基于六經(jīng)探析《傷寒論》之發(fā)熱

王麗琴 李賽美

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510000）

發(fā)熱是一種常見臨床病癥，病因復(fù)雜，見于多種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，依據(jù)體溫分為低熱、中熱、高熱及超高熱，熱型有稽留熱、弛張熱、回歸熱、不規(guī)則熱等之分，病因和診斷明確是控制發(fā)熱和改變疾病整體預(yù)后的必要條件，然而臨床上大約有15%的“不明原因發(fā)熱”，且現(xiàn)代抗生素的不規(guī)范使用往往給診斷和治療帶來一定的挑戰(zhàn)?！秱摗啡妮d有“發(fā)熱”的條文占了三分之一，足以看出仲景對(duì)發(fā)熱的重視程度?！秱摗芬粤?jīng)辨證體系為基礎(chǔ)，在繼承《內(nèi)經(jīng)》熱病的病因和分類方法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地將外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候由輕而重、從表入里、由熱到寒的發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律加以總結(jié)，提出了切合實(shí)際的辨治原則，長(zhǎng)久以來指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐[1]?，F(xiàn)從六經(jīng)入手，探析六經(jīng)病發(fā)熱特點(diǎn)，對(duì)目前中醫(yī)臨床治療發(fā)熱性疾病具有指導(dǎo)意義。

1 發(fā)熱及發(fā)熱類型

《說文解字》曰：“熱，溫也?！背蔁o己在《傷寒明理論·發(fā)熱第一》言：“發(fā)熱者，謂怫怫然發(fā)于皮膚之間，熇熇然而成熱者是也?！彼^發(fā)熱，指患者體溫升高，或體溫正常而自覺全身或局部（如手足心）發(fā)熱[2]?！秱摗分?，根據(jù)發(fā)熱的特征，有“翕翕發(fā)熱”“蒸蒸發(fā)熱”“潮熱”“寒熱往來”“里寒外熱”；根據(jù)熱勢(shì)的高低，有無大熱、微熱、壯熱、小有潮熱、熱甚、身灼熱；根據(jù)發(fā)熱部位，有手足自溫、表里俱熱、一身手足盡熱；根據(jù)伴隨癥狀，有發(fā)熱惡寒、熱利、厥熱交替、煩熱等；根據(jù)與有形實(shí)邪相結(jié)，有熱結(jié)在里、瘀熱在里。

2 發(fā)熱的基本病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為寒熱乃正邪斗爭(zhēng)中的反應(yīng)，正邪互有勝負(fù)，正氣勝邪則熱，正不勝邪則寒。即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“陽勝則身熱，陰勝則身寒，此陰陽更勝之變也”。指在人體陽氣偏勝、機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，抗御疾病的發(fā)熱，即正勝則熱，邪勝則寒。《傷寒論》在太陽篇提出：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”錢潢認(rèn)為該條提綱挈領(lǐng)，統(tǒng)論陰陽，當(dāng)冠于六經(jīng)之首。發(fā)于陽者，邪入陽經(jīng)而發(fā)也，發(fā)于陰者，邪入陰經(jīng)而發(fā)也。從病因來看，多寒邪為患，“人之傷于寒也，則為病熱”，發(fā)熱為感受寒邪后的反映，寒為因、熱為果，然亦有因風(fēng)邪，或因溫邪而致病的。此外當(dāng)疾病向愈、陽復(fù)則熱時(shí)，伴隨機(jī)體全身癥狀好轉(zhuǎn)，可見手足微熱，亦當(dāng)識(shí)別。從病機(jī)來看，有衛(wèi)陽閉郁、里熱內(nèi)熾、陽氣內(nèi)郁、虛陽外（上）越、陰虛內(nèi)熱、陽復(fù)邪退之不同。從病變發(fā)展來看，反映了由表及里、由輕到重、由實(shí)至虛、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的病理演變過程。

3 六經(jīng)病發(fā)熱特點(diǎn)

3.1 太陽病 太者，大也，太陽者，巨陽也，主統(tǒng)攝體表營(yíng)衛(wèi)二氣。作為六經(jīng)之藩籬，外邪侵襲，太陽首當(dāng)其沖。太陽病均自外感風(fēng)寒，風(fēng)寒入腠，衛(wèi)氣抗邪于表，陽氣閉郁而發(fā)熱，如《傷寒明理論·發(fā)熱第一》說：“其發(fā)熱屬表者，即風(fēng)寒客于皮膚，陽氣怫郁所致也?！卑l(fā)熱以惡寒發(fā)熱并見為特點(diǎn)，即寒時(shí)亦有熱、熱時(shí)亦有寒。病理特點(diǎn)為風(fēng)寒襲表，衛(wèi)外不和，太陽經(jīng)氣不利。太陽為開，治宜解表。因《傷寒論》中詳于寒而略于溫，故根據(jù)感邪性質(zhì)、腠理疏密、病理變化之不同，著重討論太陽病本證的三種證候類型。

3.1.1 太陽中風(fēng) “太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！敝酗L(fēng)者，以翕翕發(fā)熱為特點(diǎn)，翕翕指表熱不甚，如羽毛之拂。成無己在《傷寒明理論·發(fā)熱第一》說：“所謂翕翕發(fā)熱者，謂若合羽所覆，明其熱在外也?！w邪氣在表發(fā)熱者，則表熱里不熱也。”病機(jī)為外邪侵襲，腠理疏松，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱。風(fēng)為陽邪，衛(wèi)為陽氣主外，兩陽相搏則熱，故太陽中風(fēng)不待閉郁而熱自發(fā)，風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，營(yíng)陰弱則見汗出，因被風(fēng)邪所傷、衛(wèi)氣不利故淅淅惡風(fēng)，治以解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宜桂枝湯。

3.1.2 太陽傷寒 “太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！眰?，以惡寒發(fā)熱為特點(diǎn)，因寒邪最易傷陽氣，衛(wèi)陽被傷必惡寒，且惡寒先于發(fā)熱，根據(jù)正氣的強(qiáng)弱發(fā)熱可出現(xiàn)或不出現(xiàn)?？马嵅唬禾柺懿。?dāng)一二日發(fā)，故有即發(fā)熱者，或有至二日發(fā)熱者，蓋寒邪凝斂，熱不劇發(fā)，非若風(fēng)邪易于發(fā)熱耳。然即發(fā)熱之遲速，則其所稟陽氣之多寡，所傷寒邪之淺深，因可知矣。成無己亦在《注解傷寒論》云：以寒為陰邪，不能即熱，郁而方變熱也。病機(jī)為寒邪襲表，衛(wèi)陽被遏、營(yíng)陰郁滯，伴無汗而喘、體痛、嘔逆等癥，治以祛風(fēng)散寒，宜麻黃湯。

3.1.3 太陽表郁輕證 表郁輕證者，以發(fā)熱惡寒如瘧狀、熱多寒少為特點(diǎn)，系太陽表證日久，表邪未解，邪氣漸輕，郁于肌表之證，寒熱呈陣發(fā)性發(fā)作為基本表現(xiàn)，病理特點(diǎn)是表證日久，邪淺證輕，治以小發(fā)其汗。

3.2 陽明病 陽明，兩陽合而為明，明者，彰顯也，陽明的陽氣最盛。陽明經(jīng)多氣多血，邪入陽明，導(dǎo)致腸胃功能失調(diào)，以陽熱充盛，胃腸燥熱為主要證候。從陽明病外證“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”可見發(fā)熱為陽明經(jīng)病的常見表現(xiàn)，性質(zhì)為里實(shí)熱證。陽明病發(fā)熱的特點(diǎn)為但熱不寒、惡熱汗出，病機(jī)為陽明熱盛。根據(jù)邪氣的淺深、病情的輕重及病理因素的異同，主要分為有熱無積陽明經(jīng)熱證、有熱有積腑實(shí)證、陽明燥熱與寒濕相合之發(fā)黃證。

3.2.1 陽明經(jīng)熱證 發(fā)熱以無形邪熱彌漫全身為特點(diǎn)。熱型雖有蒸蒸發(fā)熱、表里俱熱、身大熱、無大熱之不同，實(shí)均反映陽明氣分熱盛，邪熱充斥內(nèi)外的病理機(jī)制。病之初，以身大熱、大汗為主，隨著汗出過多，可見時(shí)時(shí)惡風(fēng)之癥，至無大熱（169條“無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者”），緣為熱邪逼迫津液外泄，久則傷陽損陰，熱勢(shì)漸減兼有表氣不暢，治宜清解。當(dāng)出現(xiàn)微惡寒時(shí)，需從陽明病反汗出不解，而太陽病可得汗而解鑒別。

3.2.2 陽明腑實(shí)證 發(fā)熱以潮熱為特點(diǎn)，系熱邪與胃腸糟粕相結(jié)，腑氣不通所引起的非彌漫性里實(shí)熱證。潮熱提示邪熱內(nèi)結(jié)，腑實(shí)已成。尤在涇謂：“有潮熱者為胃實(shí)，熱不潮，為胃未實(shí)。”如208條“其熱不潮，未可與承氣湯”，所以陽明腑證的熱型為潮熱，于陽明主時(shí)日晡為甚，伴腹?jié)M痛或繞臍痛、大便不通、手足濈然汗出等證。然日晡潮熱非獨(dú)為陽明腑實(shí)證所見，亦可見于熱實(shí)結(jié)胸證、風(fēng)濕病、女勞病、真陰虧虛證、小兒肺火郁結(jié)證、瘀阻血室等證[3]。

3.2.3 陽明濕熱發(fā)黃證 以身熱不揚(yáng)伴身黃為特點(diǎn)，因陽明燥熱與太陰之濕相合，濕性黏滯，二者膠結(jié)難解。熱受濕邪牽制而不得外越，濕受熱邪牽制不得下泄，故見身熱不揚(yáng)，實(shí)為陽熱之氣郁遏在里外出不暢，治宜清熱利濕，所謂熱去則濕邪無地自容也。

3.3 少陽證 少者，小也，少陽者，一陽也。少陽外連太陽，內(nèi)臨陽明，居半表半里之間，轉(zhuǎn)樞內(nèi)外。病至少陽，機(jī)體抗邪力弱，正邪相持，正勝則熱，邪勝則寒，以寒熱往來、休作有時(shí)為特點(diǎn)，伴見口苦、咽干、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔等膽火內(nèi)擾之癥。寒熱往來者，寒來則熱往，熱來則寒往。如《傷寒類書·寒熱》說：“寒熱往來者，陰陽相勝，邪正交爭(zhēng)而作也……若邪氣在半表半里之間，則外與陽爭(zhēng)而為寒，內(nèi)與陰爭(zhēng)而為熱，出入無拘，所以乍往乍來，而間作也。大抵邪居表多則多寒，邪居里多則多熱，邪在半表半里，則寒熱相半。”因病邪已離太陽之表，未入陽明之里，病機(jī)為少陽失和，樞機(jī)不利，治宜和解。

3.4 太陰病 太陰寒濕之土，為三陰之屏障，病入三陰，太陰首先受邪，病變以里、虛、寒、濕為特點(diǎn)。關(guān)于太陰發(fā)熱，《傷寒論》并無明文記載，太陰為至陰，本無熱可發(fā)，即使發(fā)熱亦為低熱，發(fā)熱特點(diǎn)為手足自溫而身不熱，涉及發(fā)熱有兩種情況。一為太陰中風(fēng)之四肢煩疼，太陰，脾也，風(fēng)，陽邪也，脾主行氣于四肢，風(fēng)淫末疾，出現(xiàn)四肢煩熱而疼痛，如274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”；二為太陰寒濕欲解、陰證轉(zhuǎn)陽，出現(xiàn)手足自溫伴暴煩下利，利可自止。因脾主四肢，四肢為諸陽之末，脾為胃行其津液以灌溉四傍，太陰陽氣回復(fù)，散布陽氣于手足而熱，陽充則陰邪不能自容，雖煩下利必自止，如278條“雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”。

3.5 少陰病 少陰為三陰之樞、陰陽水火之臟，病可從寒或熱化。少陰病以全身性陰陽衰憊為特點(diǎn)，是外感病發(fā)展過程的極期階段，病情危重。發(fā)熱有太少兩感而發(fā)熱、陰寒內(nèi)盛而發(fā)熱、陰虛內(nèi)熱、陽氣回復(fù)而熱。（1）太少兩感發(fā)熱：少陰與太陽互為表里，少陰始得，本無熱，外連太陽則發(fā)熱，以邪在表，必應(yīng)于里也；（2）陰寒內(nèi)盛發(fā)熱：實(shí)為“真寒假熱，里寒外熱”，因少陰陰盛于內(nèi)致陰陽格拒，格陽于外見外熱、下利清谷，格陽于上見兩顴潮紅、咽痛但不紅；（3）少陰陰虛發(fā)熱：為真陰虧損，水不制火，少陰內(nèi)藏真陰真陽，《類經(jīng)》認(rèn)為：“陰不足則陽有余而為熱”，伴心煩失眠、咽痛、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)；（4）少陰陰邪漸退、陽氣回復(fù)而熱，邪出膀胱伴見便血、一身手足盡熱或手足反溫伴吐利等諸癥好轉(zhuǎn)。如“至七八日，自下利，手足反溫，脈緊反去，雖煩下利，必自愈”，“少陰病下利，若利自止，手足溫者，可治”。陽氣復(fù)，寒氣去，正勝邪微，雖下利，必自止。邪氣轉(zhuǎn)從下出，與太陰腐穢當(dāng)去而下利者同義，設(shè)邪氣盡，則煩與利，必自止。

3.6 厥陰病 厥陰，陰之極也。厥陰為三陰之盡，屬陰寒極盛，陽氣極衰證。然厥陰為陰盡陽生之臟，每有從陰出陽之機(jī)，病證常以陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯(cuò)雜、或寒或熱為特點(diǎn)[4]。病情復(fù)雜，變化多端，以寒熱錯(cuò)雜、厥熱勝?gòu)?fù)、嘔吐下利等為表現(xiàn)。發(fā)熱特點(diǎn)是“厥熱進(jìn)退，厥熱勝?gòu)?fù)”。錢潢[5]認(rèn)為若厥陰發(fā)熱者極多，惡寒者甚少，而實(shí)陰陽相半，然仍以陽氣為重，故熱者必厥，厥者必?zé)幔载噬贌岫酁椴≈?，厥多熱少為病之進(jìn)也。前熱后厥，厥深者熱亦深，厥微熱亦微者為熱厥，系陽郁不達(dá)而熱。厥熱相等或厥少熱多為陽復(fù)病愈，厥退熱不止為陽復(fù)太過，厥多熱少為病進(jìn)。

4 總結(jié)

六經(jīng)病各有發(fā)熱，但以三陽病多見，說明發(fā)熱為之常癥。三陽發(fā)熱，狀雖不同，而發(fā)熱則無不同也。三陰本無發(fā)熱，間有反發(fā)熱者，說明發(fā)熱為其變癥。然發(fā)熱性質(zhì)屬表屬里，屬虛屬實(shí)，屬真屬假，臨證當(dāng)詳辨析。其次，發(fā)熱作為一個(gè)獨(dú)立的癥狀，成因較多，不能單純以發(fā)熱一癥來認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，正如日晡潮熱不獨(dú)見于陽明腑實(shí)證，因此臨證需要四診合參，全面分析，切忌以偏概全，方能提高識(shí)癥、辨癥水平。此外，中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體發(fā)熱與否、發(fā)熱之高低，在某種程度上反映了人體正氣之強(qiáng)弱，即發(fā)熱是正氣勝邪的表現(xiàn)，但若持續(xù)高熱，可傷津耗液，甚至引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，擾及心神[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱作為機(jī)體的一種反應(yīng)，有防御和傷害雙重作用，一定程度的發(fā)熱可清除病原體，產(chǎn)生白介素1、白介素6、干擾素、腫瘤壞死因子等內(nèi)致熱源，可加強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)。然而發(fā)熱作為一種應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體常處于高分解代謝狀態(tài)，引起糖類、脂肪及蛋白質(zhì)過度消耗，嚴(yán)重者導(dǎo)致細(xì)胞變性而出現(xiàn)器官組織損傷。總之，臨床診治發(fā)熱，明確診斷是關(guān)鍵，辨證清，病機(jī)明，則治法立，療效顯著。