我國結核病防治機構感染控制工作面臨的挑戰(zhàn)與對策

何廣學

在人類同結核病長期不懈的斗爭過程中，結核病防治工作取得了一定的成績，結核病的發(fā)病率和患病率有所下降，但目前結核病仍然是危害我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。結核病作為呼吸道傳染病，切斷傳播途徑十分困難，因此，感染控制成為最主要的結核病防治措施。2008年以來，我國開展結核感染控制工作，包括舉辦培訓、開展調查研究，以及先后制定《中國結核感染預防控制手冊》和《中國結核感染控制標準操作程序》等[1-2]，在此過程中也逐漸出現(xiàn)了一些新的感染控制工具和手段。時至今日，我國結核感染控制工作仍任重道遠，特別是在基層，面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

一、面臨的挑戰(zhàn)

(一)結核病防治人員結核分枝桿菌感染率和結核病患病率高

調查研究結果顯示，結核病防治人員結核分枝桿菌感染率和結核病患病率明顯高于一般人群。一項關于國內(nèi)外醫(yī)務人員結核感染控制現(xiàn)狀的對比研究結果顯示，我國醫(yī)務人員結核分枝桿菌感染率在50%～70%之間[3]；中部省份一項2153名醫(yī)務工作者結核分枝桿菌感染情況調查發(fā)現(xiàn)，感染率為49%～55.6%[4]；其他相關研究發(fā)現(xiàn)，結核病?？漆t(yī)院或結核病防治所內(nèi)醫(yī)務人員結核分枝桿菌感染率為58%～69%[5-7]；在北京、上海和內(nèi)蒙古自治區(qū)22家醫(yī)療機構中的調查結果顯示，醫(yī)務人員患病率為664.76/10萬[8]；在12省241家醫(yī)療機構的調查結果顯示，醫(yī)務人員結核病患病率為760/10萬[9]，遠高于一般人群(459/10萬)[10]。

(二)我國結核病防治機構結核感染控制措施落實不到位

我國結核感染控制工作開展起步較晚，結核病防治機構在結核感染控制方面雖已開展了一些工作，但感染控制措施的實施與落實仍不樂觀[11-18]。對22家結核病防治機構開展的調查顯示，大多數(shù)機構制定了結核感染控制制度，僅有7家機構定期開展結核感染控制監(jiān)控和評價；大多數(shù)機構在門診和病房能將確診的傳染性疾病患者與其他患者分開診治，但僅有5家機構能將咳嗽患者與其他患者分開；候診區(qū)、門診區(qū)布局設計不夠合理；調查機構為工作人員提供醫(yī)用防護口罩佩戴適合試驗培訓的只有5家[11]。在對12家結核病防治機構進行的調查顯示，結核感染控制制度建立不夠完善，門診、實驗室和病房布局不夠合理，通風情況受限、紫外線燈使用合格率較低等[14]。對我國241家醫(yī)療機構開展的調查結果顯示，僅有24.5%的機構落實了感染控制工作經(jīng)費，僅33.2%的機構對其工作場所布局設計進行過感染控制評價。安排有咳嗽癥狀的排隊候診者到單獨的候診區(qū)候診的機構僅占48.1%，僅29.9%的機構采取相關措施縮短肺結核患者在機構內(nèi)的停留時間[18]。

我國結核病防治機構在實施結核感染控制措施的過程中一些問題凸顯，特別是在基層的結核病防治機構。主要表現(xiàn)為對結核感染控制工作的重視程度不夠，相應的人力、物力和財力投入不足，或者有的機構經(jīng)費充足但具體操作欠合理；有的機構并未成立結核感染控制委員會或工作小組，對結核感染控制缺乏總體的協(xié)調和管理機制，進一步導致結核感染控制制度和機制的建立缺失或不夠完善；缺乏有效的監(jiān)督和管理機制，導致結核感染控制相關制度形同虛設，結核感染控制措施的實施不到位；缺乏對本機構進行結核分枝桿菌感染風險的評估機制，導致對存在的風險認識不清，不能及時采取改進措施；對醫(yī)務人員不進行醫(yī)用防護口罩的適合性試驗；對患者的健康宣傳教育和管理不到位，導致患者對結核病防治的認識程度不高，就診不佩戴口罩、不注意咳嗽禮儀等，保護普通人群的意識差；在對可疑患者進行咳嗽篩查、為可疑患者提供優(yōu)先診治措施、對可疑患者采取隔離措施、在就診區(qū)域提供帶蓋和裝有消毒劑的痰盂等方面執(zhí)行力度不夠，而這些措施是否有效地得到實施，恰恰對結核感染控制的管理措施產(chǎn)生主要影響[19]；門診、病房的布局安排不合理，患者就診路線常交叉重疊；沒有專門的結核病專科門診或病房區(qū)域，甚至與其他疾病共用診室或病房；紫外線燈的維護不到位；房間內(nèi)通風不夠，尤其是在北方地區(qū)，常年的低溫氣候，導致屋內(nèi)自然通風不足；醫(yī)務人員個人保護意識較差，醫(yī)用防護口罩佩戴率不足，對結核感染控制知識欠缺。在調查研究現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，有的結核病防治機構為醫(yī)務人員提供的口罩為職業(yè)防塵N95口罩，對何為醫(yī)用防護口罩及如何正確佩戴，進行醫(yī)用防護口罩適合性試驗的意義等知識貧乏，因此也就起不到應有的防護作用，即便有經(jīng)費也不能科學合理地開展感染控制工作。

二、對今后開展結核感染控制工作的建議

隨著結核病“三位一體”防治體系的推行與結核病防治機構的轉型，越來越多的結核病診療工作由定點醫(yī)院承擔。這就使得尚未確診的結核病患者在就診過程中，有更多的機會接觸到其他患者與醫(yī)務人員，增加了定點醫(yī)療機構內(nèi)部結核分枝桿菌的傳播風險。在實際工作中，大多數(shù)基層結核病定點醫(yī)院對結核感染控制措施落實不到位，特別是剛剛轉型的定點醫(yī)療機構。為了加強各級醫(yī)療機構，特別是結核病定點醫(yī)療機構的結核感染控制工作，避免結核病在醫(yī)療機構內(nèi)的傳播，應該從以下幾點切實全面、深入地開展醫(yī)療機構的結核感染控制工作。

(一)制定國家結核感染控制政策

國家應出臺針對我國結核感染控制的相關政策，規(guī)定相應機構的結核感染控制職責，以及結核感染控制的評價體系、監(jiān)督體制和醫(yī)務人員結核分枝桿菌感染與患病的監(jiān)測體系等，方便各級結核病防治機構在開展結核感染控制工作時有法可依，促進各項措施的有效實施，逐步建立起適合全國結核感染控制工作的管理機制。

(二)加強監(jiān)督與管理

加強對醫(yī)療機構，特別是結核病定點醫(yī)療機構內(nèi)結核感染控制工作各項措施的監(jiān)督與管理；將結核感染控制工作納入醫(yī)院內(nèi)部的考核指標體系中；提高醫(yī)院管理者對于此項工作的重視程度。以預防為主，將結核感染控制工作從被動實施轉為自覺實施。

(三)積極開展科學普及工作，加強對醫(yī)務人員進行感染控制知識的培訓

加強對醫(yī)護人員結核感染控制知識的教育培訓，提高其自身對結核感染控制正確的認識，開展相關的知識培訓和實踐演練。通過健康教育與培訓，促進醫(yī)務人員掌握更多的結核感染控制知識，提高醫(yī)務人員對于結核感染控制各項措施的理解與認識，增強其實踐技能，從而不斷增強其各項措施的依從性，并能將所學知識和技能落實到日常工作中，促進醫(yī)療機構內(nèi)結核感染控制措施的落實，主動為自己和就診者創(chuàng)造清潔和安全的醫(yī)療環(huán)境。

(四)推動科技創(chuàng)新，提高結核感染控制新技術的研發(fā)

依靠科技創(chuàng)新，不斷研發(fā)新的技術，可以幫助解決結核感染控制實際工作中遇到的一些難題。比如，之前無法實現(xiàn)的實時消毒和人與紫外線燈共存、個人防護依從性差等。目前，有的地區(qū)已經(jīng)在房間內(nèi)安裝上照射式紫外線燈，解決了有人在房間內(nèi)的情況下無法進行實時紫外線消毒的問題，尤其是在長期通風差的房間內(nèi)。此外，隨著我國互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能及智能機器人、物聯(lián)網(wǎng)等新興技術的不斷研發(fā)和升級換代，數(shù)字化的結核病診斷、患者管理的智能化正逐步得到推廣與應用，未來將可能應用智能設備實現(xiàn)傳染性肺結核患者的自動化掛號、收費、取藥等過程，用智能機器人開展消毒工作和一些高風險的實驗等，從而減少醫(yī)務人員暴露的機會?？傊?，科技的發(fā)展給未來結核感染控制工作帶來了很好的機遇，將會逐步促進人工智能、醫(yī)療大數(shù)據(jù)與大健康等的完美結合，實現(xiàn)結核感染控制的數(shù)字化、智能化，并且更加具有科學性與可操作性。