NapsinA、CK7、P504S、CD10及TFE3聯(lián)合應(yīng)用在乳頭狀腎細(xì)胞癌鑒別診斷中的價(jià)值

余晶晶，楊育生，鄭江江，楊芳，朱音，陳東，鐘海

乳頭狀腎細(xì)胞癌（PRCC）是一種具獨(dú)特形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫組化表型及分子遺傳學(xué)改變的惡性腎上皮性腫瘤，占腎臟原發(fā)上皮性腫瘤的7%～11%[1-2]。于1997年首次由Delahunt等[3]提出并分為1型和2型，2004年WHO分類沿用了這一分型模式[4]。而Lefevre等[5]于2005年首次報(bào)道了一組嗜酸細(xì)胞PRCC，該型與1型和2型PRCC存在較多形態(tài)學(xué)重疊，又無法直接歸類于其中一種，因此很多學(xué)者將此型列為與1型2型并列的PRCC的單獨(dú)亞型。基于PRCC形態(tài)學(xué)與其他腎臟腫瘤存在交叉重疊，且具有不同的生物學(xué)行為，準(zhǔn)確診斷PRCC具有重要的臨床意義。筆者對19例PRCC病例進(jìn)行回顧性分析，通過研究 NapsinA、CK7、P504S、CD10及TFE3免疫組織標(biāo)志物組在 PRCC中的表達(dá)，探討其在PRCC鑒別診斷中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2010年 1月至2018年1月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院確診的PRCC患者19例，均經(jīng)2名高年資主治醫(yī)師重新閱片，均確診為PRCC。其中男14例，女5例；年齡29～78歲，中位年齡61歲。15例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，3例為無痛性肉眼血尿，1例為腰酸。6例為腎癌根治切除標(biāo)本，13例為腎臟部分切除標(biāo)本。

1.2 方法 所有腫瘤標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 m切片及HE染色。免疫組化采用Envision法，一抗包括NapsinA、CK7、P504S、CD10及TFE3。一抗及二抗DAB顯色劑購自Dako公司。染色強(qiáng)度為棕黃色。

2 結(jié)果

2.1 大體特征 腫瘤均位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，與周圍組織分界多較清，最大徑 2～10.5 cm，平均直徑4.8 cm，切面灰黃至灰褐。其中13例位于左腎，6例位于右腎。

2.2 病理學(xué)檢查 19例PRCC中11例為1型，8例為2型。1型PRCC乳頭表面被覆單層立方上皮，細(xì)胞胞質(zhì)稀少，雙嗜色性，乳頭軸心可見泡沫細(xì)胞，核級別低（封四彩圖3）；1型中2例出血，2例壞死，2例伴囊性變。2型PRCC，乳頭表面被覆假復(fù)層上皮，胞質(zhì)豐富嗜酸，細(xì)胞核級別較1型高，8例中2例出血，3例壞死，3例見脈管內(nèi)癌栓，1例腎盂及腎外脂肪組織侵犯。

2.3 免疫組化檢查結(jié)果 19例彌漫表達(dá)P504S（封四彩圖4），17例彌漫或局灶表達(dá) CK7，15例彌漫或局灶表達(dá)CD10（封四彩圖5），4例局灶表達(dá)NapsinA，19例均不表達(dá)TFE3。

2.4 隨訪結(jié)果 17例獲隨訪資料，從確定診斷到隨訪截止日期的時(shí)間為24～60個(gè)月。在獲得隨訪資料的17例病例中，14例無瘤生存，2例在術(shù)后隨訪至30個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，l例死于其他疾病。

3 討論

PRCC被認(rèn)為是來源于近曲腎小管上皮細(xì)胞的一類少見腎臟惡性腫瘤，具特征性細(xì)胞遺傳學(xué)表現(xiàn)，在臨床表現(xiàn)上與其它腎腫瘤相似。組織學(xué)上，PRCC大多境界清楚，部分有纖維性包膜或呈多灶結(jié)節(jié)狀；多以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，也可以呈腺管樣、小梁狀、硬化型及實(shí)性結(jié)構(gòu)[6]。其中乳頭狀結(jié)構(gòu)多占腫瘤的50%以上，這與本組19例觀察結(jié)果基本相符。PRCC主要分2種亞型：1型和2型。1型PRCC腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少、嗜堿性，核級別較低；2型PRCC胞質(zhì)多嗜酸性，核級別較1型高。本組PRCC中，11例為1型，8例為2型。遺傳學(xué)上，PRCC為7、16、17號染色體三體和Y染色體缺失。有文獻(xiàn)報(bào)道缺乏17號三體的PRCC預(yù)后可能較差[7-9]。部分PRCC病例形態(tài)學(xué)上與透明細(xì)胞癌、集合管癌等有乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎腫瘤有重疊，容易造成鑒別診斷困難。

聯(lián)合應(yīng)用免疫組化標(biāo)記有助于PRCC的診斷及鑒別診斷。本文聯(lián)合應(yīng)用NapsinA、CK7、P504S、CD10及TFE3抗體組來協(xié)助PRCC與其他腎細(xì)胞癌的鑒別診斷。（1）NapsinA是公認(rèn)的廣泛應(yīng)用于肺腺癌診斷的免疫組化標(biāo)記，近期有文獻(xiàn)報(bào)道該抗體也可用于腎腫瘤的鑒別診斷，在PRCC中有83.8%的陽性表達(dá)率[10]，而本組PRCC中NapsinA的表達(dá)率僅為21.1%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的并不一致。（2）CK7為一低分子量細(xì)胞角蛋白，在正常腎組織的管集合管和遠(yuǎn)曲小管中呈陽性表達(dá)，而近曲小管則為陰性表達(dá)。CK7陽性在1型要比2型PRCC中多。在透明細(xì)胞癌中 CK7表達(dá)多數(shù)為陰性，因此，CK7可作為PRCC與透明細(xì)胞癌鑒別的一個(gè)有用指標(biāo)。本組中11例彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)CK7，6例局灶陽性表達(dá)。（3）P504S是PRCC比較敏感的一個(gè)標(biāo)記物，在PRCC與集合管癌的鑒別中有重要意義，集合管癌多不表達(dá)P504S，且腫瘤一般位于腎髓質(zhì)，細(xì)胞異型性較大，伴間質(zhì)促纖維結(jié)締組織增生。透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌（CCPRCC）可以出現(xiàn)乳頭狀及管狀結(jié)構(gòu)，胞漿透明，沒有泡沫細(xì)胞及砂礫體，CK7陽性，但不表達(dá)P504S。此外，P504S聯(lián)合應(yīng)用CD117可用于 PRCC與嫌色細(xì)胞癌的鑒別診斷。本組19例PRCC全部表達(dá)P504S。（4）CD10在PRCC中通常為陽性，集合管癌為陰性，因此可用于此二者的鑒別診斷。本組15例表達(dá)CD10。（5）TFE3可用于 PRCC與 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌的鑒別，后者可出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，與PRCC形態(tài)上有重疊，遺傳學(xué)上該腫瘤表現(xiàn)為 Xp11.2染色體易位，TFE3轉(zhuǎn)錄因子發(fā)生基因融合[11]，TFE3陽性可作為此腫瘤的一個(gè)特征性標(biāo)記。PRCC則為7、16、17號染色體三體和Y染色體缺失。

手術(shù)是 PRCC患者首選的治療方式，手術(shù)方式包含根治性腎切除術(shù)和部分腎切除手術(shù)，對于腫瘤核級別及臨床分期均較低的患者，兩種術(shù)式的無瘤生存期和總生存期無明顯差異。PRCC生長緩慢，比透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌預(yù)后好，大多數(shù)患者處于較低分期，研究表明腫瘤分期、核分級、肉瘤樣分化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等都是患者預(yù)后的重要指標(biāo)。