北宋時(shí)期心與小腸病證證治特點(diǎn)與傳世名方鉤玄

楊 柳，嚴(yán)世蕓

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

北宋是我國(guó)歷史上一個(gè)承前啟后的重要時(shí)期，尤其是醫(yī)學(xué)的發(fā)展取得了重大成就，該時(shí)期藏象辨證論治理論有了進(jìn)步一發(fā)展。北宋醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《諸病源候論》《外臺(tái)秘要》《千金方》等學(xué)術(shù)理論的基礎(chǔ)上，對(duì)心與小腸病證的病因病機(jī)、治則治法進(jìn)一步深化研究，并創(chuàng)制了許多傳世名方，對(duì)現(xiàn)代臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

1 對(duì)心小腸病證病因病機(jī)理論的發(fā)揮

北宋醫(yī)家在對(duì)前人心與小腸病證病因病機(jī)理論總結(jié)的基礎(chǔ)上，亦提出了自己的觀點(diǎn)，對(duì)心與小腸藏象辨證的理論有新的發(fā)揮或創(chuàng)新。

1.1“急驚風(fēng)”責(zé)之于心肝“熱盛生風(fēng)” 《太平圣惠方》首次將小兒驚風(fēng)分為急驚與慢驚?！短绞セ莘健ぞ淼诎耸濉ぶ涡杭斌@諸方》云：“心者，神之所舍，主于血脈，若熱盛則血亂，血亂則氣并于血，氣血相并，又被風(fēng)邪所搏，故驚而不安也”[1]。病位在心?！短绞セ莘健ぞ淼诎耸濉ぶ涡郝@諸方》云：“夫小兒慢驚風(fēng)者，由乳哺不調(diào)，臟腑壅滯，內(nèi)有積熱，為風(fēng)邪所傷，入舍于心所致也?！盵1]病位在心?！缎核幾C直訣》則首次從肝心熱盛來(lái)歸納小兒急驚風(fēng)之病機(jī)：“小兒急驚者，本因熱生于心，身熱面赤引飲，口中氣熱，大小便黃赤，劇則搐也，蓋熱甚則風(fēng)生，風(fēng)屬肝，此陽(yáng)盛陰虛也……小兒熱痰客于心胃，因聞聲非常，則動(dòng)而驚搐矣”[2]。由此可見(jiàn)，錢(qián)乙認(rèn)為急驚風(fēng)主要由于陽(yáng)盛而陰虛，熱甚則風(fēng)生，痰熱客于心胃，熱盛動(dòng)風(fēng)，病在心肝。

1.2“心中風(fēng)”因“心經(jīng)受風(fēng)，風(fēng)盛生熱” 《素問(wèn)·風(fēng)論》論“以夏丙丁傷于風(fēng)者為心風(fēng)”。[3]《太平圣惠方》又作了進(jìn)一步的病機(jī)闡釋?zhuān)骸胺蝮w虛之人，腠理疏泄，風(fēng)邪外傷，搏于血脈，入于手少陰之經(jīng)，則心神顛倒，言語(yǔ)謇澀，舌強(qiáng)口干，面赤頭痛，翕翕發(fā)熱，胸背拘急，手心熱盛，但多偃臥，不得傾側(cè)，忪悸汗出，恍惚不安，此皆風(fēng)邪傷于心經(jīng)，致有斯候，故曰‘心中風(fēng)也’?！盵1]《圣濟(jì)總錄·諸風(fēng)門(mén)·心中風(fēng)》又進(jìn)一步指出：“夫心受風(fēng)，風(fēng)盛則生熱”[4]。 治用人參飲方，方用人參、甘草、麻黃、獨(dú)活、當(dāng)歸、芎、石膏、秦艽、附子、白術(shù)、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)、杏仁、黃芩、赤芍祛風(fēng)清熱、益氣養(yǎng)心。

1.3“厥心痛”責(zé)之于“諸陽(yáng)氣虛，陽(yáng)虛而陰厥”厥心痛之病名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,但《內(nèi)經(jīng)》僅提出了厥心痛的病名，對(duì)病因病機(jī)未作深入闡述。《難經(jīng)·六十難》云:“其五臟氣相干,名厥心痛?！盵5]楊玄操注云:“諸經(jīng)絡(luò)皆屬于心,若一經(jīng)有病,其脈逆行,逆則乘心,乘心則心痛,故曰厥心痛。是五臟氣沖逆致痛,非心家自痛也?！盵6]指出厥心痛病因在于五臟臟氣失調(diào),病機(jī)是他臟氣逆沖心?！妒?jì)總錄·心痛門(mén)·厥心痛》云：“論曰手少陰，心之經(jīng)也，心為陽(yáng)中之陽(yáng)，諸陽(yáng)之所會(huì)合，若諸陽(yáng)氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，則陽(yáng)虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛?！盵4]將厥心痛從虛寒定性，予高良姜散、當(dāng)歸方、吳茱萸丸等方溫陽(yáng)散寒、行氣止痛。

1.4胸痹心痛因“臟腑不和、氣血虛弱、飲食不節(jié)”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！盵7]明確指出胸痹之病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”。陽(yáng)微正虛為發(fā)病之內(nèi)因，陰邪干犯是發(fā)病的重要條件?！短绞セ莘健穼?duì)胸痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)繼承了《金匱要略》“陽(yáng)微陰弦”的觀點(diǎn)，同時(shí)有所發(fā)展?！短绞セ莘健ぞ淼谒氖ぶ涡乇砸T方》曰：“夫臟腑不和，氣血虛弱，風(fēng)冷之氣，伏留在內(nèi)。因虛，上攻胸膈，則令胸中滿(mǎn)塞，習(xí)習(xí)如癢，氣道壅澀，咽喉不利，心下痞急，咳唾引痛，氣不宣通，故令胸中痹悶而噎塞也?！盵1]《太平圣惠方·卷第四十三·治惡疰心痛諸方》有云：“夫惡疰心痛者，由人陰陽(yáng)俱虛，氣血不足，風(fēng)寒暑濕不正之氣，乘虛而入人肌體，流注經(jīng)絡(luò)，伏留臟腑?！盵1]指出胸痹心痛的內(nèi)因?yàn)闅庋撊?。《太平圣惠方·卷第四十三·治冷氣心腹痛諸方》門(mén)：“夫冷氣心痛者，由臟腑虛弱，宿有冷疹，因外觸風(fēng)寒，內(nèi)傷飲冷，而致發(fā)動(dòng)邪氣與正氣相搏”[1]，指出飲食不節(jié)亦可引發(fā)胸痹心痛。

1.5“腎氣虛微，為邪冷之氣所侵，傳注于小腸”《太平圣惠方》首次提出“盲腸氣”一證，指出“若人陰陽(yáng)不調(diào)，臟腑俱衰，將攝乖失，腎氣虛微，為邪冷之氣所侵，傳注于小腸”[1]，導(dǎo)致盲腸氣，表現(xiàn)為“小腸連陰疼痛”?？捎璩料闵⒎綔啬I行氣止痛，方用沉香、葫蘆巴、肉豆蔻、檳榔、木香、桂心、蘹香子。

1.6手少陰經(jīng)有余及不足皆可導(dǎo)致心煩熱 《圣濟(jì)總錄·心藏門(mén)·心煩熱》云：“論曰心煩熱之病，手少陰經(jīng)有余所致也。其不足，則亦能令人虛煩?！妒セ莘健分辜皩?shí)熱。大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血?dú)廑諟?，故為煩躁，寢臥不得安寧?？谏嗌?，頭痛頰赤之類(lèi)；虛則熱氣內(nèi)攻，心神不寧，亦為之煩躁也。”[4]指出手少陰心經(jīng)有余及不足皆可導(dǎo)致心煩熱，補(bǔ)充了前人之不足。治療可予麥門(mén)冬湯，方用麥門(mén)冬、龍齒、玄參、梔子仁、茅根、木通、赤芍藥清熱除煩，滋陰寧心。

2 確立多種心小腸病證的治則治法

北宋醫(yī)家在醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)心與小腸病癥病因病機(jī)理論有所發(fā)揮或創(chuàng)新，同時(shí)也提出了一些新的治則與治法，因而對(duì)后世臨床有較大的影響。茲列舉數(shù)則北宋時(shí)期確立的心小腸病證的治則治法。

2.1急驚當(dāng)用涼瀉法 出自錢(qián)乙《小兒藥證直訣》。錢(qián)氏認(rèn)為急驚之病因?yàn)椤盁嵘谛摹薄靶慕?jīng)有熱”，指出：“凡急慢驚，陰陽(yáng)異證，切宜辨而治之，急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”[2]。在治療上，“急驚合涼瀉法”，主要用瀉青圓[2]，方用當(dāng)歸、龍腦、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風(fēng)瀉肝熱；導(dǎo)赤散[2]，方用生地黃、甘草、木通、竹葉瀉心火；利驚圓[2]，方用青黛、輕粉、牽牛末、天竺黃除痰熱。

2.2活血化瘀法用于胸痹心痛 張仲景在《金匱要略》中提出以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、化痰祛濁等方法來(lái)治療胸痹；《諸病源候論》認(rèn)為胸痹是“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間”所致。強(qiáng)調(diào)虛、寒為本病主要病機(jī)，因此治療仍以溫補(bǔ)為主；孫思邈《備急千金要方·卷十三·心臟脈論門(mén)》提出心病可見(jiàn)“舌下血”[8]，提示瘀血亦為胸痹之病機(jī)之一，在治療上以涼血散血、養(yǎng)血活血之品為主。自宋代開(kāi)始，活血化瘀法逐漸被廣泛用于胸痹心痛的治療?！妒?jì)總錄》在前代的基礎(chǔ)上發(fā)展了新的治法。如芳香溫通法，代表方為豆蔻湯[4]，方用白豆蔻、肉桂、木香、人參、陳曲、京三棱、陳橘皮、大麥蘗、干姜、甘草。清熱活血法，以麝香散[4]為代表方，方用麝香、牛黃、犀角活血通脈、清熱解毒。再如溫經(jīng)活血法，代表方為五靈脂散[4]，方用單味藥五靈脂，且用熱酒送服，更助活血之功。

2.3養(yǎng)心安神治療風(fēng)驚 出自《太平圣惠方·卷第二十·治風(fēng)驚諸方》：“夫風(fēng)驚者，由體虛，心氣不足，為風(fēng)邪所乘也。心藏神而主血脈，心氣不足，則血虛，虛則血?dú)鈦y，血?dú)鈦y則氣并于血，氣血相并，又被風(fēng)邪所乘，故多驚，心神不安，名曰風(fēng)驚也?！盵1]指出風(fēng)驚一證，心氣不足為內(nèi)因，風(fēng)邪入侵為外因，治療以養(yǎng)心安神為主，心氣健旺則邪不內(nèi)侵。代表方如茯神散方，方用茯神、生干地黃、人參、石菖蒲、沙參、天門(mén)冬、犀角屑、遠(yuǎn)志、甘草?！妒?jì)總錄》繼承《太平圣惠方》的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)驚病機(jī)為為“心氣不足，風(fēng)邪干之”，故治療亦以養(yǎng)心安神定志為主，代表方如小定心湯、大定心湯。

3 創(chuàng)新心與小腸病證典范藥方

北宋時(shí)期，心與小腸藏象辨證論治理論得到進(jìn)一步發(fā)展完善，不光在病因病機(jī)及治則治法方面有所發(fā)揚(yáng)和創(chuàng)新，還創(chuàng)制了許多傳世名方，如《小兒藥證直訣》的導(dǎo)赤散；《普濟(jì)本事方》的真珠丸；《太平惠民和劑局方》的蘇合香丸、至寶丹等，為后世許多醫(yī)家所承襲，運(yùn)用至今。

3.1導(dǎo)赤散 導(dǎo)赤散出自錢(qián)乙《小兒藥證直訣》，由木通、生地黃、竹葉、甘草組成。昊昆《醫(yī)方考》云：“心熱，小便黃赤，此方主之。心與小腸相表里，故心熱則小腸亦熱，而令便赤。是方也，生地黃可以涼心，甘草梢可以瀉熱，佐以木通，直走小腸、膀胱矣。名曰導(dǎo)赤者，導(dǎo)其丙之赤，由溺而泄也，生地為君 , 用之清涼?！盵9]《小兒藥證直訣》予導(dǎo)赤散“治小兒心熱”之“視其睡，口中氣溫，或合面睡及上竄咬牙”[2]。經(jīng)后世醫(yī)家的不斷臨床實(shí)踐，其應(yīng)用范圍也由治療心經(jīng)有熱，擴(kuò)大至心火下移小腸；由兒科擴(kuò)展至內(nèi)科，現(xiàn)代可用于治療病毒性心肌炎[10]、頑固性復(fù)發(fā)性口瘡[11]、泌尿系感染[12]、慢性前列腺炎[13]、小兒手足口病[14]、頑固性失眠[15]等。

3.2蘇合香丸 蘇合香丸出自《太平惠民和劑局方》，由白術(shù)、青木香、烏犀屑、香附子、朱砂、河黎勒、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、蓽拔、龍腦、蘇合香油、熏陸香組成。方中大量“燥悍香竄”之劑，具有芳香開(kāi)竅、行氣溫中之功。“療傳尸骨蒸，殗殜肺痿，疰忤鬼氣卒心痛，霍亂吐利，時(shí)氣鬼魅瘴瘧，赤白暴利，瘀血月閉，痃癖疔腫驚癇，鬼忤中人，小兒吐乳，大人狐貍等病?！盵16]《證治準(zhǔn)繩》有云:“俗有中風(fēng)、中氣、中食、中寒、中暑、中濕、中惡之別，但見(jiàn)卒然仆倒，昏不知人或痰涎塞塞，咽喉作聲，或口眼歪斜，手足癱瘓，或半身不遂，或六脈沉伏，或指下浮盛者，并可用麻油、姜汁、竹湯調(diào)蘇合香丸?！盵17]《醫(yī)方考》亦明確指出:“世人用此方于初中之時(shí)，每取效”[9]?，F(xiàn)代臨床常用于治療動(dòng)脈硬化[18]、腦梗死[19]、膽絞痛[20]。

3.3降心丹 降心丹出自《太平惠民和劑局方》，本方由熟干地黃、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、茯苓、人參、遠(yuǎn)志、茯神、山藥、肉桂、朱砂、當(dāng)歸組成。治療“心腎不足，體熱盜汗，健忘遺精，及服熱藥過(guò)多，上盛下虛，氣血不降，小便赤白，稠濁不清。常服鎮(zhèn)益心神，補(bǔ)虛養(yǎng)血，益丹田，秘精氣。”[16]這是一首治療心腎不交的經(jīng)典方劑，茯神、遠(yuǎn)志、人參、朱砂益氣寧心安神；地黃、二冬清熱滋陰；茯苓、山藥補(bǔ)益脾腎；少佐肉桂溫腎以助氣化，補(bǔ)腎陽(yáng)之不足。現(xiàn)代研究表明，降心丹有明顯益智健腦、增強(qiáng)記憶功能[21]，同時(shí)能提高衰老機(jī)體的抗氧化能力，有一定抗衰老作用[22]。

3.4至寶丹 至寶丹出自《太平惠民和劑局方》，“療猝中急風(fēng)不語(yǔ)，中惡氣絕，中諸物毒暗風(fēng)，中熱疫毒，陰陽(yáng)二毒，山嵐瘴氣水毒，產(chǎn)后血暈，口鼻血出，惡血攻心，煩躁氣喘，吐逆，難產(chǎn)悶難(一本作亂)，又療心肺積熱，伏熱嘔吐，邪氣攻心，大腸風(fēng)秘，神魂恍惚，頭目昏眩，睡眠不安，唇口干燥，傷寒狂語(yǔ)，并皆療之?！盵16]現(xiàn)代多用于治療痰熱內(nèi)陷心包之證，如流腦、乙腦、尿毒癥、腦血管意外、肝昏迷等。方用生烏犀屑(現(xiàn)用水牛角)與麝香清熱開(kāi)竅；龍腦、安息香芳香辟穢；牛黃、生玳瑁清熱解毒；朱砂、琥珀鎮(zhèn)心安神；雄黃豁痰解毒；金箔、銀箔加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之力。共奏清熱開(kāi)竅、豁痰解毒之功。

3.5牛黃清心丸 牛黃清心丸出自《太平惠民和劑局方》，該方由白芍、麥門(mén)冬、黃芩、當(dāng)歸、防風(fēng)、白術(shù)、柴胡、桔梗、芎、白茯苓、杏仁、神曲、蒲黃、人參、羚羊角末、麝香、龍腦、肉桂、大豆黃卷、阿膠、干姜、牛黃、白蘞、犀角末、雄黃、干山藥、甘草、金箔、大棗組成，功效為熄風(fēng)補(bǔ)虛、豁痰寧心，“治諸風(fēng)緩縱不隨，語(yǔ)言謇澀，心怔健忘，恍惚去來(lái)，頭目眩冒，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏憒。又治心氣不足，神志不定，驚恐怕怖，悲憂(yōu)慘戚，虛煩少睡，喜怒無(wú)時(shí)，或發(fā)狂癲，神情昏亂。”[16]現(xiàn)代臨床用于治療急性腦血管病[23]、小兒熱性驚厥[24]。

3.6清心蓮子飲 清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》，本方由黃芩、麥門(mén)冬、地骨皮、車(chē)前子、甘草、石蓮肉、白茯苓、人參、黃芪組成。石蓮肉清心固表,交通心腎；黃芩、地骨皮滋陰清熱；車(chē)前草清熱利濕通淋；茯苓淡滲利濕；麥門(mén)冬養(yǎng)陰清心；人參益氣扶正；甘草調(diào)和諸藥。整方益氣養(yǎng)陰,清瀉心火,交通心腎,止淋濁之功，“治心中蓄積，時(shí)常煩躁，因而思慮勞力，憂(yōu)愁抑郁，是致小便白濁，或有沙膜，夜夢(mèng)走泄，遺瀝澀痛，便赤如血；或因酒色過(guò)度，上盛下虛，心火炎上，肺金受克，口干舌燥，漸成消渴，睡臥不安，四肢倦怠，男子五淋，婦人帶下赤白”[16]。現(xiàn)代臨床可用于治療尿路感染[25]、糖尿病腎病[26]、小兒遺尿[27]、慢性腎盂腎炎[28]、失眠[29]等疾病。

3.7妙香散 妙香散出自《太平惠民和劑局方》，本方由麝香、木香、山藥、茯神、茯苓、黃芪、遠(yuǎn)志、人參、甘草、桔梗、辰砂組成，“治男子、婦人心氣不足，驚悸恐怖，悲憂(yōu)慘戚，虛煩少睡， 喜怒無(wú)常?！盵16]汪機(jī)以妙香散治心氣虧敗所致遺精恍惚驚悸，其《醫(yī)學(xué)原理》云：“(遺精恍惚驚悸)法當(dāng)補(bǔ)益心氣為主，故用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、辰砂補(bǔ)心安神定惚，人參、黃芪、山藥益正氣，木香行郁，麝香通竅，甘草瀉火，桔梗載諸藥不令下沉。”[30]《醫(yī)方集解》以妙香散治療遺精驚悸，汪氏認(rèn)為“腎主藏精，心主藏神，邪火妄行，心腎不交，上實(shí)下虛，則夢(mèng)中遺失；心虛神擾，故多驚悸，憂(yōu)思?xì)鉁?，則成氣結(jié)?！盵31]山藥益陰清熱，兼可澀精；人參、黃芪所以固氣；遠(yuǎn)志、茯神、茯苓所以寧其神，茯苓茯神下行利水，又可瀉腎中之邪火；桔梗清肺散滯；木香疏肝和脾；辰砂鎮(zhèn)心安神；麝香通竅解郁；甘草調(diào)和諸藥?！笆欠讲挥霉虧畡?，但安神正氣，使精與神氣相依而自固矣?！盵16]現(xiàn)代臨床可用于更年期綜合征、胃神經(jīng)官能癥、淋證等病證。

3.8八正散 八正散出自《太平惠民和劑局方》，由車(chē)前子、瞿麥、萹蓄、滑石、山梔子、甘草、木通、燈心草、大黃組成。方中萹蓄、瞿麥清熱利濕，降火通淋；車(chē)前子清肺利膀胱；木通、燈心草清心利小便；滑石清熱利尿；山梔子清瀉三焦?jié)駸?，大黃清熱瀉火，二藥導(dǎo)濕熱從二便而出；諸藥合用，共奏清熱瀉火、利水通淋之功。治“大人、小兒心經(jīng)邪熱，一切蘊(yùn)毒，咽干口燥、大渴引飲，心忪而熱，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。又治小便赤澀，或癃閉不通，及熱淋、血淋?！盵16]現(xiàn)代臨床用來(lái)治療尿路感染[32]、泌尿系統(tǒng)結(jié)石[33]、慢性膀胱炎[34]、尿潴留等。

3.9火府丹 火府丹出自《普濟(jì)本事方》，由生干地黃、木通、黃芩組成，“治心經(jīng)熱，小便澀，及治五淋?！盵35]心與小腸相為表里，心經(jīng)有熱，下移小腸，故小便淋澀，尿頻尿急。生干地黃涼血清心；黃芩木通苦寒，直折小腸之火，導(dǎo)熱從小便出?！稐钍霞也胤健坊鸶栌伞侗臼路健坊鸶杓痈什?、犀角屑而成，治“心肝二經(jīng)，蘊(yùn)蓄邪熱，口燥咽干，大渴引飲，潮熱煩躁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，小便赤澀，癃閉不通。”[36]現(xiàn)代臨床有用之于前列腺炎的報(bào)道，如郭同本[37]用火府丹加金銀花、當(dāng)歸、川芎合消炎痛栓治療慢性頑固性前列腺炎。

3.10真珠丸 真珠丸出自《普濟(jì)本事方》，由珍珠母、當(dāng)歸、熟地黃、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒組成。煉蜜為丸，朱砂為衣。有鎮(zhèn)心安神之功，主治神志不安，夜寐不寧、眩暈等證。現(xiàn)代臨床用于治療失眠[38]、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。

綜上所述，北宋醫(yī)家在前代醫(yī)家的理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心與小腸病證的病因病機(jī)進(jìn)一步深化研究，使心與小腸病因病機(jī)理論得到進(jìn)一步發(fā)展，并確立了一些新的治則治法，創(chuàng)制了許多傳世名方，其中導(dǎo)赤散、至寶丹、八正散、牛黃清心丸等，至今為臨床治療心與小腸病證的常用基礎(chǔ)方，為心與小腸治法方藥的發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)，對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。

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