運用《金匱要略》理念辨治腫瘤的實踐體會

董 筠

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導：周仲瑛

《金匱要略》是中國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著[1]。書中未出現(xiàn)腫瘤病名，但記載有類似腫瘤的臨床癥狀，肝、膽、胰腫瘤可參照《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中有關黃疸的論述、《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中有關嘔吐的論述、《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中有關腹?jié)M積聚的論述，食道癌、胃癌晚期、腸癌可見《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中有關胃反、嘔吐及《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中有關血痹的論述，腫瘤后期正氣衰敗如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中虛勞病。中醫(yī)臨證思維的核心是辨證，通過繁雜的臨床表現(xiàn)抓住主證和病機關鍵以立法組方用藥，故仲景的《金匱要略》方證對腫瘤的辨證論治有積極的指導作用。臨證有一些感悟，概括要點如下：

1 復法大方治癌病

復法大方是針對疾病的復雜病機，組合運用數(shù)種治法，處方藥味數(shù)目超過常規(guī)的一種特別的治法用藥組方。復法大方所含治法一般在3種以上，處方用藥多在15味以上，甚至多達20～30味。復法大方的實踐始于仲景《金匱要略》，《金匱要略》中鱉甲煎丸、大黃蟲丸、薯蕷丸均是治療疑難癥復法大方的代表方劑。鱉甲煎丸主治瘧母及癥積，現(xiàn)代運用范圍可擴展至腫瘤一類的癥積包塊，全方共23味藥，寒熱并用，攻補兼施，行氣化瘀，除痰消癥。大黃蟲丸主治“五勞虛極，贏瘦腹?jié)M，不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”，藥用12味，功能祛瘀生新，緩中補虛。薯蕷丸藥用21味，用以治療“虛勞諸不足，風氣百疾”，以達調(diào)理脾胃、益氣和營之效。開辟了復法大方治療腫瘤的先河。

2 以毒攻毒奪先機

癌毒是癌病的特異性致病因子，是在臟腑功能失調(diào)，氣血郁滯的基礎上，受多重因素影響，與相關非特異性病理因素雜合而致病。毒因邪而異性，邪因毒而鴟張。故仲景應用蟲類藥治療癥積、虛勞，以毒攻毒，蟲類藥具有攻沖走竄之特性，奪取治病先機，祛瘀生新，緩中補虛，驅(qū)邪以匡正。但注意“大毒治病，十去其六……無使過之，傷其正也”。

3 善用蟲藥走血絡

4 后續(xù)治療重脾胃

脾胃是后天之本，氣血生化之源，仲景用薯蕷丸治療“虛勞諸不足，風氣百疾”，選用人參、白術、茯苓、甘草、干姜、大棗補益脾胃且重用薯蕷補脾氣，同時用干地黃、當歸、川芎、芍藥、阿膠、麥門冬補益陰血，氣血雙補。腫瘤晚期或腫瘤術后，多從虛勞辨治，氣血虧虛，“有胃氣則生，無胃氣則死”，當重視后天脾胃的顧護。

治脾不在補而在運，純補反而壅氣，當消補兼施，消中有補，補中有消?！督饏T要略》在治療腫瘤等疑難病時注重顧護脾胃，消補兼施，理氣和胃、活血化瘀、化飲散結屬消法，益氣溫中、養(yǎng)血滋陰等屬補法。由于臨證病機復合，常虛實夾雜，治療大法多有兼夾，如益氣溫中法為主，兼活血化瘀解毒。

4.1 理氣和胃 脾胃位于中焦，升清降濁，六腑以通為順，和降失司，氣機郁滯為主要病理因素，治療以疏肝和胃為主。正氣尚不虛時，根據(jù)邪實輕重，選方用藥。熱實脹重于積證，選厚樸三物湯；熱實積脹俱重證選大承氣湯，理氣消脹通腑；脾虛氣滯證，選枳術湯，枳實和白術，行氣與補氣并進，消補兼施。

4.2 理氣化瘀 氣為血帥，血隨氣行，氣滯日久則血瘀，故活血必先理氣，氣行則血行，旋覆花湯疏肝理氣、活血化瘀。熱郁于血，熱與血結，瘀熱內(nèi)結，抵當湯破血逐瘀。此法參照《金匱要略》抵當湯破血逐瘀、泄熱通經(jīng)，治療經(jīng)水不利。

4.3 化飲散結 飲既是致病因素又是病理產(chǎn)物，脾胃虧虛，氣滯濕阻痰凝成飲，所謂脾為生痰之源。水飲乃脾腎陽虛、水濕泛濫或脾陽虛弱，水谷不化留于胃腸引起。痰飲內(nèi)?；颊呖沙霈F(xiàn)腹脹而喘、嘔吐清水痰涎、頭暈目眩，伴有腹水、消化道梗阻等?！督饏T要略》方有苓桂術甘湯、五苓散、小半夏加茯苓湯、己椒藶黃丸等；苓桂術甘湯溫陽化飲，健脾利濕；五苓散利水滲濕，溫陽化氣；小半夏加茯苓湯利濕祛飲止嘔；己椒藶黃丸化飲散結、消脹利水。

4.4 益氣溫中、養(yǎng)血滋陰 腫瘤后期或腫瘤術后放化療，病情久延，脾胃虛弱，氣血不足或氣陰不足，《金匱要略》小建中湯能建中補虛、調(diào)和陰陽。如氣虛明顯，少氣懶言、神疲乏力、心悸氣短、脈虛，則在小建中湯基礎上加黃芪，即黃芪建中湯益氣溫中、補虛緩急。氣血陰陽俱虛，可選用薯蕷丸加減，薯蕷丸重用山藥，補脾胃、益肺腎，寓有四君子湯之意益氣健脾，也有四物湯之意養(yǎng)血滋陰，再加柴胡、桂枝、防風疏風解表，以達到扶正祛邪目的。

5 病證結合察病機

癌毒為病，多起于氣機郁滯，水濕內(nèi)停，痰飲凝結，瘀血內(nèi)結，痰瘀與癌毒搏結，痰瘀郁毒是腫瘤的核心病機。中醫(yī)以辨證為核心，講究個體化治療，同病異證，異病同證均可能出現(xiàn)，孰輕孰重，當審證求因，病證結合，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢。《金匱要略》鱉甲煎丸、大黃蟲丸化痰破瘀，扶正補虛，治療補中有消，消補兼施。臨證強調(diào)審查病機，機圓法活。

6 辨病用藥宜斟酌

臨床辨證與辨病相結合，可參照現(xiàn)代藥理研究結果選擇相應藥物[2-7]。黨參、黃芪、白術、山藥、靈芝等可增強免疫功能。白花蛇舌草、石打穿、苦參、半枝蓮、莪術、三棱、藤梨根、蜈蚣、全蝎、露蜂房、炙蟾皮、制馬錢子等有抗腫瘤作用。具體選擇運用時，結合腫瘤部位、病情輕重程度斟酌。 如抗胃癌中藥有莪術、山慈菇、漏蘆、半枝蓮、瓦楞子。 抗食管癌中藥有冬凌草、守宮、水蛭、蜣螂、急性子、皂角刺、威靈仙?？挂认侔┲兴幙蛇x擇八月札、大黃、土茯苓?？鼓c癌中藥可選擇苦參、半枝蓮、白花蛇舌草、雞血藤?？垢伟┲兴幙蛇x擇冬凌草、澤漆、八月札、蟾皮、夏枯草、漏蘆等。

7 病案舉例

例1.韓某，男，56歲。2011年3月30日初診。

主訴：腹脹、下肢浮腫、乏力4月。去年底因下肢浮腫、腹水，住齊魯醫(yī)院檢查，經(jīng)胃鏡和病理確診：胃癌?；?個療程，全身疲勞乏力、脫發(fā)?？淘\：腹脹有水，下肢浮腫，乏力，飲食尚可，二便正常，舌苔中部黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈細。胸腹部CT示：右肺小結節(jié)，雙肺纖維灶，冠狀動脈鈣化，腹水，脾大，膽囊炎。超聲心動圖示：非對稱性梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣返流。下肢按有凹陷，腹部膨滿隆起，腹水征（+）。診斷：臌脹。證屬脾胃虛弱，水飲內(nèi)停。治以健脾溫陽，化飲利水。方以己椒藶黃丸、五苓散合五皮飲化裁。處方：

葶藶子25g，生黃芪30g，漢防己15g，川椒目5g，生白術20g，豬茯苓（各）20g，澤蘭瀉（各）15g，澤漆15g，炙桂枝10g，炙桑白皮20g，大腹皮10g，青陳皮（各）6g，水紅花子15g，生姜衣5g，炒萊菔子15g，潞黨參15g，炙蟾皮3g，砂仁（后下）3g。14劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

4月20日二診：下肢浮腫消失，腹脹減輕，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈細。原方加炒白術10g、炙雞金10g。28劑。水煎日2服，每次150mL。隨訪3個月，病情穩(wěn)定，下肢浮腫未發(fā)，無明顯腹脹。

按語：本例為周仲瑛醫(yī)案，周老辨證病機乃脾胃虛弱，水飲內(nèi)停。擬健脾溫陽、化飲利水。以《金匱要略》的己椒藶黃丸、五苓散，《證治準繩》的五皮飲為主加減。其中己椒藶黃丸攻補反其意行之。腫瘤晚期，正虛邪實且邪實為主，據(jù)“急則治其標”，以攻邪為先。本方中防己、椒目、葶藶子均可以利水。其中防己長于清濕熱，椒目消除腹中水氣，葶藶子能泄降肺氣，消除痰水，患者脾胃虛弱，周老用大劑量黃芪代替大黃，黃芪益氣固表利水，大黃瀉下攻濁，以補法代替消法，攻補之意相反，以防大黃峻猛傷正，是其用藥獨特之處，對經(jīng)方的靈活應用的體現(xiàn)。五苓散利水滲濕，溫陽化氣。五皮飲行氣化濕，利水消腫。以祛邪化飲利水為主，兼顧扶正健脾。

例2.張某某，女，47歲。2017年7月30日初診。

主訴：胃癌術后1年伴疲勞乏力、納差。2016年5月因胃痛，胃鏡和病理檢查結果示：胃癌。行胃部大部切除術，術后化療5個療程?？淘\：疲勞乏力，怕冷，納差，大便溏爛，小便正常，夜寐多夢。舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，脈細。診斷：虛勞。中醫(yī)辨證為脾陽不足，氣血不足。治以溫中健脾，解毒祛瘀。方以黃芪建中湯、四君子湯為主加減。處方：

炙黃芪30g，桂枝5g，白芍15g，黨參15g，炒白術10g，茯苓10g，雞內(nèi)金10g，炒扁豆10g，陳皮6g，山藥15g，白花蛇舌草15g，莪術9g，生姜3片，炙甘草3g，大棗10枚。14劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

8月20日二診：納谷增加，疲勞減輕，大便成形，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，脈細。血常規(guī)：白細胞3.0×109/L。治守原法，原方加生地榆10g。堅持服用中藥半年。服藥半年后復查白細胞正常，疲勞明顯緩解，無明顯不適。

按語：本病病機乃脾陽不足，氣血虛弱。以黃芪建中湯、四君子湯為主加減，以期溫中補虛，健脾和胃。方中加入大劑量黃芪，是在小建中湯的基礎上增強補中益氣之力。四君子湯益氣健脾助運。白花蛇舌草清熱解毒抗癌，莪術活血祛瘀消積。

例3.朱某，女，80歲。2016年11月1日初診。

主訴：反復咳嗽2月伴左足踝外側包塊隆起1月。外院MR確診肺癌骨轉移，不適宜做放化療，患者要求中藥治療。刻下：反復咳嗽2月，咯痰量少，色白質(zhì)黏，左足踝外側包塊隆起1個月，直徑大小約1cm，觸之不痛，推之不移，口干，食欲欠振，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白略膩，脈細弱。辨證病機乃正虛邪實，痰瘀阻絡，癌毒走注，氣陰不足。處方：

黨參10g，白術10g，茯苓10g，陳皮6g，炙鱉甲10g，北沙參10g，麥冬10g，土鱉蟲5g，桑寄生10g，絡石藤10g，雞血藤15g，澤瀉10g，澤漆10g，白花蛇舌草15g，蒼術6g，炒苡仁20g，僵蠶10g，天南星5g，腫節(jié)風20g。服藥28劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

12月6日二診：藥后左足踝外側包塊隆起逐漸縮小?？人蚤g作，無痰，時口干，納谷增加，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細。繼守原法，原方去寄生，加金蕎麥15g、生地黃10g、炙內(nèi)金10g、砂仁（后下）3g。21劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

12月29日三診：左足踝外側包塊消失，咳嗽偶作，時口干，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細。繼守原法，11月1日方去桑寄生、茯苓、絡石藤，加金蕎麥15g、南沙參10g、生地黃10g、炙內(nèi)金10g、三七粉5g、生黃芪12g。后堅持服用11個月，咳嗽基本緩解，未見包塊，患者不愿再服用中藥而停藥。

按語：高齡老年女性，肝腎脾胃虛弱，氣虛氣滯，血行不利則為血瘀，濕聚痰凝，癌毒內(nèi)生。病機核心氣陰兩虛，痰瘀郁毒，癌毒走注。治擬扶正祛邪，祛瘀生新。以鱉甲煎丸為主加減。鱉甲養(yǎng)陰軟堅散結；土鱉蟲、僵蠶蟲類攻竄解毒；祛邪不忘扶正，以黨參、白術、茯苓益氣，北沙參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰。