麻黃在《傷寒論》中的應(yīng)用舉隅

★ 艾梓黎 蔣小敏（.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 南昌 330004；2. 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

《傷寒論》中配伍麻黃的方證有15方，條文共24條。在太陽病篇，共有9方：麻黃湯、葛根湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯。陽明病篇中有一方：麻黃連軺赤小豆湯。少陰病篇有2方：麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。厥陰病篇中有一方：麻黃升麻湯。這些方大多用于傷寒表實證，個別方用于濕熱發(fā)黃，寒熱錯雜，虛實夾雜等證。

1 發(fā)散風寒

《本草正義》和《本草通玄》中關(guān)于麻黃的論述均指出：麻黃輕清上浮之品，為發(fā)汗解表之第一藥。名之為第一藥者，即它藥不可替代。其次，結(jié)合麻黃的性味歸經(jīng)，味辛發(fā)散，性溫散寒，主入肺與膀胱經(jīng)，善于開宣肺氣，透達腠理以發(fā)汗。故古有稱麻黃為“發(fā)汗解表之第一要藥”之說。

《傷寒論》中第35、31條文都論述了傷寒表實證中麻黃發(fā)散風寒的應(yīng)用，涉及到的方有麻黃湯、葛根湯二方。而在少陰病篇中麻黃用于治療太少兩感，方有：麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。

如在《傷寒論》第35條中，指出以麻黃為君藥的麻黃湯治療外感風寒表實證，癥見“麻黃湯八證”：頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗，喘。其基本病機是衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯。風寒之邪侵襲肌表，營衛(wèi)首當其沖，寒性收引凝滯，致使衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，即衛(wèi)閉營郁。用3兩麻黃既能發(fā)汗祛散在表之寒邪，又助宣散肺經(jīng)風寒而平喘，以開在表郁遏之衛(wèi)陽。協(xié)同發(fā)汗解肌的2兩桂枝以解營陰之郁滯，兩者相合病機自除。麻黃與桂枝3∶2的比例是為達祛風寒而和營衛(wèi)之效。又如第31條葛根湯治療“項背強幾幾，無汗惡風”，為風寒之邪束表，太陽經(jīng)氣不利所致。于桂枝湯針對其主證“無汗，惡寒”做出相應(yīng)配伍，主以麻黃發(fā)汗祛邪解表?！秱摗分械?8、23、25、27條條文中的大青龍湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯中麻黃既有發(fā)散風寒之意，又可辛散郁熱治療表郁證，故歸為發(fā)越郁陽。

在少陰病篇中，麻黃與附子相配，治療太陰少陰兩感。如“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之（301）”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也（302）?！贝硕C均為少陰里虛寒兼表證的證治?！鞍l(fā)熱”為太陽表證，“脈沉”主少陰里陽虛，故需表里同治。用麻黃發(fā)散太陽在表之邪，附子溫少陰在里之陽。麻、附相伍，溫通經(jīng)脈，溫陽發(fā)表。前方用細辛既助麻黃溫經(jīng)解表，又配附子溫通少陰，溫陽散寒；后方用炙甘草一則緩麻黃發(fā)汗之力，以求微汗得解；二則配伍附子顧護少陰陽氣；三則補益中焦，以助汗液之源。故用麻黃附子細辛湯治療少陰兼表證，麻黃附子甘草湯治療少陰兼表輕證，此即仲景用藥之精。在此二方中，雖為太少兩感但麻黃仍為發(fā)散風寒之用，與附子相配一解表，一溫里，表里同解，諸癥得愈。

2 發(fā)越郁陽

麻黃味辛，輕清上揚，有宣散郁陽之功。故常用于治療風寒束表，衛(wèi)陽郁閉，陽郁于內(nèi)之證。在《傷寒論》第38、23、25、27條論述了表郁輕證中麻黃發(fā)越郁陽的應(yīng)用。此外，陽明病篇的麻杏石甘湯證和厥陰病篇麻黃升麻湯方中麻黃均取其透發(fā)郁陽之效。

相比于傷寒表實證惡寒較甚來說，陽郁輕證的感邪程度較輕。如“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23）”本證為表郁日久，邪微證輕。由于病久正傷邪微，小邪閉郁不解，汗出不徹，正邪交爭所致。因其病程既久，營衛(wèi)已虛，已非麻黃湯之所宜。故用麻黃湯、桂枝湯二方合用，減小用量，以切合病情［1］。取麻黃湯發(fā)汗解表，疏達皮毛以透郁陽，治療表實無汗；取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，扶正以滋汗源。兩方合用，辛溫解表，小發(fā)其汗，治療太陽病八九日，表病日久不愈者。再如“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯……若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）”本方證病機是表郁尚久，邪微證微，與第23條同而證情更輕。藥味組成與桂枝麻黃各半湯相同，但在藥量比例上，取桂枝湯劑量的5/12和麻黃湯原劑量的2/9。在調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風之中稍佐發(fā)汗之品，以達辛溫解表，微發(fā)其汗，發(fā)越郁陽之功。本方與桂麻各半湯相比，發(fā)汗之力更小，適用于大汗出后微邪不解的證候。又“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯。（27）”本方證為寒邪閉表，陽氣內(nèi)郁，陽郁化熱。因其已無傷寒表實證，故不再用麻黃湯發(fā)汗，改用麻黃與石膏、杏仁相伍組成越婢湯之辛涼劑以發(fā)越郁熱，量小而力輕，為解表清里之輕劑，所治之證亦為寒包火之輕證。而較之桂枝二越婢一湯，大青龍湯之郁熱則更為嚴重。如“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。（38）”本方證之病機為風寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯?！安缓钩龆鵁┰辍睘槠浔孀C要點。寒邪閉表或濕郁肌表，使陽氣郁遏而不得宣泄，陽氣無從發(fā)越，郁而化熱。治以大青龍湯，由麻黃湯重用麻黃，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之意。另加石膏、生姜、大棗清熱和中，麻黃用量是麻黃湯的一倍，發(fā)汗之力倍增，外散風寒或外宣濕郁以開表氣之閉，配以石膏大辛大寒以清郁熱，除煩躁。在厥陰病篇中則論述了麻黃升麻湯中麻黃發(fā)越郁陽之用：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止，為難治，麻黃升麻湯主之。（357）”本病病機是陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒。緣于傷寒六七日，經(jīng)苦寒攻下，致邪陷于里，陽郁不伸，故見手足厥冷。邪陷胸中，郁而化熱，熱盛于上，灼傷津液，故見咽喉不利，灼傷肺絡(luò)則唾膿血。大下后，陽氣受損，陽氣不足以下達，致脾寒氣陷，故見泄利不止。此證陽郁不伸，上熱下寒，寒熱錯雜。予以麻黃升麻湯。麻黃、升麻發(fā)越內(nèi)陷之邪，升舉下陷之陽氣，使郁陽得伸，邪能外達。當歸、芍藥養(yǎng)血和陰。知母、黃芩、葳蕤、天冬、石膏清肺滋陰解毒以除上熱。桂枝、茯苓、白術(shù)、干姜、甘草溫陽健脾以除下寒。諸藥共奏發(fā)越郁陽，清上溫下之功。

上五方治療主癥不同，但麻黃在各方中均起發(fā)越郁陽的作用。此外，在表郁輕證的三方中，又因寒邪輕重不同，麻黃用量和配伍不同而達峻發(fā)其汗、微發(fā)其汗、小發(fā)其汗的不同效果。相比于傷寒表實證惡寒發(fā)熱來說，陽郁輕證的感邪程度和郁遏程度均較輕，故麻黃用量相對較少。桂枝麻黃各半湯用麻黃一兩，桂枝一兩16銖，以達辛溫小發(fā)其汗之功透散郁陽。桂二麻一湯中用桂枝一兩17銖，麻黃16銖，旨在微發(fā)其汗以透散郁陽。桂枝二越婢一湯中麻黃16銖，桂枝一兩17銖以達微發(fā)其汗，透散郁陽之功。而大青龍湯因郁遏較甚出現(xiàn)“煩躁”一證，為“寒包火”之重證，故麻黃用至六兩，以發(fā)汗透邪。麻黃升麻湯用至二兩半，配伍升麻發(fā)越郁陽，使郁陽得伸，邪能外達。

此外，麻杏石甘湯證的原文“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）”此時的“無大熱”是感邪后熱邪郁滯較甚，邪熱郁閉在里。故用麻黃透散郁熱，宣肺平喘。麻黃配伍石膏，則變辛溫之性而為辛涼，利于清宣肺中郁熱而定喘逆。其具體應(yīng)用在宣肺平喘一節(jié)中將會詳述。

3 宣肺平喘

麻黃辛散而微兼苦降之性，既可外開皮毛的郁閉以使肺氣宣暢而宣肺；又可內(nèi)降上逆之肺氣以復肺司肅降之功而降逆，故善于治療肺氣壅遏所致的肺氣宣降失司。太陽病篇第40、41、63、162等條文，開列了小青龍湯、麻杏石甘湯二方，用于太陽病作喘的病癥。劉渡舟先生在《劉渡舟臨證驗案精選》中提及了麻黃在臨床應(yīng)用中與各藥配伍治喘之用：如治寒喘與干姜、細辛、五味子相配；治熱喘與石膏、桑皮配伍；治濕喘與杏仁、薏苡仁相配。并提出“除了心、腎之虛喘需禁用外，余則無往而不利也?！?/p>

《傷寒論》中論述小青龍湯證“干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者”乃因風寒束表，水飲內(nèi)停所致。傷寒表不解和心下有水氣，即外有風寒表邪，內(nèi)有水飲之氣，內(nèi)外合邪而成本病。臨床主癥是咳或喘，是因外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，水寒射肺，肺失宣降或水飲之邪變動不居，常隨三焦氣機的升降出入，而隨處為患，故而出現(xiàn)或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M等或然證。仲景設(shè)小青龍湯發(fā)汗蠲飲，表里同治。在本方中麻黃既能發(fā)汗解表、宣肺平喘，又兼能利水。配伍干姜、細辛、半夏溫化痰飲，宣散水寒邪氣，伍以五味子以收斂肺氣之耗散，既散又收，調(diào)節(jié)肺的一宣一降功能，使氣道肅潔，痰飲等病理產(chǎn)物減少，治療水寒犯肺的咳喘。桂枝助麻黃增強解表通陽散寒之力。半夏化痰飲，降逆止嘔。芍藥酸斂護陰，與桂枝相伍調(diào)和營衛(wèi)。炙甘草和中護正，調(diào)和諸藥。全方達解表滌飲雙解之效。

第63、162條論述了麻杏石甘湯：“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）”本病因太陽病汗不得法或誤下，邪氣入里化熱，壅于肺中［2］。此乃表邪已解，邪熱壅肺，肺失宣降所致之喘。治宜清熱宣肺平喘。重用麻黃四兩辛溫宣肺平喘，石膏辛寒清肺中壅熱，用量倍于麻黃，制約麻黃溫熱之性，使之宣肺平喘而不助肺熱。佐以杏仁宣降肺氣，以助麻黃平喘。使以炙甘草緩肺氣之急，和中護正。

仲景設(shè)以上二方雖均治喘，但其病機不同，臨證表現(xiàn)不同。小青龍湯是表不解兼心下有水氣，以飲邪為重。而麻杏石甘湯是表邪已解，邪熱壅肺，以熱邪為重。前方治以解表滌飲；后方治以清熱宣肺。前方麻黃發(fā)汗平喘利水與桂枝相配，后方麻黃平喘，配以石膏清宣肺熱，伍以杏仁增平喘之功。

此外，麻黃治喘不僅在于開宣表氣，還在于開宣肺氣之閉塞，宣降肺氣以肅潔氣道?！秱摗分械?6、33條論述了麻黃在方中宣降肺氣的應(yīng)用。涉及到的方有：麻黃湯、葛根加半夏湯。如“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）”太陽與肺皆主表，風寒襲表，不唯太陽受邪，肺氣亦因而不得宣發(fā)肅降，肺氣上逆則喘，肺氣壅塞則胸滿。又因肺與大腸相表里，肺氣不降則影響大腸腑氣不通，亦可致大便不下，此時應(yīng)先解太陽經(jīng)表之邪，肺氣得暢，腑氣自通，便秘可解。予以麻黃湯發(fā)散太陽之表，而解陽明不大便之證。治療風寒襲表，肺氣失宣，或腑氣不降的太陽陽明合病。此外，因麻黃有宣降肺氣的功能，故可用于治療一些邪郁在表之證，如銀屑病、蕁麻疹、皮膚瘙癢、風疹、小兒麻疹內(nèi)陷等。因為“肺主皮毛”，所以一些皮膚病變與肺氣不宣通有關(guān)，麻黃湯通過調(diào)節(jié)肺氣的功能以治療部分皮膚病。用麻黃湯所治療的皮膚病主要以身癢為主要表現(xiàn)，或具有皮膚干燥和皮屑多的特點，若在此基礎(chǔ)上兼有一些外感癥狀，如咳嗽、氣喘、鼻塞、流涕、噴嚏等表現(xiàn)，則尤為對癥［3］。

4 通調(diào)水道

麻黃辛苦溫之品，歸肺、膀胱經(jīng)。既可上宣肺氣、發(fā)汗解表，使肌膚的水濕從毛竅外散，又可通調(diào)水道、下輸膀胱以助利尿，故還可用于治療水腫小便不利之證。

《傷寒論》第262條及《金匱要略》中甘草麻黃湯、越婢加術(shù)湯多有論述。“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）”本證是濕熱內(nèi)阻，風寒外束。在里有濕熱發(fā)黃，在外有風寒襲表，故予麻黃連軺赤小豆湯解表散邪，清熱利濕。麻黃配伍生姜、杏仁，既能辛溫解表散邪，又能開提肺氣以利水濕之邪。麻黃利水消腫，使得濕熱從小便而去。連翹、赤小豆、生梓白皮辛涼而苦，清熱利濕以退黃。甘草、大棗甘溫之品，有健脾和胃之功。諸藥相配，使表里宣通，濕熱泄越，諸癥得愈。外能解表散熱，內(nèi)能清熱利濕以瀉毒，使得《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂開鬼門，潔凈腑俱兼而有之，因此用于治療濕熱郁結(jié)發(fā)黃而兼有表邪不解者?！督饏T要略》中甘草麻黃湯，治療里水，癥見身體面目悉腫，腰以上腫甚，身微熱，口不渴，無汗，小便不利。萬友生教授認為本方是利尿退腫的常效方，其中麻黃利尿消腫的功效尤為顯著。而對于水腫無寒熱表證使用麻黃，不論其用量多大，也只利尿而少發(fā)汗，故用于寒濕水腫，可大膽應(yīng)用。越婢加術(shù)湯治療水腫之陽水，癥見發(fā)熱惡風，小便不利，一身面目悉腫，苔白，脈沉。《金匱要略方義》云：“本方是越婢湯加白術(shù)而成。麻黃與白術(shù)能外散內(nèi)利以祛一身皮里之水?！甭辄S發(fā)散其表，使風邪從皮毛而散，兼能利水以消腫。白術(shù)兼治其里，使水濕從小便而利。二者相伍，表和里通，表里雙解。

5 散寒止痛

麻黃治療痛證常與他藥配伍。如與芍藥同用緩急止痛，與附子同用散寒止痛。麻黃配桂枝辛溫祛寒而止痛，配伍桂枝、芍藥是溫經(jīng)活血、緩急止痛，配伍附子是溫陽祛寒而止痛。麻黃、芍藥、附子、桂枝同用以加強止痛之力，治療因“寒”而致的疼痛，如風寒濕痹、關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、肌肉疼痛、肩周炎等疾病。麻黃湯證的主證之一就是肢體疼痛，風寒濕痹等病主要表現(xiàn)就是關(guān)節(jié)肌肉的疼痛，故多用麻黃湯治療。例如《傷寒論》原文第35條“麻黃湯證”中頭痛、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛就占了其中一半。用麻黃取其發(fā)汗散寒治表閉之痛。再如《傷寒論》第31條葛根湯中“項背強幾幾”，其意多指肌肉疼痛及痙攣的癥狀，運用麻黃、桂枝配伍芍藥重在緩急止痛。以及桂枝芍藥知母湯，亦用麻黃、芍藥、桂枝三藥同用以治療“痛證”。再如“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜”治療“風寒濕三氣雜至合而為病”的痹證，運用麻黃、桂枝、芍藥止痛。以上均體現(xiàn)了麻黃配伍他藥治療痛證的功用。

綜上所述，《傷寒論》中麻黃運用十分靈活，主要用在發(fā)散風寒以解表，透散郁陽以治里，宣降肺氣以平喘，肅潔氣道治痰飲，通調(diào)水道以消水腫，散寒通絡(luò)以止痹痛等方面。故不可局限于發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫3點。更不能因其常用于“峻”劑，而將其束之高閣。實際上，麻黃適應(yīng)癥不僅僅是傷寒表實證，麻黃也可治療許多病證。如果能熟練運用麻黃的各個功效，合理用藥，麻黃的使用可以取得其他藥物不可替代的臨床效果。

［1］趙鳴芳.麻黃湯的應(yīng)用思路及作用機理分析[J].江蘇中醫(yī)藥, 2005,26(4):33-35.

［2］李躍海.淺述麻黃在傷寒雜病論中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘, 2016, 16(3):106-107.

［3］姚文珍.淺述麻黃在傷寒論中的應(yīng)用[J].天津中醫(yī), 1995, 12(2):38-40.