沈 華，高 鵬，李 翔，王文宜，黃耀武，韓永峰 (.鹽城市大豐人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 400;.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 00053)

腦血管疾病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。我國腦血管病患者逐年增加，發(fā)病率和病死率均位居世界前列，發(fā)病年齡也趨于年輕化，已引起全社會(huì)的高度關(guān)注［1］。本文回顧我院2015年9月～2017年9月以來收住院行全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷的50例患者，對(duì)患者病變部位進(jìn)行明確診斷，并對(duì)腦血管的血流動(dòng)力學(xué)改變、側(cè)支代償及動(dòng)靜脈回流情況進(jìn)行檢查評(píng)估，為臨床治療方案的實(shí)施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例全部根據(jù)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”來確診。均來自我院2015年9月～2017年6月期間收住院的腦血管疾病患者50例，其中男26例，女24例，年齡21～81歲，平均(60.44±13.42)歲，發(fā)病到手術(shù)時(shí)間1 h～5 d。主要癥狀:自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，其中1例并發(fā)有側(cè)腦室少量積血，1例因靜脈竇血栓伴發(fā)腦葉出血;腦室出血4例，其中全腦室鑄型1例;非基底節(jié)區(qū)腦出血6例，其中額頂葉1例，頂枕葉2例，顳頂葉3例;短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)11例，一側(cè)肢體乏力、麻木感9例，行走不穩(wěn)伴多次暈厥4例，面部麻木、口角歪斜2例，言語不清伴記憶力減弱11例。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后6個(gè)月復(fù)查患者5例，其中前交通動(dòng)脈瘤2例，頸動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤1例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1例，小腦后下動(dòng)脈瘤1例。

排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT、MRI檢查排除腦血管疾病者;②有嚴(yán)重出血傾向者、有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病患者;③既往有明確心房顫動(dòng)或心內(nèi)膜炎病史，確診為心源性腦栓塞者;④合并精神分裂癥或其他精神疾病者;⑤碘過敏或過敏體質(zhì)者。

1.2 設(shè)備:采用美國GE公司Innova 3100－IQ大型C型臂血管造影機(jī)、高壓注射器團(tuán)注非離子型造影劑(碘海醇)。

1.3 方法:對(duì)本臨床研究的所有患者于發(fā)病后1 h～5 d行全腦血管造影術(shù)，術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、血凝五項(xiàng)、肝功能、腎功能以及心電圖、胸片、腹部B超、顱腦CT/CTA或MRI/MRA等檢查，并簽署全腦血管造影知情同意書。所有患者均取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)鋪單、消毒，采用改良Seldinger's法在局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺成功后置入5F動(dòng)脈鞘，用5F豬尾巴造影導(dǎo)管、單彎或獵人頭造影導(dǎo)管行全腦血管造影。在電視監(jiān)視下，分別行主動(dòng)脈弓上、左右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈和椎動(dòng)脈正側(cè)位、雙斜位、湯氏(瓦氏)位及選擇性旋轉(zhuǎn)3D重建造影。弓上動(dòng)脈造影劑流速為15 ml/s，總量30 ml，壓力為500 kPa;頸內(nèi)動(dòng)脈造影劑流速為5 ml/s，總量8 ml，壓力為300 kPa;頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影劑流速為4 ml/s，總量6 ml，壓力為300 kPa，3D重建造影劑流速為3 ml/s，總量20 ml，壓力為300 kPa;造影同步為1幀/s。術(shù)中予以持續(xù)生理鹽水高壓灌洗，造影同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓及血氧飽和度。術(shù)后對(duì)造影圖像分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)及靜態(tài)全面分析，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄的測(cè)定按北美NASCET標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算［2］。

2 結(jié)果

本組50例患者采用多模式數(shù)字減影全腦血管造影技術(shù)，成像過程及圖像質(zhì)量均滿意。造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常47例，在造影診斷發(fā)現(xiàn)腦血管疾病中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤16例(其中4例為多發(fā)動(dòng)脈瘤)，血管畸形6例，煙霧病1例，靜脈竇血栓1例，血管狹窄性病變23例，包括頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄10例，大腦中動(dòng)脈狹窄9例，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈狹窄4例。其中出血性疾病首次常規(guī)造影未發(fā)現(xiàn)異常的2例中，經(jīng)過1周后復(fù)查造影1例明確為幼稚型動(dòng)靜脈畸形，考慮早期血腫壓迫未能顯示，另1例術(shù)后經(jīng)過核磁共振平掃+增強(qiáng)掃描證實(shí)為海綿狀血管瘤;5例動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查病例中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤頸有復(fù)發(fā)2例。缺血性疾病23例中，9例血管狹窄程度﹤50%，8例血管狹窄程度達(dá)50% ～70%，6例血管狹窄程度＞70%，行支架植入手術(shù)6例，其余均予以基礎(chǔ)疾病治療及雙抗、降脂穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥處理。

3 討論

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，給社會(huì)、家族和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦，是人類死亡的三大病因之一，在我國位居首位［3］。在腦血管疾病中，最常見的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及血管閉塞性病變。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率占人群的2% ～7%，任何年齡均可發(fā)病，動(dòng)脈瘤破裂而引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，有大約15%的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血的病死率為30% ～35%，再次出血的病死率更高達(dá)60% ～80%，幸存者亦多有殘疾，而經(jīng)手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞未破裂的動(dòng)脈瘤患者，動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率較低。本組病例中因自發(fā)性蛛網(wǎng)下腔出血查出腦動(dòng)脈瘤16例，均在發(fā)病后72 h內(nèi)得到病因明確并及時(shí)有效處理，無死亡病例。因此早期發(fā)現(xiàn)、早診斷及時(shí)治療是關(guān)鍵。

臨床工作中隨著經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管成像及磁共振血管成像等技術(shù)的進(jìn)步，通過無創(chuàng)檢查能夠獲得完整的腦血管圖像，但需要詳細(xì)了解腦血管病變的部位、大小、血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)情況，尤其在顱內(nèi)微小病變(≤3 mm)、顱底病變的篩查和病因治療方面，DSA仍然是其他檢查手段所無法替代的重要方法［4］。尤其是近年出現(xiàn)的三維數(shù)字減影血管造影技術(shù)突破了傳統(tǒng)DSA一次造影只能顯示一個(gè)角度且圖像無法進(jìn)行重建等局限性，其一次造影后，能夠在短時(shí)間內(nèi)完成多種三維圖像的重建，可以任意角度顯示動(dòng)脈瘤頸部、動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈與臨近血管的空間位置關(guān)系。目前雖然該檢查被認(rèn)為是有創(chuàng)和花費(fèi)高的檢查，但該檢查具有較高的安全性。本組50例患者行全腦DSA檢查無一例發(fā)生永久性神經(jīng)功能障礙及死亡。在確保DSA檢查的安全性方面筆者的體會(huì)是:①嚴(yán)格掌握DSA的適應(yīng)證和禁忌證;②術(shù)前規(guī)范用藥，術(shù)中需嚴(yán)格按照規(guī)范操作;③術(shù)中肝素化處理或持續(xù)肝素鹽水加壓滴注;④術(shù)中、術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧及護(hù)理觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

總之，多模式DSA技術(shù)作為一種便捷、安全、可靠的影像學(xué)檢查方法，不僅為腦血管疾病篩查提供了一種更準(zhǔn)確的檢查手段，而且對(duì)急診患者能做到診斷和治療一體化，具有不可替代的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。