明確新時(shí)代結(jié)核感染控制的特點(diǎn)與要求

張煒敏　趙飛　何天倫　胡冬梅　耿紅　劉風(fēng)林　秦敬民　何廣學(xué)

目前，我國(guó)每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例[1]，肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)依然較多，而且在新發(fā)的肺結(jié)核患者中，近1/2為傳染性肺結(jié)核患者[2]。醫(yī)務(wù)人員與患者接觸較多，因工作場(chǎng)所暴露和感染預(yù)防控制措施不足等，從事結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、診療和管理的醫(yī)務(wù)人員罹患結(jié)核病的報(bào)道時(shí)有發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染和患病的危險(xiǎn)均高于一般人群[3-4]。此外，學(xué)校由于人群密度大、接觸頻繁、感染控制措施落實(shí)不到位等原因，一旦有肺結(jié)核患者出現(xiàn)，很容易在學(xué)生中傳播蔓延。近年來，全國(guó)多地都報(bào)道了結(jié)核病在學(xué)校聚集性發(fā)病的案例[5-7]。

結(jié)核病作為重大呼吸道傳染病，發(fā)病例數(shù)多、控制難度大。醫(yī)務(wù)人員、學(xué)校等重點(diǎn)人群和場(chǎng)所結(jié)核感染傳播的影響大，一個(gè)很重要的原因就是結(jié)核感染控制措施不到位。結(jié)核感染控制措施主要由組織管理和3種控制措施組成，其中3種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制措施及個(gè)人防護(hù)措施[2,8]。組織管理措施主要包括建立結(jié)核感染預(yù)防控制管理組織，評(píng)估結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)，制定結(jié)核感染控制的計(jì)劃和預(yù)算，建設(shè)感染控制專業(yè)隊(duì)伍等內(nèi)容。管理措施是結(jié)核感染預(yù)防控制的第一道防線，指在診斷、治療傳染性肺結(jié)核患者過程中，通過采取一系列控制措施防止患者因咳嗽、打噴嚏或大聲說話等產(chǎn)生的飛沫核擴(kuò)散到空氣中，從而降低健康人群感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境和工程控制是結(jié)核感染預(yù)防控制的第二道防線，主要指對(duì)建筑布局進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，對(duì)受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境進(jìn)行處理，以達(dá)到降低空氣中可吸入感染性飛沫核的濃度。個(gè)人防護(hù)是感染控制的第三道防控措施，包括佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、配備個(gè)人防護(hù)用品(如護(hù)目鏡、手套、隔離衣等)。

然而，我國(guó)結(jié)核感染控制工作進(jìn)展比較遲緩，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)知不足。近年來，在“十一五”國(guó)家重大科技專項(xiàng)、中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目等項(xiàng)目的支持下，我國(guó)部分地區(qū)開展了結(jié)核感染控制工作、調(diào)查研究和人員培訓(xùn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織編寫了《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》和《中國(guó)結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》，為我國(guó)各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)開展結(jié)核感染控制工作提供了可操作性的措施和技術(shù)方法[8-9]。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制相關(guān)措施落實(shí)力度不夠，需加強(qiáng)結(jié)核感染控制監(jiān)控與評(píng)價(jià)、分區(qū)候診就診、通風(fēng)消毒、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴等工作[10]。多個(gè)調(diào)查結(jié)果均顯示，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核感染控制相關(guān)知識(shí)的知曉水平一般，需要加強(qiáng)結(jié)核感染控制相關(guān)知識(shí)和技能的教育與培訓(xùn)[11-14]。

一、新時(shí)代結(jié)核感染控制的新特點(diǎn)與新要求

1.結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，耐藥問題日益突出：近年來，特別是“十二五”以來，我國(guó)結(jié)核病防治工作取得了明顯成效。從縱向來看，結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢(shì)。但與其他國(guó)家結(jié)核病疫情進(jìn)行橫向比較發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)仍是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，雖然發(fā)病例數(shù)從全球第2位降至第3位，但是結(jié)核病疫情及防治形勢(shì)仍然嚴(yán)峻[1]。耐藥結(jié)核病疫情日益突出，特別是耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播，成為影響耐藥結(jié)核病疫情的重要原因。中國(guó)在全球耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位居第2位，耐藥結(jié)核病防治工作已經(jīng)成為我國(guó)結(jié)核病防治工作中刻不容緩的重要工作之一[15]。

2.部分地區(qū)、場(chǎng)所和某些人群結(jié)核病疫情較高，控制難度大：盡管全國(guó)結(jié)核病疫情持續(xù)下降，但中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。即便是在疫情相對(duì)較低的北京、上海等地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員、流動(dòng)人口、學(xué)校等人群和場(chǎng)所結(jié)核感染及發(fā)病率依然較高。流動(dòng)人口結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療管理的難度大，包括感染控制措施在內(nèi)的防治措施落實(shí)不到位問題日益突出。有文獻(xiàn)資料顯示，醫(yī)務(wù)人員PPD試驗(yàn)的陽性率達(dá)60.4%～62.8%[16]，結(jié)核病患病率達(dá)6.7‰[17]。雖然每年我國(guó)學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)僅占患者總例數(shù)的4.1%～5.6%[5]，但學(xué)校作為人群聚集場(chǎng)所以及學(xué)生人群的特點(diǎn)，使得結(jié)核病易于在校內(nèi)和學(xué)生之間傳播。學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情后，社會(huì)反響強(qiáng)烈、影響大，容易在社會(huì)上造成不良影響。此外，除醫(yī)務(wù)人員、學(xué)校之外的人群和場(chǎng)所，目前尚無相關(guān)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者和患者方面的系統(tǒng)研究或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但其形勢(shì)的嚴(yán)重性也不容小覷。

3.新需求、新規(guī)劃催生感染控制新要求：新時(shí)代社會(huì)快速發(fā)展，人們對(duì)于維護(hù)健康、消除結(jié)核病等疾病危害的需求不斷增加，這就要求結(jié)核病防治工作更精、更細(xì)、更有效、更多元。面對(duì)新的防治需求和防治形勢(shì)，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年2月印發(fā)了《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]。其中對(duì)結(jié)核感染控制提出了新要求：一是針對(duì)防治人員，要求做好疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治人員和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員的防護(hù)工作，降低防治人員的結(jié)核感染率；二是針對(duì)結(jié)核病患者，提出有條件的地區(qū)要開展傳染性肺結(jié)核患者住院治療試點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)傳染期內(nèi)患者住院治療；三是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求落實(shí)結(jié)核感染的控制措施，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

4.“互聯(lián)網(wǎng)+”和人工智能等科技發(fā)展，催生結(jié)核感染控制智能設(shè)備和精細(xì)管理：隨著科技的發(fā)展，結(jié)核病防治信息化程度越來越高。 “互聯(lián)網(wǎng)+”和人工智能等新科技運(yùn)用到結(jié)核病防治領(lǐng)域之后，患者管理APP、電子藥盒、遠(yuǎn)程醫(yī)療和教育等新產(chǎn)品、新模式的應(yīng)用，對(duì)做好患者管理、提高結(jié)核病防治人員的防治能力和效率等發(fā)揮了重要作用，也減少了結(jié)核病的傳播。智能通風(fēng)消毒機(jī)、智能紫外線殺菌燈等智能設(shè)備的應(yīng)用，從環(huán)境和工程控制方面加強(qiáng)了結(jié)核感染控制、提高了消除空氣中結(jié)核分枝桿菌的效率，減少了傳播風(fēng)險(xiǎn)；網(wǎng)上掛號(hào)、實(shí)時(shí)顯示就診時(shí)間、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約就診、遠(yuǎn)程查看打印檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、遠(yuǎn)程會(huì)診等依托“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)生的新方法，都有助于加強(qiáng)精細(xì)管理，減少患者在人群聚集場(chǎng)所逗留、傳播結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會(huì)，有利于保護(hù)易感人群。

5.貧困人群罹患結(jié)核病將影響扶貧攻堅(jiān)效果：結(jié)核病不僅是嚴(yán)重危害人類身體健康的重大公共衛(wèi)生問題，也是嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題。各地正依托健康扶貧、提供醫(yī)療和生活救助、提高醫(yī)療保障水平等多途徑、多方式減輕患者特別是貧困患者的負(fù)擔(dān)，助力脫貧攻堅(jiān)。然而，結(jié)核病患者多屬低收入人群。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者家庭年人均收入的中位數(shù)為1980元，82.8%的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用衿骄杖胨?農(nóng)民患者這一比例更高[18]。而結(jié)核病醫(yī)療費(fèi)用較高，從就診到治療，平均每例普通肺結(jié)核患者的自付費(fèi)用大約在9000元左右，耐多藥結(jié)核病患者在16 000元左右[19]，遠(yuǎn)超過其收入。因貧困及居住條件和防病意識(shí)較差等因素，導(dǎo)致隔離、消毒、通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)等感染控制措施難以落實(shí)，加劇了結(jié)核病的傳播，這也進(jìn)一步增加了貧困程度，將影響扶貧攻堅(jiān)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，值得引起有關(guān)部門的關(guān)注，制訂有效的應(yīng)對(duì)策略。

6.自媒體時(shí)代下的結(jié)核感染控制認(rèn)知渠道與效果改變：結(jié)核感染控制相關(guān)知識(shí)和技能的宣傳教育，從剛開始在會(huì)議、培訓(xùn)中的零星碎點(diǎn)式推廣介紹，到依托項(xiàng)目推進(jìn)，及通過書籍、宣傳資料、宣傳欄、電視廣播、熱線電話、網(wǎng)絡(luò)信息等傳統(tǒng)普通渠道進(jìn)行宣傳，再到運(yùn)用“兩微一端”等自媒體新平臺(tái)進(jìn)行廣泛傳播，結(jié)核感染控制逐漸被醫(yī)務(wù)人員和公眾所知曉。全方位、多渠道的宣傳取得了較好的效果，促進(jìn)了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)逐步重視結(jié)核感染控制工作，采取并加強(qiáng)了諸如增加人員和經(jīng)費(fèi)、優(yōu)化服務(wù)流程、科學(xué)布局診療空間、配置通風(fēng)消毒設(shè)備、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)用品的供應(yīng)和使用管理等措施。

二、新時(shí)代加強(qiáng)結(jié)核感染控制工作的幾點(diǎn)建議

1.制定規(guī)劃目標(biāo)，增強(qiáng)人群、地區(qū)和場(chǎng)所結(jié)核感染控制的針對(duì)性：結(jié)核感染控制作為新時(shí)代消除結(jié)核危害的重要手段之一，必須制定相應(yīng)的規(guī)劃目標(biāo)，指引和保障相關(guān)工作開展。建議根據(jù)新時(shí)代新形勢(shì)下結(jié)核病防治、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，針對(duì)不同疫情和不同經(jīng)濟(jì)狀況的人群、地區(qū)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校等重點(diǎn)場(chǎng)所，堅(jiān)持目標(biāo)和問題導(dǎo)向，科學(xué)制訂規(guī)劃目標(biāo)，增強(qiáng)分類施策。

2.出臺(tái)相關(guān)政策和規(guī)范，強(qiáng)化各項(xiàng)措施的落實(shí)：《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》及國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年7月印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的通知》，均提出有條件的地區(qū)對(duì)傳染性肺結(jié)核患者進(jìn)行住院治療，加強(qiáng)感染控制管理[1,20]。這對(duì)做好結(jié)核感染控制工作有著重要的促進(jìn)作用。然而，我國(guó)尚未出臺(tái)針對(duì)結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制的法規(guī)和規(guī)范，對(duì)結(jié)核感染控制監(jiān)控與評(píng)價(jià)、分區(qū)候診就診、通風(fēng)消毒、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴等措施的落實(shí)仍然缺乏法規(guī)及政策依據(jù)。對(duì)于肺結(jié)核患者需佩戴口罩、居家隔離等減少傳播的辦法，除了對(duì)患者加強(qiáng)健康教育、增強(qiáng)其衛(wèi)生防病意識(shí)外，也需要有約束性的政策規(guī)定來推進(jìn)措施的具體落實(shí)。

3.健全結(jié)核感染控制組織，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)：當(dāng)前，我國(guó)大部分地區(qū)、特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專職或兼職結(jié)核感染控制人員。需要各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)成立專門負(fù)責(zé)結(jié)核感染控制的組織[21]，建立健全人員隊(duì)伍，全面提高結(jié)核感染控制人員的工作能力，全面加強(qiáng)預(yù)檢分診、優(yōu)化就診流程、縮短候診時(shí)間、分區(qū)隔離診治、合理布局空間、嚴(yán)格通風(fēng)消毒、正確佩戴口罩、落實(shí)體檢篩查、定期監(jiān)控評(píng)估等工作。

4.加快新產(chǎn)品的研發(fā)推廣與應(yīng)用，滿足新時(shí)代感染控制多元化的需求：近年來，針對(duì)結(jié)核感染控制方面研制出了諸如全時(shí)定向紫外線消毒燈、光觸媒殺菌機(jī)、新型醫(yī)用防護(hù)口罩等通風(fēng)消毒設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，但僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，多數(shù)處于觀望狀態(tài)。需加快推廣應(yīng)用，盡早發(fā)揮新產(chǎn)品作用。結(jié)核感染控制新產(chǎn)品與傳統(tǒng)產(chǎn)品并存的情況下，要注意根據(jù)不同的使用環(huán)境和條件狀況進(jìn)行選擇，更好地滿足多層次、多元化的需求。

5.適應(yīng)新時(shí)期新需求，加強(qiáng)結(jié)核感染控制相關(guān)研究與產(chǎn)品轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系，加快研究成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用：近年來，國(guó)內(nèi)相關(guān)單位在結(jié)核感染控制方面做了一些研究，但相關(guān)研究鮮見成果轉(zhuǎn)化為技術(shù)專利或產(chǎn)品，難以運(yùn)用到日常結(jié)核感染控制工作中，無法評(píng)價(jià)研究成果真正的感染控制效果。在國(guó)家大力鼓勵(lì)、支持推進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化的新時(shí)代，需進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核感染控制相關(guān)研究與市場(chǎng)和產(chǎn)品開發(fā)的關(guān)系，將研究成果盡快轉(zhuǎn)化為滿足市場(chǎng)需求的產(chǎn)品或技術(shù)專利，并盡快應(yīng)用到結(jié)核感染控制的實(shí)際工作中。

6.打造自媒體宣傳教育新平臺(tái)高地，提升結(jié)核感染控制認(rèn)知水平和效果：由于醫(yī)護(hù)人員缺乏結(jié)核病及其感染控制方面的相關(guān)知識(shí)，使其感染結(jié)核分枝桿菌的危險(xiǎn)性增加。對(duì)結(jié)核感染控制認(rèn)知水平的不足與低下，會(huì)直接影響結(jié)核感染控制措施的落實(shí)，繼而會(huì)影響防治與控制結(jié)核病傳播的效果。在傳播媒介進(jìn)入自媒體的新時(shí)代，結(jié)核感染控制相關(guān)知識(shí)的宣傳教育工作要抓住機(jī)遇，用好自媒體新平臺(tái)，搶占傳播知識(shí)與宣傳教育的高地，創(chuàng)新傳播內(nèi)容和形式，以適應(yīng)自媒體特點(diǎn)和受眾需求，增強(qiáng)宣傳教育效果，提升公眾對(duì)感染控制認(rèn)知水平和行動(dòng)能力。