咳嗽的時間辨證

★ 鐘麗 張富強（.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院 廣東 深圳 58034；.深圳市福田區(qū)慢性病防治醫(yī)院 廣東 深圳 58048）

人生長于天地間，必然受到天地的制約、影響，正如《素問·寶命全形論》所云：“人以天地之氣生，四時之法成。”故《靈樞·歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應也?！倍梭w五臟中又以肺最受影響，正如《素問·陰陽應象大論》所說的“天氣通于肺”是也?？人宰鳛榉蜗导膊∽畛Ｒ姷陌Y狀之一，受到四時氣運變化的影響尤其深刻。因此臨床中診治咳嗽時常常繞不開關于時間的辨證。

1 咳嗽的時辰辨證

咳嗽的時辰辨證是根據在不同時辰里人體陰陽的消長盛衰、咳嗽的輕重不一，辨別邪氣寒熱屬性進而指導臨床的一種辨證方法。其著眼點在于人體陽氣的運行特點，《中藏經》就明確指出人體晝夜的陰陽運轉的變化規(guī)律：“陽始于子前，末于午后；陰始于午后；末于子前；陰阻盛衰各有其中，更始更末，無有休止?！惫士纱致詫⒁粫円狗譃樗膫€階段，如《素問·金匱真言論》曰：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也?！笨人缘臅r辰辨證也由此而展開。

1.1 上午咳 上午咳多屬火?！兜は姆āた人浴吩唬骸吧习肴斩嗨哉撸藢傥钢杏谢??！币驗樯衔鐬殛枤馍v之時，易助陽邪傷肺致咳嗽加重，多伴有口干、咽痛，痰黃稠等熱性，方藥用石膏、知母等白虎湯類方清降火熱之邪為主。反之，若上午咳嗽減輕者，則為寒飲，此為陽長陰消之故，臨證時可供參考。

1.2 下午咳 下午咳多為陽邪傷陰。古代醫(yī)書多指出午后咳有陰虛的特點，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷四十四咳嗽門》曰：“午后嗽多者，屬陰虛?！蔽凑f明陰虛的來由，據臨床所見，午后咳的陰虛多由陽邪作祟所致。原理是下午本為陰長之時，火熱傷陰以致陰血不足以潤肺，肺燥邪擾則咳嗽。治療宜用四物湯補陰血，兼黃柏、知母、玄參等藥物潤降以收功。

1.3 黃昏咳 在這里“黃昏”指的是上半夜，即酉至亥時（17～23時）。古人之所以用“黃昏”稱之，是因為古代的夜間活動少，一般入夜即睡覺，故用黃昏代替上半夜。黃昏咳劇多為虛火，《血證論·咳血》曰：“黃昏咳嗽，為陽將入陰，浮火不能內斂，入肺而咳?！奔匆苑纹⒒蚰I陽虛為本，浮火為標，此類咳嗽不適合用清熱類藥物，多在溫陽基礎上，配以五味子、五倍子等藥物降斂虛火。

1.4 半夜咳 半夜咳嗽要兩分，一為陰虛。半夜陽長陰消，若肺陰受損，或腎陰虧虛，不能上滋肺金，則肺失滋潤，氣逆為咳。多表現為久咳，無痰或少痰，咽干隱痛難忍，如《幼幼集成·咳嗽證治》云：“咳而久不止，并無他證，乃肺虛也?！奔词侵复祟愱巶?。肺陰虛用補肺湯；腎水不足者，用六味地黃丸加減。二為寒飲，寒飲為陰類，半夜陽氣初長不足以制之，入夜則凝聚，阻礙肺氣而咳，至日中得陽化則咳減。臨證時若肺陽不足為主則用苓甘五味姜辛湯；脾陽不足則用苓桂術甘湯；腎陽不足則用金匱腎氣丸化裁。

1.5 清晨咳 嗽清晨起床前后咳嗽加劇多為有形之邪阻滯，朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》中認為是“胃中食積”，而林珮琴在《類證治裁》中則認為是“宿痰”。兩者臨床中均常見，原理是早晨人清醒后，肝臟抒發(fā)元氣至周身，人體才能活動。但內有宿痰或食積阻滯（多為肺脾氣虛所致），肝氣舒展受阻，機體欲清氣道而上逆為咳，咳后有形之邪被咳出或移居一隅，無礙元氣疏布則咳嗽消失。故病機以脾肺氣虛、宿痰食積，肝氣不暢為主，治宜健脾肺、化痰食、理肝氣，化痰以二陳湯，消食以萊菔子、焦三仙為主化裁，有形之邪消散即咳止。另有一種痰飲為患的咳嗽，也表現晨咳明顯，但與時辰無關，主要是因為痰飲流動性較大，體位改變時痰飲流動，刺激氣道而致咳，故其咳嗽不止在清晨，凡人體起、臥，甚至坐、立皆可導致咳嗽加劇，此單單降逆化痰即可，方用三子養(yǎng)親湯化裁。

1.6 子（午）時咳 子午時是陰陽的轉折點，子為陰退陽進，午為陽退陰進。故子午時咳嗽發(fā)作頻繁常提示陰陽失調，為氣機的升降中樞紊亂，臟腑辨證當歸于脾氣虛弱，肝膽不寧，陰陽失調。臨證時多見脾氣虛弱癥候，如面色咣白，倦怠乏力，頭暈心悸，舌淡苔白，脈弦細［1］?！督饏T要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！比艏嬗锌诳嘌矢赡垦５劝Y見者，則辨證偏于膽氣不舒，郁而化火，可用小柴胡湯和桑白皮湯加減調和表里［2］。若兼有睡眠差，易醒，多夢，脾氣急躁等癥見者，辨證偏于肝經陰血虧虛，肝氣郁滯所致陰陽不相順接，可用烏梅丸加減調和陰陽。

以上的時辰辨證主要以肺臟病變?yōu)橹?，此外尚有它臟病變?yōu)橹鲗е驴人哉撸c時間的關系表現為每日在氣血運行的某經的特定時間里咳嗽突起或加劇。方法用子午流注法測的某經病變，以治療該經藥物為主，配伍肺臟咳嗽的藥物，在預測的發(fā)病前半個時辰左右服藥，效果顯著。

2 咳嗽的四時辨證

雖說是一年只有四季，但具體到人體則為五臟。因為每季末十八天是季節(jié)間轉變時期，為長夏所主，在臟應脾。即《素問·太陰陽明論》所曰的“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治”。五時通過相應的五臟而致病，即《素問·咳論》所曰的“五臟各以其時受病”?！夺t(yī)學源流論》曰：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出；太熱火爍金而動血；太潤則生痰飲；太燥則耗精液；太泄則汗出而陽虛；太濕則氣閉而邪結。”

2.1 春時多風溫咳嗽 春三月，發(fā)陳（推陳出新）的季節(jié)，應厥陰風木主令，此時陽氣上升，風熱之邪偏盛，易感風溫而致咳嗽。風性主動、輕揚開泄、善行數變，溫邪也是陽邪，可灼熱傷津，風溫相合，首先犯肺，肺失清肅，故而咳嗽。風溫起病較急，多有傳染性，臨床多可見惡風，頭痛、汗出、咽痛口渴，舌紅苔黃，脈浮數帶弦等癥。治療遵《黃帝內經》提出的“風淫于內，治以辛涼”。用方可根據病情的輕重給予溫病的辛涼三劑（桑菊飲、銀翹散、麻杏石膏湯），具體用藥以辛味疏風為主，但“冬傷于寒，春必病溫”，春季常見伏氣發(fā)病，此以溫熱之邪為主，用藥則要涼透，用升降散。若癥見咳嗽牽引脅肋疼痛（多在左邊），乃肝木之氣生發(fā)太過，木火刑金所致，又應適當加入疏肝理氣之品，如旋復花、佛耳草、款冬花等。若純咽癢咳嗽，噴嚏多，西醫(yī)謂過敏性，也是春季肝氣疏發(fā)太過，用脫敏煎化裁。

2.2 夏時多暑咳 夏三月，蕃秀（萬物繁盛）的季節(jié)，少陰君火主令，在天為熱，在地為火，其性為暑。夏暑陽火加臨，引動相火，灼傷肺氣，煎迫肺陰，以致咳嗽［3］。癥見：咳嗽少痰，身熱、汗出、口渴較甚，面紅目赤，舌紅，脈滑數，寸尤甚。暑月多見，直待秋天時轉涼，氣降收斂，肺氣得平，暑咳才止。治療以清暑熱、宣肺降逆為法，清暑可仿香薷飲或清暑益氣湯意，宣肺降逆需借雷少逸所創(chuàng)清暑法，藥用牛蒡子、桑葉、枇杷葉、苦杏仁、（川）貝母、馬兜鈴、瓜蔞、桔梗等。犯暑咳者多為陰虛陽盛者，即經言陽勝“能冬不能夏”也，治療中常要顧及斂陰瀉相火，藥用五味子、白芍、山茱萸、牡丹皮、澤瀉等。到深夏時，暑邪又多兼濕濁，在方藥中又要融入六一散來清暑利小便方才效佳。

2.3 秋時多燥咳 秋三月，容平（平定收斂）的季節(jié)，陽明燥金主令，西風肅殺，天氣以急，燥氣以行。葉天士曰：“燥氣上受，先干于肺，令人咳嗽?！卑l(fā)為燥咳。癥見干咳無痰，或少痰而粘，痰中易帶血絲，口鼻咽喉干燥，聲音嘶啞，舌苔少而干，右脈數大。臨證之間，常以秋分為界，分為溫燥和涼燥。其治療均以“燥者濡之”為治則，遵《素問·至真要大論》的“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛”為原則，以宣透與涼潤為兩大法。方劑用吳鞠通的杏蘇散來治療涼燥，桑杏湯來治療溫燥。若燥甚者則用喻氏清燥救肺湯，若燥邪不甚而陰虧明顯者則仿葉天士的清潤養(yǎng)陰、甘寒潤燥法，藥用北沙參、天冬、麥冬、蘆根、梨汁、梨皮、蔗漿、貝母、杏仁等。

需要注意的是，燥咳不單單秋季多見，現如今像溫室效應，暖冬增加或素體陰虛、熬夜、嗜食辛辣火鍋、抽煙、教師等人群亦多可見木火刑金而致燥咳［4］。這些均可參照秋時燥咳的治法來治療。

2.4 冬時多寒咳 冬三月，閉藏（萬物蟄藏）的季節(jié)，太陽寒水主令，氣候寒冷。寒邪最易傷肺，《素問·咳論》曰“形寒飲冷則傷肺”是也，肺臟被寒襲則失其宣降功能而作咳。又肺有通調水道的功能，一旦肺臟受邪，水濕困滯脾胃，凝聚為痰，肅降無力，則加重了咳嗽的癥狀。故臨床上，咳嗽中以寒邪最多，不惟在冬季，任何時咳嗽都有可能兼夾寒邪，致使咳嗽變化多端，易扎根引起宿病如哮喘、肺脹等。寒咳臨床上常見咳聲重濁，咳痰清稀，鼻流清涕，惡風畏寒，身疼頭痛，口淡不渴，舌質淡苔薄白或白潤等癥狀。其治療最為復雜多變，歷代留下許多治療寒咳的名方，如以散寒宣肺止咳為主的止嗽散、三拗湯、金沸草散等；伴表證佐以疏風解表的麻黃湯、華蓋散等；及以蠲痰化飲為主的小青龍湯、二陳湯等等。冬季易出現寒包熱象的咳嗽，則宜用麻杏石甘湯或小青龍湯加石膏；再進一步則會出現寒熱錯雜的情況，此時就要用黃連溫膽湯化裁。

2.5 長夏多濕咳 長夏，“寄旺于四季之末，各十八日”［5］，為太陰濕土主令。長夏的濕邪，不止傷于雨露，更多的是季節(jié)轉換造成脾陽運化功能受阻所產生的內濕?！皾瘛毙哉硿?，肺被濕羈，則肺氣難以宣發(fā)和肅降；“濕”為陰邪，最易耗傷陽氣，多兼夾它邪，故其病理特點往往導致病情復雜，纏綿難卻［6］。濕咳癥見：咯痰多粘稠，胸悶不舒，口中發(fā)粘，甚則口苦，食欲不振，肢體困重，頭目不清，大便粘膩不爽，舌苔厚膩，脈濡或滑。濕咳的治療以祛濕為先?！安√碉嬚?，當以溫藥和之”，濕邪也是以溫燥為主，故首重運脾化濕，如苓桂術甘湯或平胃散合二陳湯；其次要提肺理氣，用麻黃、紫菀、桔梗、枳殼、厚樸等；再者濕性重濁，易從下焦出，可適當加入瓜蔞、冬瓜仁、茅根、蘆根等分利二便；最后濕邪易從熱化，用藥需適當加入涼藥預防化熱。

相對來說，新感咳嗽與季節(jié)變化關系比較大；而咳嗽遷延日久入里后，多隨氣血晝夜循環(huán)流注而呈現出時辰規(guī)律。故咳嗽的時間辨證，表證者當注意季節(jié)氣候變化，而里證者應注重晝夜時辰規(guī)律。當然這些結論都是相對的，例如食積導致的咳嗽多在清晨，但并不是每一例食積咳嗽均在清晨加劇，“胃不和則臥不安”，若食積較多影響睡眠后，又會出現類似陰虛的半夜咳，此時就要根據痰多口臭，舌苔厚膩來鑒別。因此，在臨床時要知常達變，也不能過于拘泥［7］。正如張景岳所言：“若當其時而非其病，及時證有不相合者，又當舍時從證也?！?/p>

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［2］姜建國, 李嘉璞, 李樹沛.李克紹學術經驗輯要[M].濟南:山東科技出版社, 2003:71-82．

［3］周銘心，張惠珍.暑咳證治[J].新疆中醫(yī)藥, 1999, 17(3):48-50.

［4］張云芳，張明，暢達.暢達教授治療燥咳臨床經驗[J].陜西中醫(yī),2017, 38(2):249-251.

［5］黃元御.黃元御醫(yī)學全書[M].太原:山西科學出版社, 2010:635．

［6］施紅, 張穎.邵長榮治療濕性咳喘臨床經驗[J].上海中醫(yī)藥大學學報, 1999, 13(3):17-19.

［7］肖世武, 肖正安.兒童咳嗽與時辰關系的調查研究:601例病例分析[J].成都中醫(yī)學院學報, 1991, 14(2):13-17.