷中尤為重要，甚至需要多次、反復(fù)進(jìn)行；有些檢查采用新技術(shù)新設(shè)備，價格昂貴，如PETCT，但對腫瘤病灶的發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)烈的提示作用。

醫(yī)生一般不會輕易提出創(chuàng)傷性檢查或價格昂貴的檢查，但如果需要，建議盡早進(jìn)行，以盡早獲得診斷，開始治療。

診斷性治療可幫助確診，要理解

有些情況下，醫(yī)生經(jīng)過百般努力之后仍無法找到有助于明確診斷的線索，或僅有的線索不足以支持或排除某種診斷，最后不得已采取一種所謂“診斷性治療”措施。就是在不影響進(jìn)一步查明病因的前提下，醫(yī)生會結(jié)合現(xiàn)有資料，對于可能性較大的病因進(jìn)行特異的、足量的、足夠長的治療，期待獲得療效而做出臨床診斷。應(yīng)用最多的是對于不典型結(jié)核病的診斷性治療，診斷性抗結(jié)核治療依舊是目前診斷肺外結(jié)核的主要方法；對高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義。對此，病人要理解，積極配合治療。

特別提醒：原因不明，治療更需謹(jǐn)慎

由于感染是發(fā)熱待查的首要原因，因此，不明原因的長期發(fā)熱最好先至感染科門診就診。有經(jīng)驗的醫(yī)生，特別是感染性?？频尼t(yī)生都明白，對于診斷尚未明了的發(fā)熱病人，不主張使用糖皮質(zhì)激素退熱，因激素不僅會掩蓋癥狀，還會加重或誘發(fā)感染；同樣，在明確診斷之前，不主張在早期大量使用多種抗生素。那樣做，不僅造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費，還會使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率大為下降，甚至導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況，更不主張在不明原因下使用多種抗生素。

當(dāng)然，使用多種退熱劑降溫也是嚴(yán)格控制的，必須審慎使用。因退熱劑會改變熱型，影響診斷，體溫驟降伴大量出汗可能導(dǎo)致虛脫或休克，主張采用酒精、溫水擦浴、冰塊冷濕敷等物理方法進(jìn)行降溫。

對部分癥狀輕微，經(jīng)過詳細(xì)檢查仍不能明確病因的發(fā)熱待查病人，也可在?？崎T診進(jìn)行長期隨訪而不作特殊處理，確有不少病人可獲自愈。

總出虛汗警惕這幾種疾病

生活中，有些人總是出虛汗，人們首先想到的是體質(zhì)虛弱。但也必須提高警惕，這還有可能是某些疾病的征兆。

1.提防“低血糖” 出虛汗是低血糖患者的常見癥狀，除了冒虛汗外，低血糖病人發(fā)病時還會伴有心跳加快、顫抖、惡心、眩暈、乏力、視力模糊等癥狀。

2.當(dāng)心“甲亢”甲狀腺功能紊亂常會有夜間盜汗的癥狀出現(xiàn)。這主要是因為甲亢患者新陳代謝較快，容易怕熱、多汗。此外，甲亢還有心率增快、心慌心悸、身體消瘦、眼球突出、難入睡等表現(xiàn)。

3.警惕“心血管疾病”心臟病發(fā)作前，患者都會滿頭大汗、臉色蒼白、痛苦不已。若經(jīng)常出虛汗，有可能是心力衰竭、高血壓、心肌梗死等心血管疾病的征兆。心臟出現(xiàn)問題時，由于體循環(huán)淤血，導(dǎo)致周圍血液回流受阻，毛細(xì)血管壓力增高，液體滲出，從而出汗較多。

4.留意“更年期綜合癥” 50歲左右是女人的更年期，由于身體虧血，更年期婦女會有出虛汗、潮熱等身體癥狀，并且在情緒上還會表現(xiàn)得異常躁動、壓抑。

5.小心“肺結(jié)核”肺結(jié)核病人也會有盜汗的現(xiàn)象。除此外，肺結(jié)核患者還可能有咳嗽咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，以及午后潮熱、倦怠乏力、食欲減退和體重減輕等全身癥狀。