整合基本公共衛(wèi)生服務項目 加強老年肺結核的主動篩查

許婕 陳志華 張燦有 成君

國內外研究表明，老年人是罹患肺結核的高危人群[1-6]。而老年人患病后往往延遲就醫(yī)[7-8]，或被誤診漏診[9]，需要采取一定措施早發(fā)現(xiàn)早治療，以降低老年肺結核擴散、傳播的機會及漏診誤診率、重癥率、病死率。而涵蓋胸部X線攝影檢查的主動篩查策略能夠很好地解決這一問題，但需要投入大量的人力、物力，因此能否結合現(xiàn)有資源開展老年人群結核病的主動發(fā)現(xiàn)工作，是現(xiàn)階段有著重大意義的研究方向。

老年結核病疫情及就醫(yī)特點

結核病主要集中在貧困和免疫力低下人群，即中西部地區(qū)的農牧民、65歲以上的老年人群等[3]。隨著人口老齡化進程的加快，肺結核作為一種多發(fā)于老年人的傳染性疾病也越來越受到關注。多項調查研究顯示：肺結核報告發(fā)病率隨著年齡的增長呈上升趨勢，老年肺結核患者占全人群發(fā)病比例逐年增大，65歲及以上年齡組發(fā)病率最高，且農村和高年齡組人群疫情更加嚴重，老年人群是需要采取措施重點進行防控的人群[1-8]。相較于嚴重的結核病疫情，老年人群肺結核患者發(fā)現(xiàn)卻不足，四川等地主動發(fā)現(xiàn)的老年患者占75%以上，而被動發(fā)現(xiàn)的老年患者僅占小部分[9-10]。說明單純依靠因癥就診，顯然不能滿足老年肺結核患者的發(fā)現(xiàn)需求。

老年結核病患者發(fā)現(xiàn)不足，通常由于經濟困難、文化水平低、健康水平低、自我保健意識差、缺乏結核病防治相關知識、家庭和社會關懷不夠等因素造成[11-12]；也可能源于農村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系不健全、醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性差、患者發(fā)病后不能及時就診[13]。此外，老年肺結核常因患者機體免疫功能低、免疫應答弱，并發(fā)其他疾病及表述不清等原因，易造成臨床表現(xiàn)的不典型性和復雜性[14]。通常發(fā)熱、咯血的癥狀較其他年齡組少，而咳嗽、咳痰、胸悶、心悸、消瘦多見[15]，易與老年人群常見的慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病等疾病混淆而造成誤診。以上情況均導致老年肺結核患者得不到及時有效的診斷和治療，而成為重要的社會傳染源。

開展主動發(fā)現(xiàn)的國際經驗和我國的機遇

肺結核主動發(fā)現(xiàn)，指由衛(wèi)生主管部門或醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為發(fā)現(xiàn)肺結核患者而組織社區(qū)等人群接受與肺結核有關的醫(yī)學檢查，方法包括普查和重點人群檢查等。在歐洲，肺結核患者的密切接觸者、HIV感染者，以及接受抗腫瘤壞死因子(TNF)治療、透析治療、器官移植和矽肺的患者需要接受結核感染和發(fā)病的主動篩查[16]。

20世紀50年代，針對格陵蘭、阿拉斯加和加拿大北部地區(qū)愛斯基摩人嚴重的結核病疫情，開展了該地區(qū)全人群集中強化結核病發(fā)現(xiàn)項目，主要措施為大規(guī)模進行胸部影像學檢查，經X線胸部透視(簡稱“胸透”)檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)后行X線胸部攝影檢查，同時收集痰標本進行細菌病原學檢查。這一舉措使得當時3個地區(qū)愛斯基摩人的結核病疫情得到有效控制[17]。一項在亞、非、南美部分國家開展的研究顯示，利用逐戶調查結合搜集診所信息等手段能增加肺結核患者的發(fā)現(xiàn)[18]。日本在1950年就開始使用大規(guī)模微型X線攝影(MMR，即小胸片)在學校、機構及社區(qū)開展肺結核篩查，發(fā)現(xiàn)了大量患者，取得了明顯效果，報告發(fā)病率由20世紀50年代的600/10萬下降至2013年的15/10萬，其中1965—1978年更是實現(xiàn)了每年10%的下降；但從1998年起，發(fā)現(xiàn)的患者例數(shù)逐漸趨于恒定，認為繼續(xù)采用這種做法可能不再符合成本-效益的控制[19]。

20世紀，歐洲和北美開展的團體性主動發(fā)現(xiàn)活動，同樣發(fā)現(xiàn)這種決策要考慮有效性和成本-效果[20]，提示即便在發(fā)達國家，大規(guī)模的X線攝影檢查也是不符合成本-效益的。進入21世紀，美國、加拿大、歐洲等低發(fā)病率國家，制訂了在家庭、社區(qū)、人群聚集場所的結核病主動篩查制度[21-23]，在重點人群中有選擇地開展主動篩查。張燦有等[24]對不同發(fā)現(xiàn)策略應用于老年肺結核患者的發(fā)現(xiàn)工作，認為單獨開展老年肺結核患者的發(fā)現(xiàn)不符合成本-效益原則。我國東部地區(qū)一項全人群胸部X線攝影篩查的調查顯示，平均每發(fā)現(xiàn)1例活動性肺結核患者的直接成本約為31 000元[25]，盡管從預防控制結核感染與發(fā)病的角度看，集中篩查式肺結核主動發(fā)現(xiàn)確有其公共衛(wèi)生學意義；但是，開展這種主動篩查方式偏離成本-效益原則，不利于臨床醫(yī)療資源的有效利用，難以將之作為一項常規(guī)工作長期開展，必須在現(xiàn)有條件下選擇最高效、最符合成本-效益的策略。

2009年我國啟動基本公共衛(wèi)生服務，明確將老年人健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務內容，涵蓋了老年人肺部體格檢查，意在將老年人慢性病控制的關口“前移”[26]；繼而于2015年又將結核病管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目[27]，兩部分工作相結合，為主動發(fā)現(xiàn)老年肺結核工作提供了機遇。2017年《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》[28]將肺部影像學檢查納入居民健康檔案體檢項目，盡管目前尚未要求免費，但此項檢查的明確納入為老年人年度健康體檢整合結核病篩查提供了條件。

與基本公共衛(wèi)生服務項目結合開展老年肺結核主動篩查試點的經驗

一、老年人年度健康體檢整合肺結核篩查

我國多地通過對以往工作的總結分析，嘗試整合現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務項目,在65歲及以上老年人年度健康體檢時開展肺結核篩查，在做好篩查和治療工作上取得初步成效[29-33]。玉溪市紅塔區(qū)將65歲及以上老年人作為結核病防治重點人群，在其健康體檢中增加了胸部X線攝影檢查，合理分配基本公共衛(wèi)生服務經費，既提高了老年肺結核患者的發(fā)現(xiàn)水平，又在現(xiàn)場宣傳組織實施、人員勞務、儀器設備損耗等方面極大地縮減了醫(yī)療成本[29]。西安市灞橋區(qū)也在65歲及以上老年人健康體檢中增加了結核病可疑癥狀篩查、胸部X線攝影及病原學檢查，提高了老年肺結核的檢出率及當?shù)亟Y核病綜合防治水平[8]，是可在一定范圍內推廣的肺結核主動篩查方式。

二、依托基本公共衛(wèi)生服務項目開展老年肺結核主動篩查應具備的條件

規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務項目中老年健康管理工作是開展老年肺結核主動篩查的前提，基礎工作扎實、經費分配和使用合理、居民健康檔案建檔率達到80%以上是切實落實的保證[29]。在資源整合前應充分考慮當?shù)卣w結核病防控體系是否健全，醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性如何，患者確診后是否能及時就診而不至于延遲診治，以及是否能夠有效控制傳播風險[8]。建議在基本公共衛(wèi)生服務項目中老年人的體檢率達到70%以上、配備胸部X線攝影設備并能夠開展常規(guī)檢查[29]、各級政府支持力度大[30]、鄉(xiāng)村干部工作積極性高的適合地區(qū)開展老年肺結核的主動篩查。中國疾病預防控制中心(CDC)在部分地區(qū)開展的主動發(fā)現(xiàn)試點項目經驗也支持上述結果[30]。

三、可能存在的問題

結合基本公共衛(wèi)生服務項目開展老年肺結核篩查能提高患者發(fā)現(xiàn)率，并且符合成本-效益原則，但應關注以下問題：

1.基層公共衛(wèi)生人力資源建設面臨挑戰(zhàn)：加強基層人力資源建設依賴于合理配置人力資源[34-35]。溫靜等[36]對銀川市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務人員配置的測算顯示，人員配置近似為實際配置水平的1.34倍。結核病管理這一項服務人員較少[37]，若增加篩查項目則會增大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員工作負荷，難以滿足現(xiàn)有的工作需求，是當前整合過程中面臨的難題。一方面，可能由于社區(qū)衛(wèi)生機構缺乏專業(yè)的臨床醫(yī)師，服務能力有限；另一方面可能與居民對基層衛(wèi)生機構缺乏信賴，習慣去醫(yī)院就診有關[37]；但是若加大人員投入而服務量不足也會造成資源浪費。

2.基層衛(wèi)生人員的專業(yè)知識與技能面臨挑戰(zhàn)：基層衛(wèi)生人員的專業(yè)知識與技能掌握是否到位是避免誤診、漏診的關鍵，也是落實主動篩查意義的保證[38]。四川省的一項研究顯示，78.84%的基層衛(wèi)生人員認為培訓有利于提高其開展公共衛(wèi)生服務工作的能力，下一步需要加強基本公共衛(wèi)生服務中結核病專業(yè)人員的培訓[39]。

3.基本公共衛(wèi)生項目資金管理面臨挑戰(zhàn)：基本公共衛(wèi)生項目資金管理存在成本補償不科學、項目管理不規(guī)范、經費撥付不及時等問題[40]；醫(yī)務工作者對于現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務資金方面的投入并不滿意，僅有16%的醫(yī)務工作者認為基本公共衛(wèi)生服務資金完全或者基本能夠滿足目前基本公共衛(wèi)生服務所涵蓋的服務內容[41]。值得政府相關部門引起高度重視的是：有高達74.7% 的被調查醫(yī)務工作者認為工資待遇低是影響基層公共衛(wèi)生工作人員積極性的主要原因[35]；另外，結核病患者管理項目評分在整個基本公共衛(wèi)生服務考核評分中所占權重太低，有些地方甚至僅為0.62%[35]，一定程度上影響基層公共衛(wèi)生服務項目工作人員的積極性，甚至導致相關部門及機構忽視該項工作的開展及落實。

建議及展望

我國65歲及65歲以上的老年人口已達1.58億，占總人口的11.4%[42]，同時患病率遠高于其他年齡組，但全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，確診的59.4%的老年患者沒有肺結核可疑癥狀，同時54%的老年患者沒有主動就醫(yī)的行為，因此在這個人群中開展肺結核主動篩查十分必要。依托基本公共衛(wèi)生項目進行老年人肺結核的主動篩查，在≥65歲老年人等重點人群的體檢中增加了胸部X線攝影檢查，將其作為重點人群進行結核病主動篩查與基本公共衛(wèi)生服務項目結合起來，合理分配基本公共衛(wèi)生服務經費，既提高了肺結核患者發(fā)現(xiàn)水平，又能大幅度降低成本，是符合實際的可在較大范圍內推廣的肺結核主動篩查方式。

對于實施過程中遇到的問題，我們要積極應對。在引進人才方面，相關部門應給予一定的政策支持，如改善工作環(huán)境和待遇、提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺等。在提高現(xiàn)有醫(yī)務工作人員基本公共衛(wèi)生服務能力方面，要有針對性地選擇培訓內容，科學地選擇培訓方式[35]。在加強基本公共衛(wèi)生項目資金管理方面，科學測算成本，保障補償機制，規(guī)范項目管理[38]，提高資金效率；同時給予激勵政策的保障，以提高基層公共衛(wèi)生人員的工作積極性。在主動篩查手段方面，依托公共衛(wèi)生項目開展老年肺結核篩查，不論經費是否充裕都建議開展胸部X線攝影檢查[19]，以保證篩查的效果和效率。我國東部一些經濟發(fā)達城市，老年人健康體檢開展肺結核篩查覆蓋率超過80%，這與政府將指標納入考核并給予資金支持不無關系，可見政策層面的支持尤為關鍵。