右心室功能評(píng)估的影像學(xué)方法及其價(jià)值

王慧群　周雋

摘要 由于右心室位于胸骨后、形態(tài)不規(guī)則等特點(diǎn)，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法對(duì)于右心室功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性受到限制，超聲心動(dòng)圖、三維超聲在量化右心室容積和射血分?jǐn)?shù)上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，MRI和多層CT掃描測(cè)量右心功能是不錯(cuò)的選擇，使得影像學(xué)在評(píng)價(jià)右心室功能方面不斷創(chuàng)新，測(cè)得結(jié)果也更加客觀和精確，為臨床研究提供重要理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 右心室功能；超聲心動(dòng)圖；MRI；CT

目前，右心室功能在多種心血管疾病的發(fā)生和演變中具有重要的臨床意義，右心功能在患者預(yù)后評(píng)價(jià)、臨床用藥上有著重要的作用，已被臨床所關(guān)注。但由于右心室解剖位置的局限（胸骨后），在影像學(xué)檢查中成像不夠清晰，造成對(duì)其功能的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于左心室。本文重點(diǎn)介紹臨床常用檢測(cè)右心室功能的影像學(xué)方法。

超聲心動(dòng)圖

二維超聲及M型超聲心動(dòng)圖：影響二維超聲成像準(zhǔn)確性的主要原因有右心室肌小梁較發(fā)達(dá)、心內(nèi)膜邊緣不規(guī)則等，導(dǎo)致對(duì)心內(nèi)膜的描畫準(zhǔn)確度低，從而成像不夠準(zhǔn)確，所以在臨床評(píng)價(jià)右心室時(shí)常與左室進(jìn)行對(duì)比。Simpson法、Leivne法、面積長度法等是右心室容積在二維超聲中的主要計(jì)算方法。許多研究表明，右心室功能、心導(dǎo)管檢查、放射核素右心室造影應(yīng)用2-DE評(píng)價(jià)，其效果具有很好的一致性，在目前臨床評(píng)價(jià)右心室功能上較為常用，主要特點(diǎn)為右心室功能臨床重復(fù)性高，實(shí)用性強(qiáng)。

三尖瓣環(huán)收縮期位移：心動(dòng)周期中三尖瓣環(huán)從舒張期末至收縮期末應(yīng)用M型測(cè)量可獲得三尖瓣環(huán)收縮期位移，三尖瓣環(huán)收縮期位移在右心室局部功能的指標(biāo)評(píng)價(jià)中有重要作用，能代表心尖部運(yùn)動(dòng)（三尖瓣環(huán)側(cè)壁在長軸方向上收縮期），同時(shí)可對(duì)右心室的縱向收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，右心功能不全TAPSE<16mm。2010年ASE指南將其列為右心功能評(píng)價(jià)的常規(guī)測(cè)量指標(biāo)。臨床調(diào)查研究表明，三維超聲右心室自動(dòng)分析軟件計(jì)算出的右心室射血分?jǐn)?shù)與三尖瓣環(huán)收縮期移位有良好的一致性m。

右心室面積變化率：右心室舒張末期面積和收縮末期面積被右心室面積變化率（FAC）通過追蹤心內(nèi)膜獲得，所獲得的數(shù)據(jù)應(yīng)用公式計(jì)算[FAC=（EDA-ESA），EDAl00%]，右心室收縮功能減退時(shí)FAC<35%，與此結(jié)果有相關(guān)性的指標(biāo)是MRI所測(cè)右室射血分?jǐn)?shù)。右心室面積變化率與三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的指標(biāo)對(duì)比，相關(guān)性最好的為磁共振測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)，但其仍然存在不足，對(duì)內(nèi)膜無法準(zhǔn)確計(jì)算，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

組織多普勒成像

應(yīng)用多普勒效應(yīng)顯示心肌運(yùn)動(dòng)特征的技術(shù)被稱為組織多普勒成像（TDI），其能測(cè)量心肌位移和房室環(huán)運(yùn)動(dòng)速度。TDI超聲心動(dòng)圖最早通過測(cè)定血流速度來反映心肌運(yùn)動(dòng)速度，以單位時(shí)間內(nèi)的距離（m/s）來表示。該技術(shù)的具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不應(yīng)用心室?guī)缀涡螒B(tài)假設(shè)；②對(duì)心內(nèi)膜不進(jìn)行勾畫；③對(duì)心肌收縮和舒張功能（不同位置）可進(jìn)行詳細(xì)反映；④組織反射回聲信號(hào)不影響其成像效果，同時(shí)能清晰顯示透聲較差的患者的圖像。

三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度：對(duì)有關(guān)右室局部收縮功能的評(píng)價(jià)應(yīng)用三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度效果顯著。心尖四腔心切面進(jìn)行測(cè)量，多普勒模式被啟動(dòng)，三尖瓣環(huán)側(cè)壁被置于取樣容積（脈沖組多普勒），S表示所得頻譜圖上收縮期s波的峰值速度，右心室收縮功能異常時(shí)表示為S，<10cm/s，可用于評(píng)價(jià)心力衰竭患者的右心功能，并可作為心力衰竭患者的預(yù)后指標(biāo)之一。

心肌做功指數(shù)：Tei指數(shù)也被稱為心肌做功指數(shù)（MPI），是用來評(píng)價(jià)心功能的，即將心室收縮期時(shí)間與舒張期時(shí)間之和比心室射血時(shí)間，其評(píng)價(jià)心功能時(shí)不受心率、右心室壓力、三尖瓣反流的影響。Tei指數(shù)被用于各種心臟疾病的心室功能的評(píng)價(jià)中。心室整體功能的變化是Tei指數(shù)重要的反映對(duì)象，但心臟疾病患者常自身具有收縮及舒張功能障礙，能障礙，在臨床治療中兩者治療方式有顯著不同，因此Tei指數(shù)存在一定不足。

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

新興超聲診斷技術(shù)在臨床心臟病診斷和治療中起著重要作用，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）是其中之一，其對(duì)兩個(gè)平面和多個(gè)角度的動(dòng)態(tài)顯示具有顯著優(yōu)勢(shì)，能將心臟解剖結(jié)構(gòu)、心臟容量、心肌重量、瓣膜反流等方面進(jìn)行定量研究。在臨床多個(gè)試驗(yàn)已證實(shí)其在診斷和測(cè)量左心室容積及心功能的準(zhǔn)確性上的價(jià)值。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖結(jié)果與磁共振結(jié)果相似，磁共振測(cè)量舒張末期容量及收縮末期容量與其測(cè)量值的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)0.99、0.98。

磁共振成像（MRI）

MRI對(duì)心功能的分析是近年來研究的熱點(diǎn)，對(duì)右心室射血分?jǐn)?shù)的計(jì)算和右心室收縮末、舒張末容積測(cè)量能夠通過多層面短軸電影序列進(jìn)行。右心室功能的準(zhǔn)確性及可行性在MRI評(píng)估中已被得到肯定，已被廣泛應(yīng)用到右心室容量評(píng)估中，是其評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。主要包括時(shí)間飛躍法及相位對(duì)比法2種；PC法是臨床較為常用的方法，PC法的血流速度是通過血液流動(dòng)過程中的相位變化測(cè)量得出，可對(duì)血管結(jié)構(gòu)、血流方向、血流量及血流動(dòng)力學(xué)等信息進(jìn)行清晰成像。

多層螺旋CT

64層螺旋CT已投入臨床使用，應(yīng)用回顧性心電門控，不同時(shí)相在心動(dòng)周期中的成像可被重建出來，在心臟功能評(píng)價(jià)中應(yīng)用具有顯著優(yōu)勢(shì)。用CT掃描可以對(duì)右室射血分?jǐn)?shù)及右室容積進(jìn)行測(cè)量。但是右室數(shù)據(jù)獲取有一定局限，不能同步獲取數(shù)據(jù)（像左室數(shù)據(jù)以及CT冠脈造影那樣），并且放射輻射及對(duì)比劑是右心室的檢查要額外承受的。測(cè)定右心室舒張末期和收縮末期、每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)及心排出量等參數(shù)可對(duì)其心內(nèi)膜進(jìn)行描記。Plumhans等人的研究顯示，測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)中64排螺旋CT及磁共振測(cè)量效果一致，與舒張期容量、收縮期容量、每搏輸出量有較高的聯(lián)系，其相關(guān)系數(shù)0.98～0.99。

總結(jié)上文，目前多個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估是臨床對(duì)右心功能診斷的主要手段和新的發(fā)展趨勢(shì)，至今沒有單一指標(biāo)可以準(zhǔn)確評(píng)估右心功能。對(duì)于右心室功能評(píng)估應(yīng)注意以下問題：應(yīng)統(tǒng)一界定心內(nèi)膜，如果沒有清楚的界定，會(huì)造成研究重復(fù)性較差的情況發(fā)生；提高圖像質(zhì)量和探頭的分辨率，將使圖像和數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確。endprint