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    王茂泓從心肝論治神志病舉隅

    2018-02-13 03:10:54程婷婷王茂泓江西中醫(yī)藥大學(xué)06級碩士研究生南昌330004江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006
    江西中醫(yī)藥 2018年7期
    關(guān)鍵詞:王師神志防己

    ★ 程婷婷 王茂泓(.江西中醫(yī)藥大學(xué)06級碩士研究生 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

    神志病是臨床常見的精神類疾病,包括了認(rèn)知、情感、意志行為等方面的障礙。中醫(yī)對神志病的認(rèn)識,淵源頗深,包括癲病、狂病、癇病、郁病、呆病、健忘、小兒客忤、不寐、百合病等諸多病證。臨床上可表現(xiàn)為不得眠、譫語、恍惚心亂、發(fā)狂、心煩、循衣摸床、默默、惕而不安、喜忘、眩冒等癥[1]。王茂泓主任為全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,長于脈診和六經(jīng)辨證,擅用傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療各種內(nèi)傷雜病和疑難病癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益良多。本文從王茂泓從心肝論治神志病的理論依據(jù)、常用方劑之理論探討、驗案舉隅三方面來闡述,希望對廣大醫(yī)務(wù)工作者有所裨益。

    1 從心、肝論治神志病的理論依據(jù)

    《素問·宣明五氣》中記載:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,是謂五臟所藏?!蔽迳癫乩碚擉w現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“形神統(tǒng)一”思想?!鹅`樞·本神第八》云:“生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志?!毙闹鞑厣瘢纳衲宋迳裰髟?,并協(xié)調(diào)統(tǒng)一五臟的精神活動。

    心神的正常與否與神志的關(guān)系非常密切。正如《靈樞·本神第八》所云:“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失……肝悲哀動中則傷魂,魂傷則狂忘不精?!蓖鯉熢谂R床中發(fā)現(xiàn),與夜寐不安相關(guān)的神志病非常多見。而夜寐不安主要是涉及魂、魄的變化,而最主要的是魂的變化,并最終影響到心神,導(dǎo)致神魂同病。王師認(rèn)為,魂最善游,肝不藏魂的機理主要有二:一是由于神之不斂、心之不寂或肝火、肝陽之熱擾所致。正如張介賓所說:“魂之為言,如夢寐恍惚,變幻游行之境皆是也。神藏于心故心靜則神清,魂隨乎神”;二是由于七情內(nèi)傷或肝血虧虛,導(dǎo)致肝不藏魂。

    2 治療神志病的常用方劑及機理探討

    柴胡加龍骨牡蠣湯出自于《傷寒論》107條:“傷寒八、九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?!蓖鯉熣J(rèn)為,柴胡加龍骨牡蠣湯證本屬少陽病變證,乃患者感受寒邪不解后,郁而化火,本當(dāng)解表而誤用下法后,致使郁熱內(nèi)陷少陽三焦,而少陽三焦是水火及氣機的通路,三焦水濕敷布不利,水濕邪氣與郁熱交爭,故出現(xiàn)胸滿、心煩、小便不利等癥,郁熱較重者擾心神可以出現(xiàn)譫語;水濕重故身重,難以轉(zhuǎn)側(cè);因火郁而胸滿,故用小柴胡湯去甘草加桂枝疏散少陽之邪來轉(zhuǎn)樞厥陰;茯苓利水保心氣;生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神,其中龍骨尤為重要,《本草求真》有云:“龍骨專入肝、腎、大腸,兼入心,陰中之陽,鱗蟲之長。甘澀微寒。功能入肝斂魂,不令浮越之氣游散于外,故書載其能鎮(zhèn)驚辟邪,止汗定喘?!便U丹鎮(zhèn)心截痰安神,用大黃去郁熱。但因鉛丹有毒,古法炮制后方可使用,現(xiàn)今多無炮制之鉛丹,故去之。若郁熱不重,可去大黃。王師認(rèn)為大黃可去鉛丹毒,故不用鉛丹時,大黃亦去之,若患者大便不暢,臨床上可加用厚樸理氣。若寸脈浮可加用琥珀鎮(zhèn)心安神。

    防己地黃湯見于《金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》,即:“治病如狂狀,妄行,獨語不休,無寒熱,其脈浮?!蓖鯉熣J(rèn)為,此條是陰血不足、風(fēng)入心經(jīng)之候,正如《成方切用》中所說:“此亦風(fēng)之進(jìn)入于心者也。風(fēng)升必氣涌,氣涌必滯涎,涎滯則流濕,濕留壅火,邪聚于心,故以二防、桂、甘去其邪,而以生地最多清心火,涼血熱,謂如狂妄行獨語不休,皆心火熾盛之證也。況無寒熱,則知病不在表,不在表而脈浮,其為火盛血虛無疑爾?!?/p>

    百合地黃湯出自于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》,即:“百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗,病形如初者,百合地黃湯主之。”百合病歷代均存爭議,至今未有定論?!秴轻t(yī)匯講》稱百合病為“心神渙散癥”,何任在《金匱要略通俗講話》中稱之為“熱病后余邪未清所致的疾病”。關(guān)于其用藥特色,《千金方衍義》云:“百合病若不經(jīng)發(fā)汗、吐、下,而血熱自汗,故用百合為君,安心補神,能去中熱,利大小便,導(dǎo)滌痰積;但佐生地黃汁以涼血,血涼則熱毒解而蘊結(jié)自行,故大便當(dāng)去惡沫也。”《金匱要略心典》謂:“百合色白入肺,而清氣中之熱,地黃色黑入腎,而除血中之熱,氣血即治,百脈俱清,雖有邪氣,亦必自下;服后大便如漆,則熱除之驗也。”王師體會到,本方具有清、輕、平、潤的特點,能滋津血、益元氣,使五臟元真通暢,使內(nèi)熱無以留存而外泄,失調(diào)之機得以恢復(fù)。可用于治療風(fēng)入心經(jīng)、陰虛血熱者,亦可用于素體真陰不足兼有伏風(fēng)者。

    3 驗案舉隅

    3.1 夢游案 患者黎某,女,73歲,2017年10月12日初診。主訴:夜寐不安伴呼叫醒來3年余,加重半年余?,F(xiàn)病史:近3年由于心理壓力大而逐漸出現(xiàn)夜寐時大聲呼叫而醒;近半年夜寐叫醒,且伴摔倒在地,而后清醒,醒來后可復(fù)入睡。9日前始夜寐時噩夢,呼叫醒來后發(fā)現(xiàn)自己竄出床外;食欲可,大便日一次,量少不暢,小便不黃,尚利;近半月右手中指關(guān)節(jié)疼痛,偶有僵硬感;夏季汗出可濕衣;舌質(zhì)暗紅,苔白底略浮黃;細(xì)滑濁弦,左寸浮,右關(guān)滑濁弱。辨證為少陽郁熱擾心,風(fēng)入心經(jīng)。治法:和解清熱,滋陰祛風(fēng),鎮(zhèn)驚安神。予柴胡加龍骨牡蠣湯合防己地黃湯化裁:柴胡10g,黃芩10g,半夏10g,黨參15g,防己12g,桂枝8g,茯神20g,生龍骨25g先煎,生地30g,防風(fēng)10g,厚樸5g,生牡蠣30g先煎。7劑,日1劑,水煎服。囑若有效再服7劑。2017年10月27日二診,服藥后夜寐亂動及呼叫已愈。其后原方加減調(diào)理,隨訪2月未復(fù)發(fā)。

    按:本案病變部位始于少陽樞機不利,因厥陰與少陽相表里,由少陽影響到厥陰肝,最后影響到心;不僅影響到魂,也影響到心神。肝藏魂,肝不藏魂則出現(xiàn)夜寐噩夢呼叫醒來?;颊咭姑仑瑝舸舐暫艚行褋砬腋Z出床外,可知非但肝魂不藏,并且影響了心神,一般情況下應(yīng)有心火的參與,《內(nèi)經(jīng)·素問》病機十九條“諸燥狂越,皆屬于火”,但患者小便不黃,苔白底略浮黃,故心火不重。結(jié)合患者脈細(xì)左寸浮,右手中指關(guān)節(jié)疼痛,偶有僵硬感;夏季汗出可濕衣,考慮陰血不足、風(fēng)入心經(jīng)。故用柴胡加龍骨牡蠣湯合防己地黃湯為基本方,服藥后療效甚捷。

    3.2 小兒夜啼案 患者喬某,女,1歲4個月,2017年11月7日因夜啼5月余就診?;純航?月余夜間突然啼哭,呈歇斯底里狀,聲高而尖,每次均哭半小時以上方止,或稍有不順即哭,脾氣暴躁,晝輕夜重。予民間所謂“收驚”法數(shù)次無效。喜食甜食,不喜正餐,二便如常。望其面色黃滯,鼻根發(fā)青。舌質(zhì)淺紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。處方用百合地黃湯合防己地黃湯加減:防己4g,生地10g,桂枝3g,防風(fēng)3g,炙甘草3g,百合9g,雞內(nèi)金5g,烏梅3g。7劑,水煎服,日1劑。2017年11月14日復(fù)診,服藥3天已愈,剩余藥物未服,隨訪1月夜啼未發(fā)。

    按:小兒夜啼多為脾寒、心熱、驚恐所致。所謂寒則痛而啼,熱則煩而啼,驚則神不安而啼。該患兒平素鼻根發(fā)青、脾氣暴躁、易哭鬧,夜啼晝輕夜重,脈細(xì)數(shù)。考慮為素體肝郁腎虛,風(fēng)入心經(jīng)證。因肝郁克脾土,脾土失健運故痰濕自生;素體腎陰不足,水不生木故木郁,木郁則化風(fēng),風(fēng)入心經(jīng)則哭如狂狀,甚則如百合病如有神靈者。故處方防己地黃湯合百合地黃湯加減治療。方中用生地為君藥,養(yǎng)腎陰清郁熱;用桂枝通心陽,交通心腎、平調(diào)陰陽以治本。防風(fēng)“搜肝氣”而不傷陰,合生地涵木、桂枝平肝以調(diào)達(dá)肝氣,合防己除濕利尿[2]。用百合地黃湯補虛清熱、清心安神,因患者面色黃滯故用雞內(nèi)金運脾消食,烏梅味酸入肝既補肝血又能息風(fēng),炙甘草補中、調(diào)和諸藥為使藥。故效如桴鼓。

    [1]姜遠(yuǎn)飛.《傷寒論》論治神志病八法[J].河南中醫(yī), 2015, 35(9):2 011-2 012.

    [2]李曉林,王玉芬.宋孝志教授應(yīng)用防己地黃湯經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 1996, 19(2):41-42.

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