不同檢測(cè)方法對(duì)肺結(jié)核診斷價(jià)值的分析

溫保江　陳棟軍　梁志勇　鄧小懂

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的一種慢性肺部傳染性疾病。肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播，排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源。由于肺結(jié)核傳染性最強(qiáng)的時(shí)間是排菌患者被發(fā)現(xiàn)和治療之前，因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者是預(yù)防控制結(jié)核病傳播的關(guān)鍵。目前，痰細(xì)菌學(xué)檢查(包括涂片和培養(yǎng))仍是肺結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于受到敏感度低的限制，目前菌陽(yáng)肺結(jié)核患者只有30%左右。菌陰肺結(jié)核的診斷主要采取綜合診斷的方式[1]，即結(jié)合患者臨床癥狀，病原學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果，以及影像學(xué)征象等綜合考慮，但誤診率高達(dá)20%～30%。筆者通過分析肺結(jié)核患者的主要臨床特征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)這些檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值。

資料和方法

1.對(duì)象：選取2017年1—12月廣東省清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者149例作為肺結(jié)核組，包括初治和復(fù)治患者；肺部非結(jié)核病患者96例作為非結(jié)核組，包括肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等。收集研究對(duì)象病程、發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難以及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往吸煙史等臨床資料。肺結(jié)核診斷依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》，所有患者資料均完整。

2.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)：嚴(yán)格按照T-SPOT.TB檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行[2]。

3.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)：采用國(guó)際通用的皮內(nèi)注射法。在患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 ml結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)(5 U)，48～72 h測(cè)量硬結(jié)最大橫徑和豎徑，以硬結(jié)平均直徑≥10 mm為中度或強(qiáng)陽(yáng)性，以硬結(jié)平均直徑<10 mm為一般陽(yáng)性或陰性；并記錄有無(wú)水皰。

4.痰涂片檢測(cè)：采用萋-尼抗酸染色鏡檢法[3]，將痰液標(biāo)本進(jìn)行涂片，痰膜干燥后固定，滴加碳酸復(fù)紅，火焰加熱到出現(xiàn)蒸汽后，脫離火焰，保持染色5 min，再用5%鹽酸乙醇脫色及亞甲基藍(lán)復(fù)染，自然干燥后進(jìn)行鏡檢。

5.痰培養(yǎng)：采用改良羅氏固體培養(yǎng)法，將1～2倍的4% NaOH溶液加入痰標(biāo)本前處理管中，渦旋震蕩，靜置15 min，在每個(gè)培養(yǎng)基接種0.10～0.15 ml處理后的痰標(biāo)本，接種后37 ℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)。

6.GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)：采用半巢式全自動(dòng)實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)方法，取1 ml痰液樣本，按照1∶2體積，加入2 ml樣品處理液，在渦旋混合器上震蕩5 s，室溫放置15 min，用吸管吸取2 ml 處理好的標(biāo)本到試劑盒中即可進(jìn)行測(cè)試。

結(jié)　　果

1.基本情況：245例研究對(duì)象年齡15～94歲，平均(52.35±16.72)歲；男170例，女75例。肺結(jié)核組149例，平均年齡(50.25±17.76)歲；男110例，女39例。非結(jié)核組96例，平均年齡(55.60±14.45)歲；男60例，女36例。兩組研究對(duì)象臨床指標(biāo)分布情況見表1?？梢?，肺結(jié)核組患者病程長(zhǎng)于非結(jié)核組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他臨床癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咯血等并非肺結(jié)核所特有。

2.各檢測(cè)方法診斷效能：各檢測(cè)方法檢測(cè)效能指標(biāo)見表2。約登指數(shù)由高到低依次為：TST+IGRA(0.58)、GeneXpert MTB/RIF(0.54)、IGRA(0.48)、痰培養(yǎng)(0.38)、TST(0.27)、痰涂片(0.24)。在所有檢測(cè)方法中，痰液病原學(xué)檢查的特異度最為理想。對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)的敏感度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，敏感度最高者為T-SPOT.TB；而其他診斷特異度高的痰病原學(xué)檢查，敏感度均低于60%。

討　　論

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰涂片、痰培養(yǎng)的特異度均為100.0%，但敏感度僅為24.2%和38.3%，均低于《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求的50%[4]。因此，仍需加強(qiáng)痰病原學(xué)檢查的敏感度，做好實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，提高檢測(cè)水平。

肺結(jié)核的確診離不開病原學(xué)依據(jù)，痰分子生物學(xué)檢測(cè)自問世以來(lái)，很大程度上幫助了專科醫(yī)生及時(shí)作出準(zhǔn)確的診斷。最新發(fā)布的《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》中也明確指出，痰分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性也可以作為肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)。毫無(wú)疑問，痰分子生物學(xué)檢測(cè)給肺結(jié)核的早診斷和早治療帶來(lái)了福音，同時(shí)也能快速檢測(cè)出患者有無(wú)對(duì)利福平耐藥。本研究中，痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)的特異度為96.9%，敏感度僅為57.0%，約登指數(shù)為0.54。分析其敏感度低的原因主要有幾個(gè)方面：(1)檢測(cè)水平不足；(2)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制不過關(guān)；(3)痰標(biāo)本質(zhì)量存在問題。針對(duì)這些可能因素，有必要加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，適度引進(jìn)自動(dòng)化或分子生物學(xué)檢測(cè)設(shè)備，以便更好地為臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)[5]。

γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)的原理是利用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原(ESAT-6和CFP-10)刺激T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素，通過檢測(cè)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素的能力以判斷機(jī)體是否感染結(jié)核分枝桿菌[6]。所用特異性抗原ESAT-6和CFP-10主要存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，在卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中缺失，因此特異度高于TST。本研究對(duì)所有患者行血清T-SPOT.TB檢測(cè)，T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的敏感度和特異度分別為86.6%和61.5%，約登指數(shù)為0.48，具有較高的診斷效能。研究顯示，血清T-SPOT.TB陽(yáng)性可作為肺結(jié)核診斷的輔助指標(biāo)，但其檢測(cè)陽(yáng)性僅能提示體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌感染，并不能直接診斷為活動(dòng)性結(jié)核病[6]。因此，T-SPOT.TB對(duì)于明確患者有無(wú)結(jié)核潛伏感染的價(jià)值更大，可作為潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療的依據(jù)。

表1　各項(xiàng)臨床指標(biāo)在肺結(jié)核組和非結(jié)核組的分布情況

注表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2　各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的診斷效能

TST檢測(cè)結(jié)果中度或強(qiáng)陽(yáng)性往往提示體內(nèi)近期感染了結(jié)核分枝桿菌，機(jī)體目前正處于敏感狀態(tài)。長(zhǎng)期以來(lái)，其作為肺結(jié)核的一項(xiàng)重要的輔助診斷指標(biāo)，已在臨床工作中延用多年。但其檢測(cè)結(jié)果受到很多因素的影響，被檢測(cè)者的種族、性別、年齡、制劑、卡介苗接種史、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等均可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，從而給臨床診斷帶來(lái)困難[7]。因此，TST檢測(cè)結(jié)果的判讀需要綜合多方面的因素。

肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)僅在病程長(zhǎng)短與非結(jié)核患者有差異，故不能根據(jù)肺部疾病非特異性臨床表現(xiàn)(包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等)做出肺結(jié)核的診斷。肺結(jié)核相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的診斷效能高低不同，單一指標(biāo)對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值難以準(zhǔn)確把握，應(yīng)該聯(lián)合各項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮，以提高診斷的準(zhǔn)確性。筆者采用TST+T-SPOT.TB聯(lián)合檢測(cè)來(lái)判斷疾病性質(zhì)，其約登指數(shù)達(dá)0.58，高于T-SPOT.TB的0.48及GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)的0.54；故臨床醫(yī)生在面對(duì)難以確診的患者時(shí)，應(yīng)運(yùn)用綜合診斷的思維進(jìn)行考慮，可提高肺結(jié)核尤其是涂陰肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率，以最大程度地降低誤診率和漏診率。