肝癌射頻消融術(shù)后各種影像學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用與進(jìn)展

任衍喬， 鄭傳勝

目前射頻消融（RFA）在肝癌，尤其是小肝癌治療中已廣泛應(yīng)用，其療效可與外科手術(shù)切除相媲美［1-3］。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性肝癌RFA術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為11%～36%，病灶較大或靠近大血管時(shí)復(fù)發(fā)率可能更高，轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌相比局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%［4］。肝癌RFA術(shù)后及時(shí)、準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)價(jià)尤為重要，對(duì)提高療效和延長(zhǎng)患者生存期有重要意義。目前臨床上評(píng)價(jià)肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤的影像學(xué)手段主要有對(duì)比增強(qiáng)超聲造影（contrastenhanced ultrasono graphy，CEUS）、 對(duì) 比 增 強(qiáng) CT（CECT）和對(duì)比增強(qiáng) MR（CEMR），正電子發(fā)射斷層成像（PET）-CT和PET-MR近年也逐漸應(yīng)用于肝癌RFA術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)。本文就各種影像學(xué)手段在肝癌RFA術(shù)后評(píng)價(jià)中應(yīng)用與進(jìn)展作一綜述。

1 CEUS

由于肝癌RFA術(shù)后消融灶周圍血流十分緩慢，常規(guī)能量多普勒超聲顯像或彩色多普勒超聲血流顯像信號(hào)微弱乃至無(wú)信號(hào)［5］，加之RFA術(shù)中產(chǎn)生微氣泡為高回聲［6-7］，這些均對(duì)超聲醫(yī)師鑒別消融是否完全帶來(lái)一定困難。Solbiati等［8］早在1999年報(bào)道對(duì)20例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌RFA治療患者術(shù)后24 h作CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤檢出率為50%。隨著近年超聲儀和超聲對(duì)比劑改進(jìn)，CEUS對(duì)肝癌RFA術(shù)后評(píng)價(jià)的靈敏度和準(zhǔn)確度較前明顯提高。文獻(xiàn)報(bào)道CEUS診斷肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤準(zhǔn)確度高達(dá) 90%［9-10］。 Bo 等［11］報(bào)道對(duì) 39 例接受 RFA 術(shù)后1個(gè)月肝癌患者作CEUS檢查，結(jié)果顯示CEUS靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為87.5%、96.9%、77.8%、98.4%、95.9%。 Frieser等［12］報(bào)道采用CEUS隨訪觀察76例肝癌患者RFA術(shù)后7年內(nèi)療效情況，發(fā)現(xiàn)CEUS對(duì)肝癌復(fù)發(fā)診斷準(zhǔn)確度為93.8%。

目前二維CEUS也有其局限性。由于造影后動(dòng)脈期持續(xù)時(shí)間較短，超聲醫(yī)師來(lái)不及全方位觀察消融區(qū)血流灌注情況，由于探頭方向局限性，某些角度回聲信息不易獲取，二維CEUS檢查可能會(huì)遺漏肝癌RFA術(shù)后殘余腫瘤。為了克服這一不足，Luo等［13］報(bào)道對(duì)63例肝細(xì)胞癌RFA術(shù)后1 d患者作三維CEUS檢查并以術(shù)后1個(gè)月CECT作參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d評(píng)價(jià)消融是否完全的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97%、100%、97%。三維CEUS能獲取3個(gè)相互正交的平面，從而立體展現(xiàn)整個(gè)腫瘤，且可在極短動(dòng)脈期內(nèi)捕捉到消融灶全部血供信息［14］，因此對(duì)肝癌RFA術(shù)后殘余腫瘤及復(fù)發(fā)檢測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確度較高。但受氣體、肥胖、呼吸等因素影響，CEUS對(duì)一些位置較深或位于肝臟膈頂部的肝癌病灶難以顯示完全，RFA術(shù)后對(duì)這類病灶評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性難以令人滿意。

2 CECT

RFA通過(guò)直接熱效應(yīng)引起細(xì)胞死亡，消融區(qū)在CT平掃上表現(xiàn)為低密度［15］，殘余或復(fù)發(fā)腫瘤組織在CT平掃上也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣低密度，因此肝癌RFA術(shù)后CT平掃檢查很難識(shí)別殘余或復(fù)發(fā)腫瘤。目前臨床上對(duì)肝癌RFA術(shù)后隨訪復(fù)查多采用CECT。Morimoto等［16］報(bào)道對(duì)26例接受RFA治療肝細(xì)胞癌患者行CECT及肝穿刺活檢，術(shù)后3 d CECT成像均顯示圍繞消融區(qū)域一環(huán)形增強(qiáng)帶，病理檢查顯示該增強(qiáng)帶由血竇充血擴(kuò)張所致，術(shù)后4、24周增強(qiáng)帶消失，2例局部腫瘤殘存與復(fù)發(fā)；因此認(rèn)為RFA術(shù)后3 d CECT較難鑒別殘余腫瘤與環(huán)形增強(qiáng)帶。Meijerink等［17］報(bào)道肝癌RFA術(shù)后 3個(gè)月內(nèi) CECT檢查結(jié)果并不可靠。Dromain等［18］研究顯示CECT對(duì)肝癌RFA術(shù)后2個(gè)月殘余或復(fù)發(fā)腫瘤診斷靈敏度為44%，術(shù)后4個(gè)月診斷靈敏度為100%。

近年也有學(xué)者采用CT灌注成像（CTPI）技術(shù)評(píng)價(jià)肝癌RFA術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)也有一定臨床價(jià)值。Thieme等［19］報(bào)道對(duì)健康豬肝臟行RFA，術(shù)后即刻作CTPI檢查，實(shí)驗(yàn)顯示CTPI參數(shù)均能識(shí)別壞死區(qū)和正常肝臟組織；認(rèn)為術(shù)后即刻CTPI可用于肝癌RFA 術(shù)后評(píng)價(jià)。Marquez等［20］對(duì) 20例肝癌患者 RFA術(shù)后24 h內(nèi)行CTPI，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI）可作為評(píng)價(jià)消融完全與否的早期指標(biāo)。Meijerink等［17］認(rèn)為，肝癌RFA術(shù)后CTPI提示肝動(dòng)脈灌注異常增多（＞50 mL·min-1·100 g-1）、門靜脈灌注減少/消失（＜10 mL·min-1·100 g-1）區(qū)域，可能預(yù)示腫瘤復(fù)發(fā)。

3 CEMR

有文獻(xiàn)報(bào)道，MR對(duì)肝癌患者殘存腫瘤檢出靈敏度較 CT高（89%對(duì) 44%）［21］。 MR 成像上 RFA 治療前后肝癌組織變化主要表現(xiàn)為信號(hào)差異，術(shù)前腫瘤組織在T2WI上主要表現(xiàn)為高信號(hào)，術(shù)后原腫瘤區(qū)在T2WI上與正常肝實(shí)質(zhì)一樣為等信號(hào)，但壞死區(qū)周圍會(huì)出現(xiàn)炎性、水腫、出血等變化，使得環(huán)繞消融區(qū)域在T2WI上也為高信號(hào)，對(duì)殘余腫瘤鑒別帶來(lái)一定困難。MR平掃對(duì)腫瘤消融是否完全難以達(dá)到精確評(píng)價(jià)，因此臨床上對(duì)肝癌RFA術(shù)后隨訪復(fù)查，更多采用 CEMR［17］。CEMR 檢查通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑顯示肝臟動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期成像，評(píng)價(jià)腫瘤血管及灌注情況。尤其是新型肝臟特異性對(duì)比劑出現(xiàn)，大大提高了CEMR診斷肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤的準(zhǔn)確度與靈敏度。Hwang等［22］統(tǒng)計(jì)分析108例肝細(xì)胞癌患者162個(gè)肝癌病灶，RFA或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后復(fù)查顯示，CEMR對(duì)腫瘤活動(dòng)灶檢出準(zhǔn)確度和靈敏度分別為96.3%、96.4%，CECT僅為82.7%、53.6%；認(rèn)為CEMR評(píng)價(jià)肝癌RFA術(shù)后腫瘤病灶優(yōu)于CECT。Puls等［23］報(bào)道對(duì)12例肝轉(zhuǎn)移癌患者RFA術(shù)后48 h至3個(gè)月（中位時(shí)間48 h）行雙對(duì)比劑CEMR評(píng)價(jià)，結(jié)果在T1WI、T2WI上均能區(qū)別出正常肝組織、消融壞死區(qū)及殘余腫瘤活灶。

近年來(lái)一些文獻(xiàn)報(bào)道磁共振-彌散加權(quán)成像（MR-DWI）、磁共振-灌注加權(quán)成像（MR-PWI）在肝癌RFA術(shù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［24］。MR-DWI技術(shù)基于血管內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外水分子運(yùn)動(dòng)，通過(guò)相應(yīng)表觀彌散系數(shù)（ADC）不同鑒別肝內(nèi)良惡性病變。 Liu 等［24］對(duì) 18 只VX2肝癌兔子及2只健康兔子肝臟RFA術(shù)后7～10 d作MR-DWI和病理學(xué)檢查，提示殘余腫瘤ADC值與正常肝臟組織、肉芽腫、壞死組織均有明顯差異。MR-PWI主要反映組織中微觀血流動(dòng)力學(xué)信息及血流灌注情況，作為一種新技術(shù)，可提高肝臟病變檢出靈敏度和特異度。由于MR-PWI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)設(shè)備要求較高，易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，臨床應(yīng)用受到一定限制。

超聲、CT、MR均有優(yōu)勢(shì)和不足。為了彌補(bǔ)不足、充分地結(jié)合各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)時(shí)影像融合虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)（real-time virtual navigation system，RVS）應(yīng)運(yùn)而生［25］。RVS技術(shù)結(jié)合CT、MR良好空間分辨率與CEUS實(shí)時(shí)導(dǎo)引作用，在肝癌RFA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查中具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［26］。RVS可于RFA術(shù)前精準(zhǔn)定位腫瘤病灶，避免術(shù)中損傷周圍重要臟器，保證消融治療安全性；實(shí)時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)控消融過(guò)程，確保大肝癌消融完全；術(shù)后評(píng)估消融療效，對(duì)殘余腫瘤補(bǔ)充消融，有效降低腫瘤復(fù)發(fā)［27］。

4 PET-CT

PET-CT作為分子影像學(xué)方法之一，不僅能基于腫瘤細(xì)胞糖代謝特點(diǎn)分析其活性及代謝，而且可提供精確解剖定位［9，28］。肝癌RFA術(shù)后消融區(qū)及周圍組織首先表現(xiàn)為代謝和血供改變，其次是形態(tài)學(xué)改變。因此，肝癌RFA術(shù)后早期PET-CT檢查可有效識(shí)別殘余與復(fù)發(fā)腫瘤。Vogt等［29］實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示肝癌RFA術(shù)后早期消融區(qū)及周圍組織無(wú)炎性細(xì)胞聚集，PET-CT發(fā)現(xiàn)消融區(qū)及周圍組織無(wú)異常核素濃聚。Anderson等［30］回顧性分析13例肝癌RFA術(shù)后患者18F-FDG PET檢查，其影像學(xué)表現(xiàn)均與臨床隨訪結(jié)果完全一致，靈敏度達(dá)100%。但PET-CT對(duì)高分化原發(fā)性肝癌檢出靈敏度不高。近年11C-乙酸鹽、11C-膽堿等新型PET示蹤劑逐漸應(yīng)用于臨床，是否能夠提高PET-CT對(duì)高分化原發(fā)性肝癌檢出靈敏度，有待進(jìn)一步探究。

5 PET-MR

PET-MR檢查結(jié)合PET對(duì)腫瘤代謝高檢出率和MR對(duì)小病灶檢出高靈敏度優(yōu)勢(shì)［31］，提高了肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤評(píng)價(jià)準(zhǔn)確度。Nielsen等［32］報(bào)道對(duì)20例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌接受RFA或微波消融治療患者術(shù)后1年復(fù)查18F-FDG PET-MR，有助于早期檢測(cè)腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，及時(shí)指導(dǎo)下一步治療。Beiderwellen 等［33］研究認(rèn)為 PET-MR 與 PET-CT 相比，對(duì)肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確。但PET-MR也有不足之處，其檢查時(shí)間較長(zhǎng)、檢查空間較密閉，患者易產(chǎn)生恐懼感等［34］。

6 結(jié)語(yǔ)

盡管各種治療方法及影像學(xué)評(píng)價(jià)手段不斷進(jìn)步，肝癌患者預(yù)后及生存期仍不盡人意。盡管超聲、CT、MR、PET-CT、PET-MR 等影像學(xué)評(píng)價(jià)方法研究不斷深入，但目前這些方法對(duì)肝癌RFA術(shù)后評(píng)價(jià)均有一定局限性。目前關(guān)于肝癌RFA術(shù)后最佳影像學(xué)評(píng)價(jià)方法和最佳評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。從分子代謝、功能水平對(duì)腫瘤作出評(píng)價(jià)的PET-CT、PET-MR檢查與超聲、CT、MR相比，能在肝癌RFA術(shù)后殘余腫瘤病灶形態(tài)學(xué)發(fā)生變化前作出早期判斷，為肝癌患者早期復(fù)治提供了影像學(xué)依據(jù)。有研究認(rèn)為肝癌RFA術(shù)后24 h內(nèi)PET-CT檢查較MR更有價(jià)值。為早期精確判斷肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤，除定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪外，還需結(jié)合患者臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如甲胎蛋白作出綜合判斷。RVS技術(shù)充分融合了CT、MR、CEUS技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有助于確保肝癌RFA治療安全性和有效性，對(duì)肝癌RFA術(shù)后療效評(píng)價(jià)更加客觀、精準(zhǔn)。此外，針對(duì)肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤的分子探針技術(shù)研究也不斷深入，未來(lái)臨床應(yīng)用具有廣闊前景。