管狀胃重建消化道在食管癌切除術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

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(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心胸外科，廣西 梧州 543002)

臨床上對(duì)于食管癌患者主要采取以手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)切除病變食管部位并重建消化道。傳統(tǒng)手術(shù)通常采用患者全胃部代替切除病變部位的食管，這種全胃重建消化道的術(shù)式，術(shù)后患者發(fā)生胸胃綜合征的概率高，容易影響呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。管狀胃是裁剪患者胃小彎部分，僅保留胃大彎組織，再將處理后的胃制作成4～6 cm的管道形狀的一種技術(shù)，管狀胃成型后代替病變切除的食管，其與食管殘端吻合應(yīng)用于食管癌患者的手術(shù)術(shù)式中，比較符合食管生理解剖形態(tài)，達(dá)到重建消化道的目的。隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，管狀胃成型手術(shù)越來越安全，諸多文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，管狀胃與食管殘端連接后患者遠(yuǎn)期療效良好，優(yōu)于全胃部代替食管建立消化道的術(shù)式[2-3]。

1 管狀胃的制作

全胃連接食管殘端即使將全胃縫縮折疊成管狀，以減少膨脹的胸腔內(nèi)的胃對(duì)氣管及心臟的壓迫，仍然有多種不良的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4-5]。在食管癌手術(shù)中，更好地取代食管的生理作用，重建上消化道，減少并發(fā)癥是外科醫(yī)生需要攻克的重難點(diǎn)，管狀胃比較符合上述要求，更加貼合食管的解剖和生理特點(diǎn)，與食管殘端吻合后，可以達(dá)到良好的重建上消化道的效果。如何制作管狀胃，以及在術(shù)中制作管狀胃的要點(diǎn)是需要進(jìn)一步關(guān)注的問題。在食管癌術(shù)中制作管狀胃的關(guān)鍵在于保留胃網(wǎng)膜右血管弓完整，用直線型切割縫合器平行胃大彎切除胃小彎、賁門及部分胃底組織，而胃小彎切除到從幽門數(shù)上來的第三、四條血管分支處，將胃部制成管狀，寬約4～6 cm，后在漿膜層用1號(hào)絲線包埋縫合或4-0 Drotene連續(xù)縫合切割緣，防止殘胃縫合口瘺及出血。管狀胃的制作方法通常有常規(guī)管狀胃(非翻轉(zhuǎn))、胃底旋轉(zhuǎn)和倒置管狀胃(翻轉(zhuǎn))三種類型，其中應(yīng)用廣泛且簡單易于操作的是常規(guī)管狀胃，通常采用直接切割縫合器制作，機(jī)械裁剪保留胃大彎較之手工縫合更有利于保存食管的正常生理功能，制作的管狀胃具有較好的延展性及血運(yùn)，管狀胃及食管殘端的吻合口更易愈合，且具有良好的抗胃食管反流能力。盧溫民等[6]也認(rèn)為，改良的管狀胃制作在常規(guī)管狀胃制作的基礎(chǔ)上，保持了胃黏膜的完整性及周邊血管，使得制作后的管狀胃具有更佳的延展性及更豐富的血運(yùn)，在胃部進(jìn)行正常消化生理活動(dòng)的時(shí)候更易拉長膨脹，減輕胃排空不良的發(fā)生率及對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響[6]。在食管癌手術(shù)中管狀胃重建消化道的應(yīng)用更加廣泛，可能成為未來的發(fā)展趨勢(shì)。

1.2 管狀胃制作注意事項(xiàng)

管狀胃制作主要注意事項(xiàng)：①為防止管狀胃術(shù)后切緣出血、殘胃瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)，進(jìn)行管狀胃切緣漿肌層包埋是較好的預(yù)防方法，在切割管狀胃成型后做漿膜化處理可避免上述情況的發(fā)生[7-10]。②在用切割器裁剪掉胃小彎及周圍組織時(shí)盡可能減少牽拉造成的胃損傷，盡量保留胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈中的血管網(wǎng)，有利于術(shù)后吻合口愈合[11-12]。③影響胃組織血流主要是胃靜脈，比胃動(dòng)脈起到的作用更大，注意保護(hù)胃靜脈，不僅有利于靜脈回流，且對(duì)于預(yù)防術(shù)后吻合口瘺有良好的效果[13-15]。④ 管狀胃制作中要注意裁剪后保留胃大彎的寬度在4～6 cm[16-18]，過窄不利于固體食物團(tuán)的通過，而低于3 cm寬度的管狀胃，可以減輕食管胃反流的發(fā)生率，只能在特殊情況下應(yīng)用[19-20]。

2 管狀胃的優(yōu)勢(shì)

2.1 管狀胃提供更豐富的血流供應(yīng)

胃大彎的主要供血?jiǎng)用}是胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，在術(shù)中要注意保護(hù)，胃右動(dòng)脈為胃大彎提供極少的血供，在這種生理解剖結(jié)構(gòu)下，制作管狀胃的過程僅需保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，即可提供管狀胃的血液供應(yīng)需要，簡化了手術(shù)裁剪過程[21-23]。文獻(xiàn)[24]報(bào)道，全胃吻合口血流率是14.7 mL/min，管狀胃吻合口血流率是13.9 mL/min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而用氦氖激光多普勒血流測(cè)定儀測(cè)定管狀胃及全胃與食管殘端連接處組織供血可知，管狀胃供血量高于傳統(tǒng)全胃法供血量，這是由于切除了胃小彎避免了該處組織的“盜血”情況，在保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈分支的情況下，可更好地提供重建后上消化道的供血[25-26]。上述文獻(xiàn)報(bào)道表明，管狀胃重建消化道與傳統(tǒng)全胃代替法相比，具有更加充足的血供。

2.2 管狀胃保留更長的胃體

管狀胃使胃體長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要，全胃替代食管的長度是23.0～30.5 cm，平均26.3 cm；而管狀胃的長度可以達(dá)到28～42 cm，平均39 cm。因此，管狀胃的長度基本可以滿足在胸部或頸部做吻合[27-28]。李勇等[29]通過制作20 例保留胃大彎寬度約4 cm 的管狀胃，在脾門處結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，發(fā)現(xiàn)管狀胃的長度較全胃可延長至少5 cm。這提示我們，管狀胃擁有更寬裕的吻合余地，有利于減少吻合口張力。

2.3 管狀胃保持大部分胃體動(dòng)力學(xué)

管狀胃重建上消化道后雖然沒有保持胃部的完整性，與傳統(tǒng)全胃替代法相比，胃部動(dòng)力有所下降，但并未導(dǎo)致更加嚴(yán)重的胃潴留現(xiàn)象。有學(xué)者通過檢測(cè)食管癌患者術(shù)后管狀胃內(nèi)壓力及胃動(dòng)電流圖，結(jié)果顯示管狀胃保留完整胃部大部分的運(yùn)動(dòng)特征，可很好地代替食管及胃部功能[30]。管狀胃體積小，可減少食物在胸腔管狀胃中滯留時(shí)間，配合心臟搏動(dòng)及主動(dòng)脈的順行加壓，可很好地按摩管狀胃，增加蠕動(dòng)而減少胃排空障礙。此外，管狀胃胃壁在食管床上弓后間隙內(nèi)軸向受壓折疊，可在胃腔內(nèi)形成一高壓區(qū)，主動(dòng)脈內(nèi)的快速血流可在相鄰的管狀胃內(nèi)形成壓力差，有一定促排空作用。這使管狀胃重建消化道技術(shù)在更大程度上優(yōu)于單純?nèi)复媸彻艿哪Ｊ?，保證患者重建消化道以后功能大部分運(yùn)作正常，減少胃體動(dòng)力學(xué)改變后帶來的胃排空異常、胃酸潴留、胃部蠕動(dòng)顯著減弱等情況發(fā)生，提供給患者更加優(yōu)越的生理機(jī)能，在臨床上具有選擇優(yōu)勢(shì)。

2.4 胃酸與反流

管狀胃切除了小彎的大部分，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，最大限度減少了胃酸的分泌，術(shù)中迷走神經(jīng)干的切斷及胃黏膜下血供的減少也減少了胃酸的分泌，從而減輕了胸胃食管反流。有研究對(duì)食管癌術(shù)后患者行24 h pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，行管狀胃成形術(shù)后pH監(jiān)測(cè)值較全胃代食管組明顯降低，反流次數(shù)明顯減少，反流癥狀明顯減輕，反流百分率與正常人比較差別不大[31]。這也說明管狀胃重建消化道可減少重建后對(duì)胃壁細(xì)胞的損傷，減少異常的胃酸潴留，將胸胃反流造成的影響減輕到最低，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升遠(yuǎn)期療效。

2.5 對(duì)心肺的影響

管狀胃從形態(tài)和功能上更接近食管，術(shù)后胃膨脹受限制，食物潴留時(shí)間縮短，胸胃的排空較快，同時(shí)降低了胃擴(kuò)張、幽門梗阻的機(jī)會(huì)，從而減少了胸腔胃體積，減輕胸胃對(duì)胸腔內(nèi)臟器的壓迫及對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使肺可以充分膨脹，保證血氧交換。特別對(duì)于老年人而言，其收益更大。大部分老年人均患有一定的心肺疾病，減輕呼吸系統(tǒng)及心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)軀體來說更容易耐受。

2.6 胃小彎淋巴結(jié)切除

管狀胃切除了胃小彎，包括胃小彎淋巴結(jié)切除，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)；可以延長胃小彎淋巴結(jié)，殘留導(dǎo)致壽命縮短，提高生存率。

3 管狀胃存在的問題及爭議

3.1 存在的問題

存在的問題：①管狀胃制作時(shí)手術(shù)時(shí)間較全胃代替術(shù)延長，且涉及對(duì)胃體血管的多種操作，可能會(huì)損傷胃體動(dòng)靜脈，影響胃部血流，增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。②胃小彎縫合創(chuàng)面會(huì)增加術(shù)后胃瘺及胃出血的風(fēng)險(xiǎn)。③使用直線切割縫合器會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。食管癌患者進(jìn)行管狀胃重建消化道術(shù)后可以提高生存質(zhì)量，但對(duì)于食管癌遠(yuǎn)期生存是否也較傳統(tǒng)全胃代替術(shù)增加，尚未有明確報(bào)道。有研究報(bào)道稱[32]，管狀胃組吻合口瘺發(fā)生率要比全胃組低，但影響術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)率并非是這單一因素作用的結(jié)果，吻合方式的差異，吻合時(shí)采用不同的器械，胸腔內(nèi)管狀胃的壓力及血液供應(yīng)情況，患者個(gè)人身體因素及是否患有基礎(chǔ)疾病，均可以影響吻合口瘺的發(fā)生，若要進(jìn)一步研究，還需要嚴(yán)格控制變量及進(jìn)行大樣本研究。在術(shù)中管狀胃機(jī)械裁剪對(duì)于手工縫制具有優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)提高了手術(shù)成本。有研究認(rèn)為，管狀胃雖然提高了手術(shù)費(fèi)用，但降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，其減少的醫(yī)療支出遠(yuǎn)超過增加的手術(shù)費(fèi)[33]。

3.2 存在的爭議

在管狀胃寬度方面，管狀胃寬度一般認(rèn)為是4～6 cm，部分研究證明寬度為5 cm有更加豐富的血供，減少吻合口瘺，也有學(xué)者認(rèn)為3 cm左右的細(xì)管狀胃，可最大程度延長胃體，改善吻合口血供[34]。但均需要大樣本、多因素的臨床對(duì)比研究來證實(shí)。在吻合口并發(fā)癥方面，用管狀胃重建消化道代替全胃法，已經(jīng)證實(shí)可以減少胸胃綜合征[35]、胃食管反流、胃排空障礙及胃潴留等并發(fā)癥，但是否可以減輕吻合口瘺及狹窄仍有爭議。吻合口并發(fā)癥發(fā)生有多種因素：吻合口的血供、吻合張力、感染、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、吻合方式、管狀胃的直徑、吻合技術(shù)等影響[36]。管狀胃重建消化道明顯提高了食管癌患者1年生存質(zhì)量[37]，但未有更加長期的追蹤報(bào)道隨訪；有文獻(xiàn)稱，1年隨訪中管狀胃明顯改善患者生活質(zhì)量，但對(duì)于2年的隨訪期中，并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異[38]。管狀胃重建消化道是否可以改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量還需要更大量的文獻(xiàn)研究來論證。

4 展望

雖然管狀胃反流重建消化道比其他方式有更多的優(yōu)勢(shì)，但并發(fā)癥和存在的爭議是需要外科醫(yī)生關(guān)注的問題，隨著生物材料技術(shù)的進(jìn)步，尋找“人工食管”是研究的熱點(diǎn)，但就目前人工材料的選擇來看，尚未有人工食管可以應(yīng)用于臨床手術(shù)中。故管狀胃重建上消化道仍然是食管癌患者術(shù)中首選的方法，期待未來可有更大的發(fā)展趨勢(shì)。

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