運(yùn)用“醫(yī)門八法”辨治眩暈思路

宋媛媛，尹碩淼，虞鶴鳴

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006；3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京 210001）

眩暈，包括目眩與頭暈，眩以眼花或眼前發(fā)黑、 視物不清或模糊為特征；暈以自身或周圍旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)為特征；兩者同時并見，稱為眩暈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中樞性病變、內(nèi)耳性病變、顱內(nèi)占位性病變和顱內(nèi)感染性疾病、外傷等均能夠?qū)е卵?，主要予以積極治療原發(fā)病，改善微循環(huán)等處理。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感及內(nèi)傷均能導(dǎo)致眩暈的發(fā)生或加重。

“醫(yī)門八法”見于程鐘齡之《醫(yī)學(xué)心悟》，包括“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”八種治法，此八法或單用或連用，對于辨治疾病有很重要的臨床指導(dǎo)價值。筆者朝夕侍診，臨證日久，對應(yīng)用“八法”辨治眩暈有所體會，今試論述之，以饗同仁。

1 汗法

《素問》有云：“其在皮者，汗而發(fā)之”，若外感六淫或外邪侵襲皮毛等表證之象，均可采用汗法，多適用于有表證者。頭為諸陽之會，風(fēng)邪易襲陽位，其性升發(fā)向上，故外風(fēng)侵襲，頭最易受邪，而發(fā)眩暈。楊文剛等[1]運(yùn)用清上蠲痛湯祛風(fēng)通絡(luò)治療偏頭痛性眩暈療效優(yōu)于氟桂利嗪。對于外風(fēng)入侵所導(dǎo)致的眩暈可以見表證的癥狀，諸如頭痛、發(fā)熱、惡寒、汗出、鼻塞流涕等，若偏于熱者，多口咽干燥，咽喉疼痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)；若兼燥者，多干咳少痰，口鼻干燥，苔薄少津，脈細(xì)；若夾有濕者，可出現(xiàn)頭暈伴重，如裹裝，舌苔薄膩，脈浮滑。對于此類眩暈，應(yīng)著眼于祛風(fēng)解表，若寒者，可予川芎茶調(diào)飲加減；若偏熱者，可予桑菊飲或銀翹散加減；若兼燥者，可予桑杏湯加減；若夾濕者，可予羌活勝濕湯加減。

2 吐法

吐法是用探吐的方法使上焦之痰邪排出而達(dá)到治療疾病的目的，多用于治療痰阻上焦的諸類病證。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“其高者，引而越之”即是此意?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“停痰蓄飲阻塞清道，日久生變……或頭眩心悸……宜用吐法導(dǎo)其痰，諸癥如失”，提示眩暈若由于痰飲阻塞清道所引起，則可選用吐法；張子和云：“夫頭風(fēng)眩運(yùn)…在上謂之停飲，可用獨(dú)圣散吐之……凡眩運(yùn)多年不已，胸膈痰涎壅塞，氣血頗實，吐之甚效”，又如《儒門事親》記載眩暈治以吐法案：“頭風(fēng)眩運(yùn)，登車乘船亦眩運(yùn)眼澀……皆胸中有宿痰使然，可用瓜蒂散吐之”，顧繼昌[2]認(rèn)為應(yīng)用吐法治療眩暈的依據(jù)是：發(fā)作時胸中之痰隨氣上逆，病勢向上，有痰而作，即無形之風(fēng)痰；而“脾胃為生痰之源”，催吐胃濁能夠杜絕其生痰之源。雖然吐法治療眩暈近年來并不多見，但卻不失為治療眩暈的一種方法。

3 下法

下法是治療運(yùn)用攻下或者潤下的藥物來達(dá)到通腑、瀉積、利水等目的。新安醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眩暈門》后附一方：“治頭目眩運(yùn)，大黃、荊芥穗、防風(fēng)各等分，水煎服，以利為度”，方中以荊芥、防風(fēng)配合大黃一攻下藥，有上病下取之意，而判斷有效的標(biāo)準(zhǔn)是“以利為度”，張玉臣等[3]用自擬方之黃麻荊防湯（大黃、天麻、荊芥、防風(fēng)等藥）治療內(nèi)耳眩暈，亦提出了“出現(xiàn)腹瀉，即有效果”，周宿迪等[4]認(rèn)為大黃有脫水、抗病毒、活血，改善微循環(huán)等效果，所以才有下法治療眩暈的有效性和合理性。還有下利小便法來治療眩暈者，當(dāng)推仲景，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，此眩暈之病機(jī)在于水濕郁遏、清陽不升，故下利水濕于小便而求陽氣自布。

4 和法

和法是通過和解或者調(diào)和的方法，使得半表半里的邪氣，或臟腑、陰陽、表里等失和之證得以解除的治法。和法在治療眩暈中應(yīng)用廣泛?！兜は姆ā窂?qiáng)調(diào)“無痰不作眩”，然“脾胃為生痰之本”，所以調(diào)和脾胃即能治療眩暈，半夏白術(shù)天麻湯與澤瀉湯便是調(diào)和脾胃治療眩暈的方劑。治療少陽病“口苦、咽干、目?！敝〔窈鷾?，雖然是治療邪在少陽半表半里的代表方，然其適應(yīng)癥中有“目?！币辉~，同樣能夠治療眩暈，也是和法治療眩暈的應(yīng)用體現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，且丹溪有“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”之論，所以在調(diào)和好肝與膽的關(guān)系上，也要注重調(diào)和肝膽與脾胃的關(guān)系。肝膽與眩暈的關(guān)系須從風(fēng)火氣上著眼，而肝膽和脾胃與眩暈的關(guān)系要多從痰濁上考慮。

如果從大的角度考慮，氣與血、陰與陽等均是和法的適用范圍。張伯禮教授以和法治療眩暈，從“調(diào)和肝腎、滋水涵木”“調(diào)和中焦、辛開苦降”“調(diào)和陰陽、滋陰斂陽”“調(diào)和氣血、益氣養(yǎng)血”和“調(diào)和痰瘀、痰瘀并治”5個方面論治眩暈，經(jīng)驗頗豐[5]。

5 溫法

溫法是通過溫里散寒的方式達(dá)到驅(qū)散寒邪的治法，多和“通法”和“補(bǔ)法”合用，稱為“溫通法”和“溫補(bǔ)法”。通法雖然與溫法常結(jié)合運(yùn)用，但通法的含義廣泛，不僅僅是“溫通”法，還有“通竅”法、“通下”法等，例如在治療虛證時，通法的目的是加入扶正之品中使補(bǔ)而不滯；若治療實證，如痰濁、瘀血、氣滯等病理因素存在時，通法的作用就是正治。眩暈由于瘀血、痰濁者不在少數(shù)，故通法在眩暈中運(yùn)用頻繁，最具代表性者當(dāng)屬王清任之通竅活血湯。而通下治療眩暈者，當(dāng)屬仲景之大承氣湯，《傷寒論》第244條云：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。本證之眩暈在于下有燥屎，郁積化熱，邪熱上擾清竅而見“冒”癥，即眩暈象，所以用大承氣湯清瀉陽明腑濁，是溯本清源治本之策?！巴ㄏ隆狈m然常聯(lián)合使用，但側(cè)重點還是有所不同，《傷寒論》所述大承氣湯之眩暈是內(nèi)有燥屎而致，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眩暈門》所記者為上病取下，和 “提壺揭蓋”法有幾分類似。

溫補(bǔ)法治療陽虛寒凝型眩暈患者臨床并不少見，此類眩暈患者臨床上多見。自覺頭暈?zāi)垦?，動則加劇，頸項僵硬惡風(fēng)、惡寒喜暖，胸脘痞悶，惡心嘔吐，食少多寐，倦怠乏力，舌淡，苔白膩，脈弦滑。江運(yùn)超[6]認(rèn)為本病多夾雜氣滯，而溫通經(jīng)絡(luò)是治療陽虛寒凝氣滯型眩暈的原則。針刺的手法能夠到達(dá)扶正與驅(qū)邪、補(bǔ)與瀉的不同目的，通過溫針灸達(dá)到溫通或溫補(bǔ)的作用，能夠治療眩暈。劉道龍等[7]溫針頸百勞為主結(jié)合拔罐療法治療頸性眩暈，可改善局部供血，促進(jìn)血液循環(huán)，增加腦供血，從而改善眩暈癥狀；董乃相等[8]溫灸督脈結(jié)合電針治療頸性眩暈50例療效觀察，認(rèn)為溫灸督脈結(jié)合電針治療比單純電針治療頸性眩暈療效更佳。

6 清法

清法是清除里熱邪氣的治法，“火”為眩暈病理因素之一，分為“內(nèi)火”與“外火”，“內(nèi)火”可包括陰虛之虛火和臟腑之實火，若素體陰虛，陰虛不能涵養(yǎng)肝木，遂發(fā)眩暈；或因若情志過激，肝膽氣火暴升，陽升風(fēng)動上犯頭目亦能發(fā)為眩暈?！巴饣稹眲t主要指外感熱邪，上擾神明，發(fā)為眩暈，張廣修[9]總結(jié)臨床上運(yùn)用清暑益氣湯治療夏季感冒、頭痛、眩暈具有良好療效；李寶玲[10]分析葉氏《臨證指南醫(yī)案》中的痰火眩暈發(fā)作突然，癥狀重，治療以清熱降火為主，這是葉天士運(yùn)用“清法”治療眩暈的具體體現(xiàn)?！兜は姆ā吩疲骸皻庥杏啾闶腔稹?，氣機(jī)郁滯不暢，內(nèi)生火熱，若鼓動肝膽之陽，上攻頭目，可發(fā)為眩暈，臨床常用味甘性涼之鉤藤，《本草綱目》云其可主“大人頭旋目眩，平肝風(fēng)”；牛膝味甘苦，補(bǔ)肝腎的同時又可引火下行，兩者相伍為用，共奏清火之妙。

7 消法

“消者，去其壅也”。無形邪氣可和可汗，有形實邪可通可消。對于一些占位性病變引起的眩暈，或良性或惡性者，消法是治本之策，有性之邪不去，則眩暈難止。正如《醫(yī)學(xué)心悟·消法》講：“本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。無形邪氣易去，有形之邪難消，所以由有形之邪導(dǎo)致的眩暈，最為難治，必定要用到金石蟲毒，其性多動，最易暗耗氣血，傷及脾胃，而且若實邪處于腦中，則非重劑或久服恐難以起效。用消法治療一些占位性病變引起的眩暈時，活血化瘀之品為常用之藥，療程要長，藥量要大，甚至?xí)卸靖弊饔?，而且最易損傷正氣，所以一定要兼顧到病患的體質(zhì)和陰陽虛實，健壯者可猛攻，羸弱者要漸增，中病即止，務(wù)必做到虛實兼顧，寒熱平調(diào)和攻補(bǔ)兼施。朱永峰等[11]運(yùn)用通竅活血湯加減治療中老年突發(fā)性耳聾可明顯改善耳鳴、耳聾、眩暈等癥狀。在運(yùn)用消法時，如辨證得當(dāng)，可與溫法共進(jìn)，“陽化氣，陰成形”，不少醫(yī)家認(rèn)為有形之邪乃至陰邪凝聚而成，非溫燥之品所不能破，然要根據(jù)病患的情況，不可冒進(jìn)，若病患本屬陰虛陽亢之體，冒進(jìn)溫燥藥物，恐因小失大，不可不知。

8 補(bǔ)法

補(bǔ)法多與溫法配合使用，補(bǔ)者，補(bǔ)其虛也。對于腎精不足之眩暈，或脾胃虛弱，不能助心生血，濡養(yǎng)腦髓之眩暈，必用補(bǔ)法，或滋補(bǔ)腎精，或補(bǔ)益脾胃，或補(bǔ)氣養(yǎng)血，均是補(bǔ)法之范疇。陳萍等[12]認(rèn)為脾胃虛弱、脾失健運(yùn)、中氣虧虛是眩暈發(fā)生的后天之本，從脾胃論治是治療眩暈的一個重要思路；王艷霞等[13]認(rèn)為腎精虧虛，清竅失養(yǎng)，或腎水不能內(nèi)涵肝陽，虛陽上越，擾動清空，亦能造成眩暈，根據(jù)病機(jī)要點，調(diào)肝、補(bǔ)腎、調(diào)理脾胃是眩暈的重要治法。補(bǔ)法好用，但也最難，難在辨別陰陽氣血、臟腑虛實。滋補(bǔ)之品多味重，稍有不慎則易化火，或礙胃生濕。故在滋補(bǔ)的過程中，尤其要注意病患之脾胃強(qiáng)弱，若中焦本虛，貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)，則脾胃功能難以運(yùn)化藥物，甚至不能運(yùn)化水谷，進(jìn)一步導(dǎo)致眩暈的加重，痰濁濕阻也是眩暈的一個病機(jī)。在運(yùn)用滋補(bǔ)藥的同時，要佐以理氣化痰祛濕藥物，或選用補(bǔ)而不滯、滋而不膩之品。

9 小結(jié)

綜上所述，“醫(yī)門八法”對辨治眩暈有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，眩暈的辨治與“醫(yī)門八法”息息相關(guān)。眩暈是臨床常見病和多發(fā)病，外感、七情、飲食等均可導(dǎo)致眩暈的發(fā)作或加重，中醫(yī)藥辨證眩暈療效顯著，從古至今，辨治眩暈的思路不斷擴(kuò)充和完善，尤其是與現(xiàn)代藥理研究方法相結(jié)合后，一大批藥物有效成分得以提取或制成不同劑型在臨床上廣泛使用，其有效者多，無效者也不少，究其原因是脫離了“辨證”兩字，而“辨證”的關(guān)鍵在于治法和思路，“醫(yī)門八法”就是提供思路和治法，“師其法而不泥其方”，思路決定辨證的合理性，辨證影響著治法的可行性，從而決定著用藥的有效性。