自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的臨床診療策略進(jìn)展

王莉 綜述 劉劍雄 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬成都市第二人民醫(yī)院，四川成都610017)

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)指未經(jīng)人為干預(yù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血形成血管假腔，繼而壓迫真腔，部分或完全阻斷冠狀動(dòng)脈血流的心血管疾病。常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征(ACS)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心源性猝死。SCAD發(fā)病率較低，多見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，目前標(biāo)準(zhǔn)治療策略及預(yù)后等仍未達(dá)成共識(shí)。

1 流行病學(xué)

SCAD臨床發(fā)病率低，近期資料顯示SCAD發(fā)病率占ACS的1.7%～4%[1]，是極罕見(jiàn)的致ACS 因素。既往發(fā)現(xiàn)44～53歲女性為SCAD主要患病人群，占81%～95%[2]，近年來(lái)有報(bào)道SCAD在年齡<60歲的女性ACS患者中占22%～35%[1-2]，考慮與近來(lái)年檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步有關(guān)，且病死率由早前的80%降至20%左右。

2 發(fā)病機(jī)制

SCAD可發(fā)生在冠狀動(dòng)脈血管壁三層結(jié)構(gòu)的任意層次，通常病變位于內(nèi)中膜。目前關(guān)于SCAD有兩種發(fā)病機(jī)制假說(shuō)，一是內(nèi)膜撕裂假說(shuō)，當(dāng)血管內(nèi)膜任何一處破裂時(shí)，血液經(jīng)破口進(jìn)入管壁形成壁內(nèi)血腫(IMH)，逐漸累積形成夾層；二是內(nèi)出血假說(shuō)，中膜滋養(yǎng)血管密度增加可自發(fā)破裂形成IMH，逐漸形成夾層。SACD假腔內(nèi)血液聚集會(huì)壓迫真腔，使真腔不同程度狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、梗死。

3 病因及誘發(fā)因素

SCAD的發(fā)病與多種因素有關(guān)，現(xiàn)根據(jù)其發(fā)病機(jī)制分為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型和非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型。

3.1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是非圍生期SCAD的主要致病因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥反應(yīng)可削弱中膜，使斑塊纖維帽變薄，易于破裂，同時(shí)可削弱中膜層結(jié)構(gòu)的穩(wěn)固性，加速斑塊破裂并使夾層范圍擴(kuò)大。此外，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可使冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管密度增加，更易破裂或冠狀動(dòng)脈痙攣，管腔對(duì)管壁方向的血流剪切力的增加也易使斑塊破裂導(dǎo)致SCAD。

3.2 非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型

非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型SCAD的原因有妊娠、圍生期、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織疾病、全身性炎癥、激素使用、大量吸煙、劇烈運(yùn)動(dòng)等。

3.2.1 妊娠、圍生期SCAD

早期報(bào)道SCAD常發(fā)生于年輕女性，尤其在妊娠、圍生期。妊娠相關(guān)的SCAD可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)后6周～2年內(nèi)[3]。其機(jī)制考慮：(1)高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：妊娠期總血流量及心排血量增加，分娩時(shí)心排血量急劇增加50%～80%，使血流剪切力增強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈微觀結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)膜破損，形成夾層。(2)激素水平波動(dòng)：雌、孕激素升高致網(wǎng)狀纖維等機(jī)體一系列成分、結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)中膜之間支架結(jié)構(gòu)變薄弱，甚至缺失，增加SCAD風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.2.2 肌纖維發(fā)育不良

近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道SCAD與肌纖維發(fā)育不良(FMD)明顯相關(guān)。早年Tweet等[5]提出了FMD可能是SCAD致病因素的觀點(diǎn)。后來(lái)，Saw等[6]發(fā)現(xiàn)50例SCAD患者中43例有非冠狀動(dòng)脈FMD。FMD主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁發(fā)育不良和結(jié)構(gòu)紊亂，伴平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及結(jié)締組織基質(zhì)的破壞，影響管壁結(jié)構(gòu)及功能，增加夾層及動(dòng)脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3.2.3 結(jié)締組織疾病

有研究指出[8]，一些結(jié)締組織疾病(如馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型、Loeys-Dietz綜合征、多囊性腎臟病、α1抗胰蛋白酶缺乏癥等)與SCAD發(fā)生有關(guān)，但發(fā)病率較低(1%～0.2%)。馬凡氏綜合征由FBN1基因突變引起，有80%會(huì)出現(xiàn)SCAD，病變主要由主動(dòng)脈延伸至冠狀動(dòng)脈。Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型由于COL3A1基因突變，可致動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

3.2.4 全身性炎癥

全身性炎癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、川崎病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、Churgtrauss綜合征、韋格納肉芽腫等可導(dǎo)致SCAD的發(fā)生。有人推測(cè)，慢性血管炎可能是誘發(fā)SCAD的機(jī)制之一。

3.2.5 激素使用

長(zhǎng)期外源性補(bǔ)充雌激素或孕激素是SCAD的重要危險(xiǎn)因素之一[7]，會(huì)發(fā)生同妊娠或圍生期相似的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)激素替代的SCAD患者復(fù)發(fā)率明顯升高[9]。

3.3 特發(fā)性SCAD

特發(fā)性SCAD指一些危險(xiǎn)因素未知的SCAD病例，年輕女性多見(jiàn)。國(guó)外報(bào)道了5例女性特發(fā)性SCAD患者，均無(wú)妊娠、動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素，且預(yù)后良好，并考慮一些特發(fā)性SCAD與結(jié)締組織疾病相關(guān)[10]。

3.4 其他誘發(fā)因素

任何使機(jī)體壓力驟增、血流量增加的因素，均可誘發(fā)SCAD。強(qiáng)烈的情緒刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、血壓急劇升高、大量吸煙、擬交感藥物使用、類Valsalva動(dòng)作(如咳嗽、嘔吐、大便等[3])、濫用可卡因、胸部外傷等均可增加冠狀動(dòng)脈剪切力，導(dǎo)致SCAD。有研究發(fā)現(xiàn)57%的SCAD患者發(fā)病前存在明顯壓力；其中40%有嚴(yán)重精神壓力(女性居多)，24%有重體力活動(dòng)(男性居多)[7,11]。

4 臨床表現(xiàn)

SCAD患者根據(jù)心肌缺血面積及嚴(yán)重程度表現(xiàn)出不同程度的ACS癥狀，仍以胸痛為主。SCAD 通常會(huì)短期內(nèi)出現(xiàn)左心功能受損，急性期后會(huì)有所改善[12]，這考慮與夾層愈合后頓抑心肌的恢復(fù)有關(guān)。

5 診斷

5.1 冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是診斷SCAD最重要的檢查方法。根據(jù)內(nèi)膜完整性其典型CAG表現(xiàn)分以下兩種：(1)內(nèi)膜破損：①冠狀動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)游離、薄而透亮的線樣影，與管腔可平行、斜行、呈環(huán)形、螺旋形；②真、假腔造影劑充盈，真腔受壓變窄、閉塞或無(wú)改變，假腔造影劑滯留。(2)內(nèi)膜完整：僅表現(xiàn)為IMH，假腔未見(jiàn)造影劑充盈，真、假腔無(wú)“交通”，僅輕度狹窄或閉塞，易漏診或誤診。由于CAG僅顯示縱行二維圖像，故在鑒別真假腔、破口位置、夾層原因、IMH與動(dòng)脈粥樣硬化上存在一定局限性。在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)中，CAG不能清楚顯示支架與血管壁的關(guān)系，對(duì)支架是否貼壁良好、有無(wú)完全覆蓋夾層或IMH不能提供有效幫助。

5.2 血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲(IVUS)可清晰顯示血管橫截面結(jié)構(gòu)。IVUS中SCAD內(nèi)膜片為一層搏動(dòng)的高回聲條線影，至少一端與高回聲內(nèi)膜連接；夾層破口為高回聲條線影中斷。IVUS不僅能對(duì)SCAD管腔大小、管壁形態(tài)等定性，還可以精確定量血腫或夾層破口位置、夾層長(zhǎng)度，明確內(nèi)膜片、真假腔、IMH、斑塊等，可鑒別IMH與典型夾層。在PCI中，IVUS可準(zhǔn)確定位真腔，協(xié)助導(dǎo)絲到達(dá)，并幫助選擇支架型號(hào)、評(píng)估支架貼壁的最適壓力、明確最適支架位置，以確保假腔閉合或 IMH被充分壓迫；但I(xiàn)VUS仍有一定局限性：(1)分辨率有限，對(duì)<0.7mm厚度病變無(wú)法識(shí)別；(2)夾層位于鈣化后方時(shí)，強(qiáng)回聲鈣化聲影會(huì)直接影響夾層的判斷；(3)介入中病變嚴(yán)重狹窄時(shí)，導(dǎo)管通過(guò)困難，會(huì)有偽像等產(chǎn)生；(4)屬有創(chuàng)操作，費(fèi)用高。

5.3 光學(xué)相干斷層成像

光學(xué)相干斷層成像(OCT)技術(shù)又被稱為“光學(xué)活檢”，其空間分辨率高(10～20 μm)，可觀察血管內(nèi)細(xì)微組織結(jié)構(gòu)。OCT可清晰顯示SCAD的夾層破口、病變長(zhǎng)度及形態(tài)、內(nèi)膜厚度、區(qū)分真假腔并評(píng)價(jià)管腔內(nèi)血栓或粥樣斑塊、測(cè)量管腔直徑、判斷假腔血流方向、評(píng)價(jià)PCI后的情況如支架膨脹、貼壁、內(nèi)膜撕裂、血栓形成、組織脫垂及遠(yuǎn)期支架內(nèi)膜覆蓋等，但仍有以下局限性：(1)穿透深度有限，軸向僅2 mm；(2)需要無(wú)血液區(qū)域成像，檢查前需對(duì)檢查區(qū)域血液處理；(3)單根導(dǎo)絲，易折；(4)成像程序復(fù)雜，大口徑、扭曲冠狀動(dòng)脈不適用。

5.4 冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影

冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CCTA)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查手段，簡(jiǎn)單易操作，可重復(fù)性高，對(duì)有介入禁忌證患者在SCAD的診斷上有其特有價(jià)值。SCAD患者CCTA影像表現(xiàn)為：內(nèi)膜片為管腔內(nèi)中等密度線條影，真、假腔呈高密度影，真腔變細(xì)或變形，CCTA橫斷面可直接清晰顯示內(nèi)膜片及真假腔，且后期處理后，可觀察到血管形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可獲得夾層位置、游離內(nèi)膜片、血腫厚度及大小。對(duì)先天變異的SCAD，CCTA優(yōu)于CAG，但缺點(diǎn)是：(1)空間分辨率低，對(duì)管徑<2.5 mm冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)困難；(2)無(wú)法細(xì)微觀察，易產(chǎn)生容積效應(yīng)；(3)要求患者高度配合，避免移動(dòng)偽影。

6 治療

SCAD患者的最佳治療策略仍未明確，需根據(jù)患者癥狀、血流動(dòng)力學(xué)情況、夾層累及冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重程度綜合抉擇，目前主要是藥物保守治療和/或血運(yùn)重建。

6.1 藥物保守治療

SCAD患者若無(wú)持續(xù)心肌缺血證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)障礙、冠狀動(dòng)脈TIMI血流2～3級(jí)，建議優(yōu)先選擇藥物保守治療，經(jīng)保守治療后大多數(shù)夾層可愈合。

6.1.1 β受體阻滯劑

目前普遍認(rèn)為SCAD患者使用β受體阻滯劑有效可常規(guī)使用。它在降低心肌收縮力、減少心肌氧耗的同時(shí)可降低動(dòng)脈剪切力，從而降低血流對(duì)冠狀動(dòng)脈壁的側(cè)壓力，減輕冠狀動(dòng)脈壁張力，限制血腫擴(kuò)展，獲得類似其在主動(dòng)脈夾層中已確定的重要作用，在SCAD急性期及長(zhǎng)期治療中起到關(guān)鍵作用。同時(shí)，β受體阻滯劑還可減少惡性心律失常的發(fā)生，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。

6.1.2 抗血小板治療

目前抗血小板對(duì)SCAD的治療效果尚不確切，它既能降低假腔血栓形成而增加真腔血流，又能加大假腔擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)而致真腔血流減少[5,14]。阿司匹林、氯吡格雷在ACS的治療上證據(jù)充分、療效顯著、不良反應(yīng)少，推測(cè)似乎在出血風(fēng)險(xiǎn)不高的SCAD患者中使用合理，但未行支架置入者氯吡格雷暫無(wú)證據(jù)使用。Saw等[6]指出，建議SCAD患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，氯吡格雷至少服用一年。目前新型抗血小板藥物如GpⅡb/Ⅲa抑制劑等在SCAD中的效果未作評(píng)價(jià)，但考慮其效能強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)高，潛在夾層擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)等，故暫不推薦[14]。

6.1.3 抗凝、溶栓治療

抗凝治療在SCAD中獲益不確切。SCAD患者使用肝素有擴(kuò)展夾層范圍的風(fēng)險(xiǎn)，但又能及時(shí)預(yù)防、清除血栓，二者很難平衡。SCAD患者大都不推薦溶栓治療。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[5]，經(jīng)溶栓的87例SCAD患者中，60%病情惡化，需緊急血運(yùn)重建補(bǔ)救。

6.1.4 他汀類藥物

目前他汀類藥物對(duì)SCAD患者是否獲益存在爭(zhēng)議。既往已證實(shí)了控脂對(duì)ACS的重要性，推測(cè)合并動(dòng)脈粥樣硬化或血脂異常的SCAD患者他汀類藥物治療有效。

6.1.5 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物可抑制心肌重構(gòu)，推測(cè)左心功能障礙的SCAD患者使用可改善預(yù)后。目前有相關(guān)研究正在探索，或許可為 SCAD 患者的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的使用提供依據(jù)。

6.2 血運(yùn)重建

若SCAD患者持續(xù)性缺血、血流動(dòng)力學(xué)障礙、明顯冠狀動(dòng)脈血流不暢(TIMI 0～1級(jí))、經(jīng)藥物規(guī)范治療后重要冠狀動(dòng)脈夾層未愈則應(yīng)考慮血運(yùn)重建[PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)]。

6.2.1 PCI

近年研究表明，SCAD患者行PCI治療成功率不高[7,15-16]。PCI雖創(chuàng)傷小，但存在導(dǎo)絲進(jìn)入真腔難度大、夾層延展、支架術(shù)后管腔閉塞等困難，成功率低，且遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄率高。梅奧醫(yī)學(xué)中心的189 例行PCI的 SCAD 患者中53%失敗，13%需緊急行CABG[16]。Tweet等[5]報(bào)道，43例SCAD患者行PCI治療的成功率為65%。SCAD患者欲嘗試PCI，需注意：(1)首選股動(dòng)脈途徑；(2)選擇較長(zhǎng)支架，至少覆蓋超出夾層兩端5～10 mm；(3)長(zhǎng)病變按夾層遠(yuǎn)端-近端-中間順序處理；(4)理論上建議使用生物可吸收支架[17]；(5)PCI前后使用IVUS、OCT等輔助。

6.2.2 CABG

當(dāng)SCAD患者夾層累及左主干或近端動(dòng)脈，多支病變廣泛且彌漫，經(jīng)藥物或PCI治療失敗時(shí)應(yīng)考慮行CABG[5]。目前國(guó)內(nèi)SCAD患者再血管化病例多于國(guó)外報(bào)道，且CABG較PCI效果更好，而西方國(guó)家SCAD患者的再血管化治療仍在爭(zhēng)議中。目前僅少量研究肯定CABG的療效[16,18]。而另一報(bào)道則指出[5]，CABG術(shù)后遠(yuǎn)期血管通暢率為27%，且該項(xiàng)研究中87例SCAD患者中1/3早期行CABG治療均成功，考慮與夾層動(dòng)脈愈合后血流競(jìng)爭(zhēng)致移植血管血栓形成有關(guān)。

此外，SCAD患者予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、嚴(yán)重高血壓者嚴(yán)格血壓管理也至關(guān)重要。生活中清淡流質(zhì)飲食、避免勞累及情緒波動(dòng)、保持大便通暢等也對(duì)SCAD治療有幫助。

7 預(yù)后及小結(jié)

SCAD屬急危重癥，早期文獻(xiàn)報(bào)道死亡率較高，近期一些回顧性研究報(bào)道其遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)比較樂(lè)觀，住院死亡率較低(0～4%)，度過(guò)急性期的SCAD患者預(yù)后良好[5-6]。Tweet等[5]隨訪的87例SCAD患者中1年死亡率為1.1%，10年死亡率為7.7%。

SCAD病因多，具體機(jī)制尚不確切，早期識(shí)別是關(guān)鍵，借助IVUS、OCT等聯(lián)合診斷可增加確診率，目前治療方案尚無(wú)指南明確，其遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)樂(lè)觀。關(guān)于SCAD的機(jī)制、病因及治療策略等方面目前仍需進(jìn)一步探索明確。