慢性糜爛性胃炎診治探討

陸雯艷 胡雨峰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）指導(dǎo)：李春婷

慢性糜爛性胃炎（chronic erosive gastritis，CEG）系不同原因引起的胃黏膜破損而未達(dá)肌層的炎癥性病變[1]，臨床多表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、泛酸和噯氣，甚至無典型癥狀，歸屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”“反酸”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜等對癥處理為主，雖有一定的療效，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，而中醫(yī)藥在此方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。筆者根據(jù)臨床跟師試診，總結(jié)診治CEG經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 本虛標(biāo)實(shí)之發(fā)病觀

1.1 脾胃虛弱為發(fā)病之本 CEG多呈慢性過程，其反復(fù)發(fā)作之根源，在于“脾虛”。脾胃為倉廩之官，多氣多血之腑，主受納、腐熟水谷和轉(zhuǎn)輸水谷精微，化生氣血，同為“后天之本”。《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！逼鸩≈鯙闅鉁駸嶙铚?，久之朝傷暮損，日積月累，必?fù)p傷脾胃，致中土羸弱，運(yùn)化不利，氣血化源不足，胃體失養(yǎng)，脾氣虛弱，成為本病反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。

1.2 氣滯、濕熱為標(biāo)，以濕熱為重 CEG多表現(xiàn)為上腹部疼痛、泛酸、口苦等癥狀，其病變部位在胃，與肝脾密切相關(guān)。胃為六腑之一，其氣宜通而不宜滯?；蛞蝻嬍巢划?dāng)，或因情志刺激，或因勞倦過度，或因藥物損傷，或因反復(fù)持續(xù)的外邪侵襲，均可損傷脾胃，或肝胃不和，納運(yùn)失職，升降失常，胃氣阻滯，形成本病。脾失健運(yùn)，飲食不化，則水反為濕，谷反為滯，濕滯蘊(yùn)久，從熱而化，加之“氣有余便是火”，以致濕熱內(nèi)阻，進(jìn)一步妨礙氣機(jī)升降，不通則痛。臨床所見，本病患者口苦口黏，口有異味，舌紅苔黃膩者較多，胃鏡下多有黏膜的充血糜爛，這與濕熱之邪密切相關(guān)，“濕熱”改變了脾胃生理性的“內(nèi)環(huán)境”，損害了胃黏膜屏障固有的防御功能，最終導(dǎo)致胃酸分泌過多，侵蝕胃體，引起黏膜受損。

1.3 幽門螺旋桿菌致病作用不容忽視 研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌（Hp）通過釋放各類毒素因子，對胃上皮細(xì)胞等起破壞作用，從而引起胃黏膜的糜爛，甚至潰瘍。趙丹云[2]觀察了104 例慢性胃炎患者，其中糜爛性胃炎患者的Hp檢出率最高，超過90%。而Hp屬于中醫(yī)“外邪”范疇，多通過不潔飲食入侵脾胃，其超強(qiáng)的活性與繁殖功能，能夠粘附于胃上皮細(xì)胞表面并定植的特性，與“濕”“熱”相類似，但感染Hp后是否致病，依然與脾胃正氣強(qiáng)弱及濕熱邪毒有關(guān)，若脾胃之氣不虛，或濕熱之邪不重，胃黏膜損傷較輕，則Hp無以生存，或即使生存也較少出現(xiàn)臨床癥狀，反之則Hp定植、繁殖、致病，出現(xiàn)胃痛、噯氣等癥狀，故在清濕熱的同時需配合健運(yùn)脾氣的中藥，才能邪去正安。

2 衷中參西之辨證觀

臨證之時，不能一味拘泥于中醫(yī)的四診，要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。傳統(tǒng)的望診可以從人體表面得到整體宏觀的信息，而通過胃鏡則可以延伸我們的視野，發(fā)現(xiàn)胃黏膜表面的變化從而得到微觀信息。CEG以脾胃虛弱為先，胃鏡像黏膜多紅白相間，以白相為主。而在疾病的不同階段，內(nèi)鏡下表現(xiàn)不盡相同。如起病初期，濕熱較輕，胃黏膜以淡紅水腫為主，黏液湖稀薄質(zhì)清；中期濕熱蘊(yùn)結(jié)為甚，則胃黏膜充血水腫，或有糜爛及痘疹樣隆起，黏液湖多渾濁黃稠；病久則濕熱與瘀血并重，胃黏膜以暗紅為主，粗糙不平，可見顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生，散在出血點(diǎn)及瘀血斑。因此，中醫(yī)的宏觀辨證結(jié)合西醫(yī)胃鏡下微觀辨證，不僅提高了辨證的準(zhǔn)確性和完整性，而且直接影響了治療效果，使臨床療效得到進(jìn)一步的肯定。

3 正本清源之治療觀

3.1 謹(jǐn)遵古訓(xùn)，調(diào)和為先 《脾胃論》云：“善治者，唯有調(diào)和脾胃?！逼⑽笧楹筇熘荆菤庋?，正盛則邪去，故在治療時以顧護(hù)脾胃為先，乃治病求本之意。在補(bǔ)益脾胃時，重在健運(yùn)，補(bǔ)而不滯，方為上策。臨床可用六君子湯、參苓白術(shù)散等清補(bǔ)平潤之品，健運(yùn)中焦之氣，使脾胃運(yùn)化正常，氣血才能生化無窮。另外，還要謹(jǐn)遵吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之訓(xùn)，在培補(bǔ)中焦之時，不忘暢通脾胃氣機(jī)，待氣機(jī)斡旋，升降功能復(fù)常，才能自行倉廩之職，故臨床常以升麻、荷葉、葛根等升發(fā)脾氣而達(dá)脾升胃降之功。

3.2 清熱化濕，祛邪安正 濕熱之邪，最易困阻氣機(jī)，影響脾胃升降，又能助邪滋生，所以濕熱之邪宜盡早祛除。在辨治濕熱證時，要詳辨濕熱之輕重，用藥不可偏激，要以藥性之偏，糾邪氣濕熱之證。根據(jù)邪氣的輕重、體質(zhì)的偏差，施以不同的治法。若濕重于熱，則治以“開泄”，以溫燥為主，佐以淡滲，如三仁湯、二陳平胃散加減；若濕熱并重，則苦溫苦寒并用，如甘露消毒丹、王氏連樸飲加減；若熱重于濕，以“苦泄”法寒涼清泄，佐以苦溫，如白虎湯加蒼術(shù)、蒿芩清膽湯等。對于Hp感染，則加入經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有明顯的抑殺Hp功效的藥物，如黃芩、仙鶴草、蒲公英等。同時，結(jié)合西醫(yī)理論，認(rèn)為胃黏膜的糜爛主要由胃酸過多造成，因此在治療上選用烏賊骨、大貝母、瓦楞子等抑酸護(hù)胃之品，且又能保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)損傷黏膜的修復(fù)。

3.3 三因制宜，善加調(diào)配 中醫(yī)診治時講究“因時、因人、因地制宜”，故在治療本病時還需考慮季節(jié)氣候、患者的個體差異、地域環(huán)境等因素。春夏濕熱為重，易困遏脾胃，用藥時宜選用清泄郁熱之品，如黃芩、白花蛇舌草、半枝蓮等，避免大苦大寒損傷胃氣，秋冬干燥寒冷，需謹(jǐn)防胃陰耗傷，多用太子參、山藥、薏苡仁等養(yǎng)陰清補(bǔ)之品；年輕人體質(zhì)強(qiáng)健，正氣旺盛，多以邪實(shí)為主，可用連樸飲、清中湯等驅(qū)邪安正，而老年人素體虧虛，治療時應(yīng)以扶正為主，兼以驅(qū)邪，多以香砂六君子湯、七味白術(shù)散等加減；南方天氣多陰雨潮濕，且民多喜食甜膩之品，濕熱癥狀顯然較北方更重，故在用藥時清熱利濕藥的劑量和藥味可相對多一些，但切記藥味不可太過繁雜，否則似群龍無首，不能切中要害，反傷正氣。因此，臨證當(dāng)詳細(xì)詢問患者病史，全面分析外在環(huán)境對機(jī)體的影響，從而在辨證施治中靈活運(yùn)用方藥及其劑量。

3.4 調(diào)攝食性，防治并舉 CEG停藥后常易復(fù)發(fā)，此為本病治療難點(diǎn)，應(yīng)“三分藥治，七分食養(yǎng)，治養(yǎng)結(jié)合”。臨床上宜囑患者加強(qiáng)生活調(diào)攝，祛除誘發(fā)因素。如飲食上，建議采取分餐制，餐具用后及時消毒，以防止Hp交叉感染，忌過食生冷、油膩、辛辣、濃茶、咖啡等刺激性食物，戒煙限酒，飲食規(guī)律，避免過饑過飽，平時可常食蓮子、山藥、薏苡仁、百合、白扁豆、蒲公英等藥食同源、健脾養(yǎng)胃之物，正氣旺則邪無所居也；生活上，宜起居有常，“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，并保持心情舒暢，怡悅性情，切勿過急過躁。

4 典型案例

王某，女，50歲，南京人。2016年10月18日初診。

胃脘部疼痛間作3年余，加重2 月，期間間斷服用蘭索拉唑、鋁碳酸鎂等西藥，但停藥后癥狀反復(fù)。就診時見：患者胃脘部隱痛間作，伴脘脹，時有反酸噯氣，燒心，口苦，胃納一般，夜寐尚安，小便可，大便1~2日一行，質(zhì)偏干。已絕經(jīng)1年。舌質(zhì)偏紅，邊有少許瘀點(diǎn)，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛增生；病理：（竇大）輕度慢性非萎縮性胃炎（慢性淺表性胃炎），Hp（+）（1642903）。診斷為“胃脘痛”。四診合參，辨證屬脾虛濕熱，治以健脾清熱、抑酸護(hù)膜。處方：

黨參10g，炒白術(shù)10g，炒白芍15g，茯苓15g，法半夏10g，蘇梗10g，炒黃芩10g，仙鶴草15g，瓦楞子20g，延胡索10g，炒枳實(shí)10g，萊菔子15g，炙甘草3g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。囑患者注意調(diào)攝生活起居，忌辛辣飲食。

藥后胃脘部疼痛較前緩解，仍反酸，口苦不顯，大便已暢，舌紅邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦。藥已見效，原方去萊菔子，加浙貝母10g，繼進(jìn)14 劑，患者胃脘部疼痛不顯，反酸未作，口稍干，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。再以原方去延胡索、瓦楞子，加麥冬10g，繼續(xù)鞏固治療。后續(xù)服藥1月余，諸癥皆無。

按：本例患者病程較長，久病多虛，脾虛不運(yùn)，加之飲食不慎，濕熱隨之而生，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治以黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等取四君子湯之意，健脾益氣以治其本，黃芩、仙鶴草清熱化濕以治其標(biāo)，兼抗Hp，瓦楞子清熱抑酸護(hù)膜，延胡索行氣活血止痛，半夏、蘇梗降逆和胃，枳實(shí)、萊菔子下氣通腑。諸藥同用，共奏健脾清熱、抑酸護(hù)膜、和胃止痛之效。二診時，前方奏效，但泛酸仍作，加用浙貝母抑酸護(hù)胃。臨證之時，可根據(jù)病情適當(dāng)加減，如胃納不佳者加炒谷芽、炒麥芽、炙雞內(nèi)金等健脾開胃；情緒不暢時加合歡皮、玫瑰花等疏肝解郁；夜寐不安可加夜交藤、百合、茯神等養(yǎng)心安神。

5 結(jié)語

CEG是臨床常見病、多發(fā)病，具有病程長、易反復(fù)等特點(diǎn)，中醫(yī)療法從本虛標(biāo)實(shí)出發(fā)，以整體觀洞察其發(fā)病機(jī)理，多方位辨證，并隨證遣方用藥，結(jié)合對 患者生活調(diào)攝加以指導(dǎo)，在臨床取得了很好的療效，值得我們進(jìn)一步關(guān)注。

[1]房靜遠(yuǎn)，劉文忠，李兆申，等.中國慢性胃炎共識意見[J].胃腸病學(xué)，2013，18（1）：24.

[2]趙丹云.幽門螺旋桿菌感染與慢性胃炎的相關(guān)性研究[J].求醫(yī)問藥，2012，10（7）：8.

[3]陸為民，徐丹華，周曉波.國醫(yī)大師徐景藩教授診治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（3）：703.