趙云霞，李江全

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科教研室，南京 210023）

李江全教授現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科教研室主任，早年跟隨兒科大師江育仁潛心學(xué)習(xí)，從事兒科臨床30余載，臨床中兢兢業(yè)業(yè)，教學(xué)科研上不斷專研，均取得不俗的成果。李江全教授臨床擅長治療小兒咳嗽、肺炎喘嗽、厭食、腹瀉 、便秘等小兒肺脾系方面疾病，尤其對小兒過敏性咳嗽認(rèn)識深刻，形成自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。

過敏性咳嗽亦稱變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC）首次由日本學(xué)者Fujimura 提出，包含于慢性咳嗽范圍?！吨袊鴥和钥人栽\斷與治療指南(2013年修訂）》開始明確將過敏性咳嗽與咳嗽變異型哮喘在診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則方面加以區(qū)別，將其分屬兩個不同疾病。有文獻(xiàn)[1-2]提示：咳嗽變異性哮喘為典型哮喘的先兆，但過敏性咳嗽卻不是。在日本Hokuriku地區(qū)，F(xiàn)ujimura等的一項(xiàng)調(diào)研[3]顯示：過敏性咳嗽占慢性咳嗽患者中的35.8%，而國內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)資料目前仍不完善。近年來隨著我們居住環(huán)境、生活習(xí)慣、氣候的改變，小兒過敏性咳嗽發(fā)病率逐年增高，受到廣大兒科臨床醫(yī)生的重視。本病的發(fā)作常由氣候變化、運(yùn)動、刺激性氣味或物質(zhì)誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為病程較長，遷延持久，纏綿難愈，患兒數(shù)月或常年為其所累，嚴(yán)重影響了患兒日常的生活和學(xué)習(xí)。西醫(yī)往往抗過敏治療，但后期易出現(xiàn)反復(fù)，甚至部分患兒抗過敏無效。中醫(yī)從患兒體質(zhì)之根本出發(fā)，遵循“急則治標(biāo)，緩則之本”原則，療效可觀，具有絕對的優(yōu)勢。

1 “陰虛”體質(zhì)為主

同樣接觸刺激性物質(zhì)，此類患兒比正常兒童更容易發(fā)病，與患兒本身體質(zhì)密切相關(guān)。李教授認(rèn)為本病可從“陰虛質(zhì)”論治[4-5]。1）生活習(xí)慣方面：由于現(xiàn)代物質(zhì)生活水平的提高，食物不斷被精細(xì)化、多樣化，小兒偏嗜油炸類、辛辣刺激類、肥甘類等，導(dǎo)致脾陰暗耗，出現(xiàn)口中異味、大便偏干等脾胃陰傷癥狀；隨著冬季暖氣和空調(diào)的普及，長而久之，燥邪入肺，傷及肺陰，肺陰耗傷，出現(xiàn)清嗓、干咳等肺陰虧虛癥狀；受現(xiàn)代電子游戲及影視的影響，小兒養(yǎng)成晚睡、熬夜的不良習(xí)慣，暗耗機(jī)體陰液。以上多種的不良生活習(xí)慣導(dǎo)致小兒體質(zhì)偏于陰虛較多?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“蓋小兒純陽之體，最宜清涼，今人非太暖，即太飽?！?）小兒自身體質(zhì)方面：小兒體質(zhì)獨(dú)特，其生長發(fā)育全賴陽氣的生發(fā)，屬于“純陽”體質(zhì)；從小兒陽氣、陰液對比而言，常常相對陽氣易旺、陰液易損，有“陽常有余，陰常不足”特點(diǎn)。正如《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中：“再論幼稚，陽常有余，陰未充長”。朱丹溪《格致余論·慈幼論》云：“小兒十六歲以前，血?dú)饩闶ⅲ缛辗缴?，如月將圓，惟陰長不足?！比~天士說：“小兒熱病最多者，以其體質(zhì)屬陽，六氣著人，氣血皆化為熱?！薄逗娱g六書·小兒論》曰：“大概小兒病在純陽,熱多冷少?！苯Y(jié)合小兒體質(zhì)純陽及患病多熱的特點(diǎn)，致小兒易形成陰虛體質(zhì)。3）本病特點(diǎn)：過敏性咳嗽病位在肺，多由“風(fēng)邪”誘導(dǎo)而發(fā)，病程較久。由于肺位較高，屬陽位；風(fēng)為百病之長，善合它邪；風(fēng)為陽邪，其性開泄；故風(fēng)邪或合它邪侵襲時(shí)，居高位之肺，首先受之；肺臟嬌嫩，不耐寒熱，風(fēng)為陽邪，易耗損其陰液。《活幼心書·咳嗽十一》有云：“若嗽日久，津液枯耗，肺經(jīng)虛矣”。過敏性咳嗽，病程較久，患兒純陽體質(zhì)，邪氣稽留不去，邪易化熱，熱邪傷陰，久病傷陰，進(jìn)一步耗傷陰液。4）本病癥狀：過敏性咳嗽患兒臨床主要表現(xiàn)為干咳，無痰或少量白黏痰，晝輕夜重，手足心略熱，伴有咽癢或鼻癢，舌質(zhì)紅苔薄白等癥狀。正如《證治匯補(bǔ)·胸膈門·咳嗽》載“陰虛嗽者，五心煩熱，氣從下升，午重夜甚。勞傷嗽者，干咳無痰，喉癢聲嘶……但風(fēng)傷肺者，咳則鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳?！睆纳峡梢愿Q出其陰虛嗽與過敏性咳嗽癥狀表現(xiàn)十分相似。李教授認(rèn)為過敏性咳嗽患兒多以“陰虛”質(zhì)為本。而名中醫(yī)溫振英也曾提出治療過敏性疾病多從陰虛著手[6]。

2 風(fēng)邪誘導(dǎo)為主，兼夾熱、痰、瘀之邪

李教授從本病誘發(fā)因素、病因、臨床癥狀分析，認(rèn)為過敏性咳嗽多由“風(fēng)邪”誘導(dǎo)為主[7-8]。過敏性咳嗽臨床主要表現(xiàn)為干咳，在四季更迭時(shí)期發(fā)作，易受刺激性氣味、油煙、毛絮、花粉或劇烈運(yùn)動誘發(fā)。西醫(yī)稱之為過敏源，從中醫(yī)病因角度考慮，歸屬于“風(fēng)邪”范疇[9-10]。過敏性咳嗽患兒發(fā)病，多由感受外邪所致，外感邪氣多以六邪為主，而其多以風(fēng)邪為先?！秲?nèi)經(jīng)》有：“風(fēng)者，百病之長；風(fēng)者，百病之始也”。《臨癥指南醫(yī)案·卷五》亦云：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則曰風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)，兼濕則曰風(fēng)濕，兼燥則曰風(fēng)燥，兼火則曰風(fēng)火。蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長……由是觀之，病之因乎風(fēng)起者自多也?！边^敏性咳嗽臨床表現(xiàn)多呈現(xiàn)風(fēng)的特性，如咳嗽可呈陣咳（或嗆咳、痙咳）、鼻癢、咽癢。如《諸病源候論·咳嗽候》：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”?？梢?，風(fēng)咳臨床表現(xiàn)與過敏性咳嗽癥狀十分相似。過敏性咳嗽患兒以“陰虛”體質(zhì)為本，陰虛導(dǎo)致肝風(fēng)妄動，形成內(nèi)風(fēng)，小兒肝常有余，易致水不涵木，木反侮金，加重咳嗽；內(nèi)風(fēng)始生于肝，外風(fēng)始受于肺[11-12]；無論外風(fēng)侵襲或者虛風(fēng)妄動，均屬于風(fēng)的特性。陰虛不能潛陽，導(dǎo)致陽氣外泄，形成虛熱外逾之表現(xiàn)，如手足心熱、舌紅、夜間咳嗽明顯等；陰虛易生郁熱，熱郁胸中，久者煉液為痰，痰黏量少難咯，或陰虛暗耗，陰津匱乏，也可無痰；患兒咳嗽遷延不愈，病程較久，易致肺絡(luò)受損，久病及瘀，易形成瘀血，如肺紋理增粗。過敏性咳嗽臨床癥狀符合風(fēng)、熱、痰、瘀之病理表現(xiàn)[13]。

3 滋陰固本、祛風(fēng)散邪為主，輔以清熱化痰活血之品

李教授治療本病遵從滋陰固本、祛風(fēng)散邪原則，稍輔以清熱化痰活血之品，用藥偏于甘潤，常用潤肺養(yǎng)陰止咳之品，如沙參、麥冬、白芍；祛風(fēng)類，如防風(fēng)、鉤藤、豨簽草，李教授認(rèn)為此類藥物多有抗過敏作用；化痰用款冬、紫菀、百部，活血清熱用桑白皮、紫草、赤芍之品。一般祛風(fēng)藥多辛散，李教授喜用味辛甘譽(yù)為“風(fēng)中之潤藥”之防風(fēng)，甘涼之鉤藤，辛苦性寒之豨簽草，均體現(xiàn)其藥物偏于甘潤特色。因小兒體質(zhì)稚陰稚陽，李教授臨床用藥多偏于甘潤，忌大寒大熱，辛溫寒涼之品，以防傷其脾胃陽氣，耗傷陰液。小兒稚陰稚陽，臟腑輕靈，隨撥隨應(yīng)，故無須大辛大寒，只要辨證準(zhǔn)確，甘潤平淡之品配伍得當(dāng)亦可收效甚佳。正如：《證治匯補(bǔ)·胸膈門·咳嗽》“治表者，藥不宜靜，靜則留連不解，變生它病。忌寒涼收斂，當(dāng)以辛甘散邪。內(nèi)虛者，藥不宜動，動則虛火不寧，燥癢愈甚。忌辛香燥熱，當(dāng)以甘寒潤肺?！币嘀鲝堖^敏性咳嗽用藥甘潤為主。李教授臨床以沙參麥冬湯加止嗽散為主加減：南沙參10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，蜜百部10 g，防風(fēng)6 g，鉤藤6 g，豨簽草15 g，蟬蛻6 g，赤芍10 g，桑白皮10 g，甘草4 g。本方中南沙參、北沙參、麥冬潤肺養(yǎng)陰止咳；白芍酸甘收斂，柔肝養(yǎng)血，平肝斂陰以止咳；款冬花、紫菀、蜜百部潤肺化痰止咳；防風(fēng)、豨簽草祛外風(fēng)；鉤藤、蟬蛻平肝息風(fēng)鎮(zhèn)痙；桑白皮清瀉肺熱；赤芍、紫草清熱涼血活血散瘀；甘草調(diào)和諸藥；共收潤肺、祛風(fēng)、清熱、化痰、散瘀之功。全方甘潤平和，不寒不熱，散邪之余不忘補(bǔ)虛，標(biāo)本同治，可謂藥不貴險(xiǎn)峻，惟期中病而已。若痰多者加白芥子、冬瓜子、法半夏、浙貝母；偏表證者加前胡、桑葉；偏熱者加黃連、黃芩、桑葉；偏寒者，加細(xì)辛、干姜、桂枝；積滯者，加枳實(shí)、蘇梗、檳榔；納差者，加雞內(nèi)金、焦山楂、麥芽；汗多者，加浮小麥、煅牡蠣、麻黃根?，F(xiàn)代藥理研究[14]：紫菀、蜜百部、鉤藤有對抗組胺引起的支氣管痙攣，擴(kuò)張支氣管的作用；豨簽草有抗炎作用；蟬蛻有抗過敏作用；防風(fēng)對支氣管平滑肌有松弛作用；赤芍有抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎作用[15]。有研究證明，沙參麥冬湯、止嗽散在治療小兒慢性咳嗽方面療效顯著，能促進(jìn)患兒癥狀消失[16-18]。

4 后期注重培護(hù)正氣

過敏性咳嗽患兒稍感六淫之邪，即發(fā)而為病，究其本源，是由于自身正氣不足。小兒與成人相比本就臟腑、陰陽稚弱，又具有肺脾腎常虛的生理特點(diǎn)，受外邪侵襲后極易發(fā)病?？人赃w延不愈，不斷刺激正氣御邪，損傷患兒自身正氣，致正氣持續(xù)耗損。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。故患兒后期調(diào)理過程中注意培護(hù)正氣尤為關(guān)鍵。咳嗽病位在肺，肺臟屬金，土生金，金生水，培土可生金，補(bǔ)腎可防盜肺氣，故治療上予平補(bǔ)肺脾腎三臟。提高免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，以期未病先防，亦有望患兒能夠痊愈，以后不再發(fā)作。調(diào)理期培護(hù)正氣，使體質(zhì)趨于平和，機(jī)體處于最佳平衡狀態(tài)，即使再次感受六淫之邪，自身機(jī)體稍作調(diào)整，即可抵御外邪，阻止邪氣侵入肌表組織腠理，從源頭解決問題。緩解期以玉屏風(fēng)散合四君子加減：炙黃芪10 g，太子參10 g，黃精10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，補(bǔ)骨脂6 g，白術(shù)10 g，蘇梗10 g，陳皮6 g，防風(fēng)6 g，甘草4 g。方中黃芪、太子參、黃精氣陰雙補(bǔ)；炙黃芪補(bǔ)氣生津養(yǎng)血；既補(bǔ)肺脾之氣，又補(bǔ)五臟諸虛不足而瀉陰火，去虛熱；太子參益氣健脾，生津止渴；既可益脾肺之氣，又可補(bǔ)脾肺之陰；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾、潤肺、益腎；歸肺脾腎三經(jīng)，為氣陰雙補(bǔ)之品，亦可散無根浮游之火；白芍養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽，因小兒肝常有余，肺氣本虛，木反侮金，稍佐白芍平抑肝陽以補(bǔ)肺；山茱萸、枸杞子、補(bǔ)骨脂共補(bǔ)元陰元陽，腎為先天之本，補(bǔ)益元陰元陽繼而以補(bǔ)益五臟之陰陽；蘇梗、陳皮歸肺脾經(jīng)而理氣，補(bǔ)益之余，佐之以利氣，使補(bǔ)而不礙、補(bǔ)而不滯。白術(shù)、陳皮健脾益氣，脾為肺母，培土生金，健脾亦補(bǔ)肺之不足；防風(fēng)可祛留戀之風(fēng)邪，黃芪得防風(fēng)，其功益大；蜜炙增其補(bǔ)益功用；甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)益中氣。全方共奏平補(bǔ)肺脾腎之功，氣陰雙補(bǔ)，兼清虛熱、平肝陽，以改善患兒機(jī)體之虛。有研究證明：玉屏風(fēng)散提取液有增強(qiáng)體液免疫的作用[19]，四君子湯通過免疫細(xì)胞增殖提高各種原因的免疫力低下[20]。

5 小結(jié)

過敏性咳嗽歸屬祖國醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”“久咳”“痙咳”“頓咳”等范疇，其發(fā)作多與“風(fēng)邪”有關(guān)。李教授認(rèn)為，過敏性咳嗽患兒以“陰虛”體質(zhì)為主，常常由“風(fēng)邪”誘導(dǎo)而發(fā)，兼夾有熱、痰、瘀之邪；治療以滋陰固本、祛風(fēng)散邪為主，輔以祛風(fēng)化痰涼血清熱；后期從肺脾腎三臟培護(hù)正氣。