獸醫(yī)臨床診療過程中的統(tǒng)計(jì)思維

賀紹君，李靜，熊永潔，劉德義，戴四發(fā)

（安徽科技學(xué)院,安徽鳳陽233100）

近年來，我國畜牧業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的背景下，保障畜牧業(yè)健康、持續(xù)、綠色發(fā)展是當(dāng)前和今后畜牧獸醫(yī)工作者的重要任務(wù)。此外，伴侶動物飼養(yǎng)興起，加強(qiáng)動物飼養(yǎng)，防治動物疾病特別是人獸共患傳染病的防控對人類有重要的公共衛(wèi)生意義。高校在培養(yǎng)為我國畜牧業(yè)保駕護(hù)航的動物醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生方面責(zé)無旁貸，也是動物醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重點(diǎn)。新時代高水平應(yīng)用型動物醫(yī)學(xué)專業(yè)人才要求具有理論轉(zhuǎn)化實(shí)踐技能的能力強(qiáng)，處理實(shí)際問題得心順手，有創(chuàng)新解決臨床實(shí)際問題的思路等多個方面的綜合素質(zhì)。為滿足社會對人才的現(xiàn)實(shí)需求，各高等學(xué)校根據(jù)自身?xiàng)l件制定了提升學(xué)生綜合素質(zhì)的人才培養(yǎng)模式，使我國畜牧獸醫(yī)人才培養(yǎng)的數(shù)量和質(zhì)量均有明顯提升。鑒于動物醫(yī)學(xué)特別獸醫(yī)臨床診療本身的復(fù)雜性和多樣性，單純的加強(qiáng)專業(yè)知識素養(yǎng)容易固化思維模式，其在提升學(xué)生處理實(shí)際處理問題的能力往往受到限制。而相關(guān)邊緣學(xué)科在提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力的研究和實(shí)踐在各高校教學(xué)中仍然是薄弱環(huán)節(jié)。統(tǒng)計(jì)思維的培養(yǎng)一定程度上制約著學(xué)生執(zhí)業(yè)能力的提升和發(fā)展，是動物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的重要邊緣學(xué)科組成部分，其能力高低能反映高校培養(yǎng)學(xué)生的執(zhí)業(yè)素質(zhì)能力。前期的臨床診療教學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)基本思維和基本知識，僵化套用所學(xué)理論知識解決臨床出現(xiàn)的問題，往往診療效果不理想。只有運(yùn)用良好的統(tǒng)計(jì)思維，才能對科學(xué)結(jié)論保持清晰認(rèn)識，更準(zhǔn)確地解讀疾病發(fā)生背后的科學(xué)真相。本文結(jié)合統(tǒng)計(jì)相關(guān)知識，談?wù)勂湓讷F醫(yī)臨床診療教學(xué)中的應(yīng)用與體現(xiàn)。

1 正常指標(biāo)參考值與實(shí)際動物測量值的關(guān)系

要想判斷動物機(jī)體是否發(fā)生異常，首先要正確認(rèn)識正常指標(biāo)參考值與動物實(shí)際測定值之間的關(guān)系。一般情況下，所謂的動物指標(biāo)如體溫、脈搏、呼吸數(shù)等的正常參考值是通過測定臨床上觀察無任何異常現(xiàn)象動物在自然狀態(tài)下的測定值，然后通過統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算出測定值95%的值信區(qū)間即得到臨床指標(biāo)的正常參考值。統(tǒng)計(jì)分析對數(shù)據(jù)是有取舍的，且作為統(tǒng)計(jì)對象和統(tǒng)計(jì)方法是有嚴(yán)格的要求的，比如年齡、品種、生理狀態(tài)、環(huán)境等影響因素均作了限定，而臨床上實(shí)際碰到的動物由于受到上述因素的影響會導(dǎo)致每個動物的實(shí)際測定值是有差別的。而且，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律，實(shí)際動物測定過程中有5%的概率是不在統(tǒng)計(jì)計(jì)算出的參考值區(qū)間的。因此，獸醫(yī)臨床工作者在實(shí)際測定動物指標(biāo)與參考值比較時要知道統(tǒng)計(jì)分析過程，即得出這些參考值的統(tǒng)計(jì)過程，更好的利用這些指標(biāo)為正確診斷提供有價值的信息。如動物在高溫環(huán)境下測定的、懷孕狀態(tài)下的測定時對疾病的診斷意義有多大要有正確判斷和清晰認(rèn)識。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與檢查數(shù)據(jù)也是一樣。一些偶然的因素均可引起實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常，對于這些異常指標(biāo)最重要的是要從無數(shù)可能引起變化的因素中鑒定出真正引起這些指標(biāo)變化的事實(shí)因素。

2 理論典型病癥狀與實(shí)際病例的癥狀關(guān)系

癥狀是疾病診斷的原點(diǎn)，很多疾病最后得到確診往往與癥狀表現(xiàn)有密切的關(guān)系。動物醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在課堂上或者書本上學(xué)到的動物疾病的癥狀是動物醫(yī)學(xué)專家根據(jù)大部分患病動物臨床上表現(xiàn)的癥狀綜合歸納而來，而具體到每一個患病動物并不一定把這些癥狀全部表現(xiàn)出來，往往只會表現(xiàn)數(shù)個癥狀，課堂上或者書上記述的一些癥狀有可能在處理的實(shí)際病例中并沒有發(fā)生，而且各個癥狀出現(xiàn)的概率并不完全相同。從另一方面來講，具體病例表現(xiàn)的癥狀尤其典型癥狀或主要癥狀與教材上描述癥狀相似點(diǎn)越多，其患該病的概率也越大，在建立診斷印象時，發(fā)生錯誤機(jī)率越小。當(dāng)然，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在臨床實(shí)踐過程中，要盡可能搜集患某種疾病的證據(jù)，證據(jù)越多，診斷結(jié)果可信度越高。另外一點(diǎn)也值得特別提出，即有一些臨床實(shí)踐過程中出現(xiàn)的癥狀在課堂上或者教課書上并沒有敘述，其原因一是可能該種疾病的新的表現(xiàn)形式；二是可能該病在發(fā)生過程中伴隨著其他疾病的發(fā)生；三是可能該動物患的不是該病或者主要不是該病。

3 理論治療效果與實(shí)際病例治療的有效性關(guān)系

藥物被機(jī)體吸收后其功能的發(fā)揮與藥物本身性質(zhì)及劑量、藥物進(jìn)入機(jī)體的途徑、機(jī)體本身狀態(tài)等密切相關(guān)。教材或者資料上所記錄的藥物的藥理作用是實(shí)驗(yàn)室研究的結(jié)果，有些藥物研究使用的實(shí)驗(yàn)動物如小白鼠并非臨床上實(shí)際治療的豬、羊、犬等實(shí)際病例動物。其藥物功能的發(fā)揮由于種屬差異有可能相似、無關(guān)甚至相反，而且臨床上很多藥物劑量的是根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律用數(shù)學(xué)公式計(jì)算出來的劑量，其在具體使用時必須考慮到實(shí)際治療動物的狀態(tài)。科學(xué)研究結(jié)論能否應(yīng)用于實(shí)際問題，取決于研究條件和實(shí)際情況的相似程度。譬如，如果將從動物實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)室實(shí)驗(yàn)中得到的結(jié)果推廣到不同動物的時候，就存在較大的局限性。臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在藥物選擇時要充分考慮到教材上的藥理動力學(xué)知識是否來源于臨床上處理的實(shí)際病例動物，防止出現(xiàn)生搬硬套的行為。此外，很多藥物的抗菌譜也可能來自于體外的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而考慮到藥物進(jìn)入體內(nèi)會與機(jī)體產(chǎn)生相互作用，有可能改變藥物的性質(zhì)，影響藥物效果的發(fā)揮，對這些藥物由于與機(jī)體相互作用產(chǎn)生的影響會影響到藥物效能發(fā)揮的概率要有充分的認(rèn)識。教材上藥物抗菌譜記述也出現(xiàn)類似的現(xiàn)象。比如教材上很多藥物的抗菌譜有時是根據(jù)不同動物體表面積理論推算出來的，在實(shí)際使用時要考慮到不同動物是否能嚴(yán)格遵從計(jì)算公式計(jì)算出來的藥物劑量。臨床上經(jīng)常使用藥物有效率的概念也說明了很多藥物在使用后其作用效果是一個概率的事實(shí)。要求臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)工作者清楚在使用某一藥物使用后有效性的機(jī)率，從而引起對治療保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。最后，藥物的使用劑量和參考值一樣，也是根據(jù)一定的統(tǒng)計(jì)規(guī)律計(jì)算出來的，導(dǎo)致一些動物可能在使用低劑量時就可能有效、一些需要超過劑量才能有效，有個別病例需要加大使用劑量才能有效，其劑量選擇在安全范圍內(nèi)要根據(jù)動物有一定的浮動，但超越數(shù)據(jù)范圍的推斷存在風(fēng)險。

4 理論預(yù)后與實(shí)際病例預(yù)后之間的關(guān)系

預(yù)后是對動物疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一種判斷。從統(tǒng)計(jì)學(xué)上觀點(diǎn)上來看，指動物通過合適的治療后其出現(xiàn)預(yù)后良好、不良和可疑的概率。也就是說沒有絕對準(zhǔn)確的預(yù)后，事實(shí)上，所有預(yù)后都存在誤差，每一次預(yù)后都可能得到不同的結(jié)果。因此，提出預(yù)后時應(yīng)該給出的誤差范圍，以避免不合理判斷。要求臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)工作者要不斷的從實(shí)踐過程中總結(jié)具體的不同情況其臨床預(yù)后的概率。通過對大量臨床病例的樣本的觀測總結(jié)提高預(yù)后的準(zhǔn)確率。這一點(diǎn)對那些疾病影響因素多，復(fù)雜程度高的患病動物顯得尤為重要。此外，臨床獸醫(yī)工作者還要對不同畜主和醫(yī)囑內(nèi)容在實(shí)施時畜主的順從程度如何。畜主對醫(yī)囑遵從也有一定的比率，對預(yù)后的判斷也有一定的影響。即使再好的建議，畜主不去實(shí)施也取得不了明顯的效果。另一方面，有些醫(yī)囑如專業(yè)化很強(qiáng)的或者程序繁雜的醫(yī)囑畜主很難做到，其本身內(nèi)容決定了畜主順從程度低，在進(jìn)行預(yù)后判斷時也要考慮到實(shí)際情況。

綜上所述，臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)工作者在處理實(shí)際臨床病例時是一門科學(xué)的認(rèn)識活動，其處理實(shí)際問題除了對現(xiàn)實(shí)病例的觀察與總結(jié)，還要認(rèn)識到理論對現(xiàn)實(shí)病例的指導(dǎo)作用，在理論知識和實(shí)際病例解決時，注意兩者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。