糞菌移植圍手術(shù)期護理在IBD 患者中的應(yīng)用

笪 俊，辛 辰綜述，王忠瓊審校

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1血液內(nèi)科；2消化內(nèi)科，四川瀘州 646000）

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種病因與發(fā)病機制尚未明確的慢性、復(fù)發(fā)性、活動期與緩解期交替的消化道非特異性免疫相關(guān)疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）與 克 羅 恩 病（Crohn's disease，CD）。近年來一項關(guān)于IBD的大規(guī)模流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，中國發(fā)達地區(qū)的發(fā)病率雖然低于韓國和歐美國家，但是與香港和日本接近，達到34.1人/10萬。大量的研究顯示[2]，在IBD的發(fā)病機制中腸道菌群失調(diào)發(fā)揮了重要作用。人體的腸道含有數(shù)以萬億計的細菌，這些腸道菌群之間的相互作用，使得營養(yǎng)物質(zhì)在腸道中進行消化、吸收、分布、代謝，調(diào)節(jié)腸道非特異性免疫，同時完善和加強人體防御屏障機制，對人類健康起到重要作用。如果腸道菌群失調(diào)，將會導(dǎo)致局部免疫異常，炎癥反應(yīng)增強，從而引發(fā)遺傳易感性個體IBD的發(fā)生發(fā)展。

糞菌移植（fecal microbiotatransplantation，F(xiàn)MT）是指將健康供菌者腸道內(nèi)的功能菌群，均勻有效地移植到患者（或受者）的消化道內(nèi)，重建適應(yīng)患者（或受者）腸道并發(fā)揮正向作用的功能菌群，緩解腸道炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫活性，實現(xiàn)對腸內(nèi)外多種疾病診療作用[3]。目前，F(xiàn)MT已逐漸成為一種針對IBD的有效且安全的治療方法，并逐漸形成一類完備的技術(shù)體系和分支學科。對于IBD患者行FMT術(shù)時，護理質(zhì)量的高低直接影響整個治療效果和疾病預(yù)后[4]。因此，本文對FMT的整個圍手術(shù)期護理方法進行綜述，以期輔助主要治療，總結(jié)一定的護理經(jīng)驗，提高治療效果和改善預(yù)后。

1 術(shù)前護理

1.1 入院宣教

入院宣教的形式多樣，可以從文字、書本、音像制品、現(xiàn)場模型演示等各個方面對患者進行指導(dǎo)[5-9]。由從事糞菌移植的?？谱o士開展入院宣教，選擇固定的時間和地點，對準備進行FMT的患者及家屬開展一對一交流、相關(guān)專題知識講座、健康知識視頻播放、病友交流、知識展覽宣傳等活動，詳細告知其FMT的基本原理、國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀、療效及可能引起的不適、本次治療的周期安排和計劃等。與此同時，發(fā)放彩色宣傳海報、小手冊等隨身攜帶的物品，以圖文并茂的形式加以強化，并且結(jié)合當下最流行的QQ群、微信群和公眾號的形式進行宣教，讓患者及家屬消除顧慮、害怕和抵觸心理，使其產(chǎn)生歸屬感、帶入感和接納感，進一步增進對FMT的認識，轉(zhuǎn)變態(tài)度從被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，有助于提高臨床療效和改善治療預(yù)后[10]。

1.2 心理護理

由于IBD本身的慢性、復(fù)發(fā)性、不可治愈的特點，導(dǎo)致該病患者長期深受疾病困擾，絕大多數(shù)患有不同程度的焦慮、抑郁[11-13]。因此，針對嚴重焦慮、抑郁的IBD患者，初期的入院宣教可能效果欠佳或無效，此時心理護理則顯示其優(yōu)勢。首先，由專職護士使用焦慮、抑郁量表對患者進行問卷評分，根據(jù)評分結(jié)果進行分類，初步確定其嚴重程度，利于后續(xù)的合理治療；其次，在患者住院期間，保持每天1～2次與患者的面對面主動溝通交流，全面掌握患者的心理動態(tài)和治療態(tài)度，了解其最為擔心和最想知曉的問題，有針對性的進行心理疏導(dǎo)，做到“不拖延、不回避、不歧視、不拒絕”的“四不”態(tài)度，及時有效地解決實際問題，讓患者感受到來自醫(yī)護人員的關(guān)心和愛護，從而真正地建立自信，主動勇敢地接受治療。最后，對于上述方法仍欠佳的患者，可以請心理衛(wèi)生或精神病專家進行協(xié)助會診，必要時進行藥物治療，并輔以音樂、運動、康復(fù)、甚至腦電刺激等多種方法全面、合理地治療，最大限度地降低患者不適感，為開展FMT做好充分準備[14]。

1.3 供體篩選

供體篩查應(yīng)嚴格進行，基于共同生活環(huán)境和遺傳學原因，典型的移植供體主要是患者家屬或親密好友。目前眾多研究表明[15-18]，供體篩查應(yīng)主要滿足以下四個方面：①自愿原則與知情同意：供體自愿參加問卷調(diào)查，進行初篩排除各種危險因素，如IBD、IBS、結(jié)直腸息肉、慢性腹瀉或腹痛及其他消化道疾病。既往有無高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病，以及肝炎、結(jié)核等疾病史；有無長期大量吸煙、酗酒、吸毒、性行為或高危性行為、輸血史等；有無家族遺傳病史及其它可能導(dǎo)致傳染疾病的生活信息。與此同時，需充分告知供者FMT目的，僅用于科學研究或臨床治療，不發(fā)生糞菌交易買賣，并保護供者隱私。②用藥史：供體需滿足過去的3月內(nèi)沒有使用任何抗生素和質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPI）。③血液篩查：移植前行血常規(guī)檢查，并排除HIV、EB病毒、人類嗜T細胞病毒、弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒以及各類肝炎病毒等。④糞便篩查：移植前行糞便常規(guī)檢查，并排除囊蟲、包蟲、蛔蟲、鉤蟲等各類寄生蟲感染和腸道致病菌。

1.4 菌液制備

菌液制備可能與護理工作相關(guān)性不大，但專職護理人員仍需對其有所了解。采取方法如下[19-20]：取新鮮成形軟便約100 g或50 g，放置于滅菌燒杯中，加入37℃的250 mL生理鹽水后充分攪拌，見混合物呈勻漿狀即可，使用多層無菌紗布或不同直徑大?。ㄈ?.25、0.5、1.0、2.0 mm）的鋼絲濾網(wǎng)進行過濾，分離大顆粒物質(zhì)后得到棕黃色少渣菌液，此時即可放置于滅菌玻璃瓶中保存?zhèn)溆谩６械难芯空邉t是繼續(xù)進行離心，6 000 r/min，離心5 min，再取1/2菌液，此時可直接移植或加入無菌甘油后放置于-80℃液氮罐中保存，時間最長為8周。此外，有研究[21]將提煉的糞菌菌液制備成膠囊形式，但該方法涉及步驟較復(fù)雜且費用昂貴，故暫未大量推廣。

1.5 患者準備

患者應(yīng)在不同的時間段嚴格完成相應(yīng)的準備工作[22-23]。①FMT術(shù)前3 d口服腸道敏感抗生素，保持腸道“清潔”狀態(tài)。②術(shù)前一晚給予口服磷酸鈉鹽+適量溫開水或聚乙二醇電解質(zhì)液，進行第一次腸道準備。在FMT術(shù)當日晨進行第二次腸道準備，準備成功的標準為術(shù)前最后一次大便為淡黃色無渣水樣便。③根據(jù)不同的植入途徑選擇口服相應(yīng)藥物。如經(jīng)胃鏡植入時應(yīng)在術(shù)前一晚口服PPI一次；經(jīng)結(jié)腸鏡植入時應(yīng)在手術(shù)當日腸道準備結(jié)束后，口服輕度止瀉藥（洛哌丁胺）一次。針對IBD患者，多選擇后一種方法。④行FMT術(shù)的患者，入院后均應(yīng)保持清淡少渣飲食至出院。

1.6 操作準備

從液氮罐中提前取出凍存的糞菌液，于37℃水浴鍋中進行復(fù)溫；如果是選擇新鮮糞菌液則無需上述步驟。術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查等，高血壓患者應(yīng)口服降壓藥后使血壓≤160/100 mmHg[24]。

2 術(shù)中護理

操作開始后安置心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，患者采取左側(cè)臥位并保持下半身抬高30°體位。在治療過程中，使用被單覆蓋患者身體保溫，并盡可能保護患者隱私。操作者經(jīng)下消化道途徑進鏡，使結(jié)腸鏡到達回盲部，條件允許下，鏡前端可至回腸末端，選擇邊退鏡邊注射糞菌液的方法，護士掌握注射器，當見注射軟管的頭端暴露在顯示屏視野中時，即可開始緩慢注射糞菌液，每次退鏡停留時遵醫(yī)囑注射約10～20 mL，使糞菌液充分覆蓋整個大腸黏膜，于病變較嚴重部位可以增加注射糞菌液量，待結(jié)腸鏡送出肛門后停止注射。在整個注射過程中，如果見腸道蠕動過快時，可遵醫(yī)囑肌注654-2一支，減少腸蠕動使糞菌液充分作用。治療結(jié)束后，常規(guī)行消毒處理[25-26]。

3 術(shù)后護理

3.1 治療后體位及飲食指導(dǎo)

治療結(jié)束患者蘇醒后，指導(dǎo)患者持續(xù)保持下半身抬高30°體位約30～60 min，并盡量避免在1 h內(nèi)進行排便，同時告知患者至少臥床休息2 h，2 h后才可逐步恢復(fù)正?；顒?。FMT術(shù)后1 h內(nèi)禁食禁飲，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛等不適，如有可給予止吐、止痛等對癥處理。根據(jù)美國IBD患者FMT術(shù)后飲食指導(dǎo)意見[27-28]，對于無需腸外營養(yǎng)的患者，指導(dǎo)其采取清淡流質(zhì)飲食，先飲用適量溫開水，如若無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀時，可調(diào)整進食稀飯或米湯、果汁、牛奶等少渣半流質(zhì)飲食，整個過程持續(xù)時間為2～3 d，最后過渡到普通飲食。而對于需要腸外營養(yǎng)的患者，需從靜脈補充足夠的能量、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，持續(xù)時間為3～7 d，根據(jù)患者自覺癥狀和排便情況調(diào)整，后續(xù)可加用低脂、少渣、易消化的半流質(zhì)飲食。上述過程需循序漸進、按部就班，不能逾越任何一個階段。所有患者均應(yīng)遵循少食多餐的原則，每日進餐次數(shù)為6～8次，以減輕腸道負擔。經(jīng)上述飲食指導(dǎo)后，觀察1周時間，無特殊不適可考慮出院?；颊咴谶M行飲食調(diào)整過程中，任何一個階段對飲食不能耐受時均可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)或再次調(diào)整為清淡流質(zhì)飲食并逐漸過渡至普通飲食。IBD患者腸道黏膜敏感性高，在滿足足夠的能量供應(yīng)后，應(yīng)終生避免辛辣、生冷、油炸食品，食譜需多樣化，增加攝入膳食纖維、蔬菜、水果、低脂酸牛乳等[29]。

3.2 標本留取和病情觀察

在FMT術(shù)開始前和術(shù)后1、3、7 d均留取糞便標本并送檢，若結(jié)果異常，需行糞便培養(yǎng)檢查，早期發(fā)現(xiàn)致病菌并及時處理。術(shù)后需繼續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、體溫等生命體征的變化，并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、里急后重、畏寒、發(fā)熱等不適，如有上述癥狀可給予對癥處理。術(shù)后當天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，如無異常，可隔2～3 d復(fù)查。記錄患者每日腹瀉次數(shù)、大便量及顏色、性質(zhì)變化；根據(jù)患者進食量，適當給予補液和腸外營養(yǎng)支持，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[30]。

3.3 心理護理

IBD患者病情長，治療反復(fù)，在生理和心理上承受了極大的痛苦，往往產(chǎn)生煩躁、焦慮、擔心、恐慌的負面情緒。在接受了FMT這一新的治療方式后，容易形成對治療效果的懷疑和病情無好轉(zhuǎn)的害怕，而且國內(nèi)患者由于認知觀念的原因，會產(chǎn)生抵觸情緒[31]。因此，F(xiàn)MT術(shù)后仍不能停止心理護理治療。護理人員應(yīng)表達對患者的親切和關(guān)愛，詳細闡釋FMT的知識，強化其認識，轉(zhuǎn)變其觀念，積極引導(dǎo)患者關(guān)注自己病情好轉(zhuǎn)方向，轉(zhuǎn)移其注意力，回避不良刺激，讓其保持良好的態(tài)度面對本病，建立自信心，消除恐慌和焦慮，必要時可以給同時行FMT的患者提供病友間交流的機會，相互支持，從而提高術(shù)后康復(fù)的依從性，進而提高治療效果、改善預(yù)后[32-33]。

3.4 腸道康復(fù)指導(dǎo)及出院隨訪

針對FMT術(shù)后患者出院的腸道康復(fù)，需要建立良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式?；颊叱鲈簳r再次進行康復(fù)宣教[34-38]：①用藥規(guī)范合理，嚴格避免使用抗生素、PPI。②戒煙、戒酒并避免接觸；避免久坐、久站；保持每天健身，如慢跑、形體操等。③保持良好的生活作息時間，每晚睡前做順時針按摩腹部并長期堅持，幫助腸道蠕動。④合理飲食，每餐八分飽，堅持早餐，盡量睡前不進食。避免食辛辣刺激、油膩、油炸、腌制食物;禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料。⑤保持每日大便通暢，養(yǎng)成定時排便習慣，以晨起或早飯后為宜。蹲廁時間不宜過久，如若出現(xiàn)便秘或腹瀉癥狀，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下口服緩瀉劑或止瀉劑。出院時告知患者需定期返院隨訪復(fù)查，包括血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功等。使用糖皮質(zhì)激素患者需定期調(diào)整劑量，不可隨意增減和停藥。用藥期間應(yīng)避免感冒、受涼、勞累。同時關(guān)注患者心理狀態(tài)、消化道癥狀、大便性狀的變化，如有不適，需及時返院就診。

4 結(jié) 語

IBD是一類病因不明的腸道炎性疾病，特點是慢性、易復(fù)發(fā)、難以治愈。近年來，該病發(fā)病率在我國發(fā)達地區(qū)有逐年升高的趨勢，好發(fā)于青壯年。IBD病程長，治療效果差，容易引起腸道及全身多種臨床不適，對患者的生理和心理均造成不良影響[39]。FMT作為IBD治療中的一項新興技術(shù)體系，越來越得到更多醫(yī)護專家的青睞和關(guān)注，而優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護理則是保證臨床療效的重要組成部分。經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段的護理，可明顯改善患者癥狀，增加其滿意度和臨床治愈率，進一步提高患者生活質(zhì)量[40]。