調(diào)肝法治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)淺談

★ 錢(qián)旻（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

原發(fā)性高血壓病主要表現(xiàn)為體循環(huán)壓力升高，容易引起腦卒中、冠心病、心肌梗塞等心腦血管疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康［1］。其病因病機(jī)較為復(fù)雜，涉及多個(gè)方面。項(xiàng)成剛等［2］認(rèn)為虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀等均可引起血壓升高；鄧旭光等［3］將該病病機(jī)概括為陰陽(yáng)失調(diào)、痰瘀阻滯；葉琳等［4］認(rèn)為腎陰虧虛于下，肝陽(yáng)亢盛于上亦可發(fā)為本病。筆者認(rèn)為：中醫(yī)將其歸于“頭痛、眩暈”等范疇。所謂：“喜怒憂思，致臟氣不行……亦令人眩暈嘔吐?！薄肚Ы鸱健罚?］也指出：“肝厥頭痛……上亢頭腦也”。周發(fā)祥教授［6］通過(guò)總結(jié)自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高血壓的病因病機(jī)應(yīng)當(dāng)注重“郁”。肝氣失于疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致血壓升高，故肝是高血壓病的發(fā)病樞紐，調(diào)肝自然而然就成了治療高血壓病的重要手段。筆者在臨床診療過(guò)程中運(yùn)用調(diào)肝法治療高血壓病收效明顯，現(xiàn)將自己的治療經(jīng)驗(yàn)分述于下。

1 疏肝解郁

肝臟，又名“剛臟”，其性主動(dòng)、主升，喜條達(dá)而惡抑郁。肝藏血，血為陰，故肝體為陰；肝主疏泄，內(nèi)寄相火，為風(fēng)木之臟，易動(dòng)風(fēng)化火，故功能屬陽(yáng)，肝臟對(duì)于全身氣機(jī)調(diào)節(jié)、精神情志舒暢都有重要影響。若患者情志不暢，精神緊張，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失和，久郁向上沖逆則會(huì)發(fā)為高血壓。

根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，本證臨床常表現(xiàn)為：頭暈頭痛、急躁易怒、脅肋脹痛、善太息等肝氣郁結(jié)的癥狀，這是肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，向上沖逆清竅所致，臨床多見(jiàn)于高血壓1級(jí)及2級(jí)患者，一般病程較短，血壓控制不佳，多無(wú)心腦腎等器質(zhì)性病變。臨床上患者自服依那普利、氨氯地平等藥可使血壓降至正常水平，但是癥狀改善并不明顯，血壓易出現(xiàn)波動(dòng)。筆者認(rèn)為：本證多屬于實(shí)證，虛證較少，臨床治療當(dāng)以疏肝行氣為主，配以行血通脈，調(diào)和氣血，方選柴胡疏肝散加減。

2 清肝瀉火

《引經(jīng)證醫(yī)》［7］云：“火有炎上之性，故皆見(jiàn)于上部也”?；颊呋驓鈾C(jī)不暢，久郁化火，或情志過(guò)極化火，導(dǎo)致肝經(jīng)火熱熾盛，“氣逆沖上”，發(fā)為本病。臨床可見(jiàn)血壓升高、頭痛、眩暈、面紅目赤、心煩易怒、口干苦、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅苔黃脈數(shù)等癥狀。

筆者認(rèn)為：火為陽(yáng)邪，其性炎上。火邪致病可有內(nèi)外之分，或外感溫?zé)嶂鞍l(fā)為本病，或因臟腑陰陽(yáng)盛衰發(fā)為本病?；馃嶂皞皺C(jī)體，多燔灼肝經(jīng)，上達(dá)頭目等部位，進(jìn)而發(fā)為血壓升高。在臨床治療方面，當(dāng)以清肝瀉火為主，方選龍膽瀉肝湯加減。

3 滋陰潛陽(yáng)

肝腎陰虧，陰不制陽(yáng)，則見(jiàn)陽(yáng)亢于上、陰虧于下。肝陽(yáng)亢盛，制約不及，風(fēng)陽(yáng)上擾，閉阻清竅，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為本病。臨床可見(jiàn)頭暈頭昏、耳鳴、口干、潮熱盜汗、手足心熱、脅肋隱痛、腰膝酸軟、舌紅少苔等癥狀。

筆者認(rèn)為，肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源。若情志失調(diào)，氣機(jī)不暢郁而化火，灼傷肝陰，或者勞累縱欲過(guò)度，傷及腎水，導(dǎo)致肝腎陰虧，陰虛陽(yáng)亢于上，均可見(jiàn)血壓升高。本證患者多為高血壓2級(jí)或3級(jí)，病程較長(zhǎng)，平日服用降壓藥，血壓大致處于穩(wěn)定狀態(tài)，部分合并糖尿病、冠心病等并發(fā)癥。對(duì)于肝陽(yáng)上亢為主者，筆者多選天麻鉤藤飲加減；對(duì)于肝陽(yáng)亢盛、腎陰虧虛兼見(jiàn)者，可選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；對(duì)于腎陰虧虛為主者，筆者喜用三甲復(fù)脈湯加減。

4 益氣養(yǎng)肝

患者年老久病體虛，脾胃失健，氣血生化不足，肝血虧虛不能上榮于頭面，腦絡(luò)失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)本病。該證患者常常兼見(jiàn)氣血兩虛的癥狀，臨床可表現(xiàn)為眩暈、視物不清、唇甲色淡、神疲乏力、自汗、舌淡紅苔薄白脈細(xì)弱等癥狀，婦女亦可見(jiàn)月經(jīng)量少色淡，甚至經(jīng)閉等癥狀。

就老年性高血壓而言，筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：此類高血壓最多見(jiàn)的發(fā)病類型和致病原因在于“肝腎虧虛”，而致病之邪多為“痰濁”。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其肝腎之氣日益虧虛，腎為先天之本，人體根基不穩(wěn)，易出現(xiàn)虛陽(yáng)浮越等證，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。此外，肝臟的疏泄功能對(duì)于機(jī)體氣血津液的正常運(yùn)行十分重要，肝腎虧虛，易生血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，加重病情。因此，對(duì)于此證患者，筆者臨床治療多以健脾養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血為主，方選歸脾湯加減。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 肝火上炎證 患者黃某，44歲，2017年11月8日初診，患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，至社區(qū)醫(yī)院測(cè)血壓160/100mmHg，后多次非同日測(cè)血壓均大于140/90mmHg，最高達(dá)180/100mmHg，診斷為高血壓3級(jí)，長(zhǎng)期口服“拜新同30mg qd、纈沙坦80mg qd”，血壓控制不詳。近10日自覺(jué)頭暈加重，伴行走欠穩(wěn)，遂于我院就診?？滔拢夯颊哳^暈，行走欠穩(wěn)，急躁易怒，面紅目赤，口干口苦，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦。查體：血壓：160/90mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈病。西醫(yī)予控制血壓、抗血小板聚集等治療。中醫(yī)予清肝瀉火治療為主，擬方如下：焦山梔15g，淡子芩15g，醋柴胡10g，生地黃10g，車前草10g，澤瀉10g，木通10g，當(dāng)歸10g，天麻10g，鉤藤15g，茯神30g。水煎服，日一劑。一周后復(fù)診，患者頭暈好轉(zhuǎn)，面色不紅，口干，寐安，故原方去茯神，加天花粉20g，玉竹10g。十日后患者復(fù)診，其口干減輕，偶見(jiàn)頭昏，較前好轉(zhuǎn)，囑其原方繼服，一周后復(fù)診，諸癥好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。

按：本證患者“急躁易怒、面紅目赤”等癥均為肝氣郁而化火的表現(xiàn)，火為陽(yáng)邪，灼傷津液，故可見(jiàn)口干苦，結(jié)合舌苔脈象，該患者當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“頭暈”范疇，證屬肝火上炎證。因此治療應(yīng)以清肝瀉火為主，選用龍膽瀉肝湯加減，由于患者夜寐欠安、行走不穩(wěn)，故加茯神養(yǎng)心安神，天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)。二診時(shí)，患者自述口干，夜寐較前好轉(zhuǎn)，故在前方基礎(chǔ)上去茯神，加天花粉、玉竹養(yǎng)陰生津。

5.2 氣血兩虛證 患者唐某，93歲，2017年10月25日初診，10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，神疲乏力，后多次查血壓均高于140/90mmHg，最高達(dá)155/90mmHg，服用“纈克40mg每日一次”藥物治療，血壓控制一般。近一周來(lái)因天氣變化較大，患者又出現(xiàn)頭昏頭暈，故來(lái)我科就診?？滔拢夯颊哳^暈，兩目干澀，視物模糊，神疲乏力，唇甲色淡，健忘，夜寐欠寧，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.21×1012/L，血紅蛋白93g/L，紅細(xì)胞壓積28.6%。西醫(yī)診斷：高血壓病，貧血。中醫(yī)診斷：眩暈病。西醫(yī)治療以控制血壓、補(bǔ)充造血原料為主，中醫(yī)治以健脾養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血為主，擬方如下：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，當(dāng)歸 10g，赤芍10g，丹參20g，茯神15g，炙甘草6g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁20g，木香6g，龍眼肉10g。水煎服，日兩劑。十日后復(fù)診，患者頭昏乏力減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，目澀，唇甲色淡，予原方去茯神，加熟地黃10g，雞血藤30g，女貞子10g，墨旱蓮10g，繼服十日，患者諸癥好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。

按：本證患者辨證當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，證屬“氣血兩虛”證。肝開(kāi)竅于目，肝血虧虛故見(jiàn)兩目干澀、視物模糊，“神疲乏力，唇甲色淡”等均為氣血兩虛的表現(xiàn)，治療當(dāng)以健脾養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血為主，方選歸脾湯加減。二診時(shí)，患者血虛癥狀尚存，未得到明顯好轉(zhuǎn)，故加熟地黃10g、雞血藤30g補(bǔ)血活血，女貞子10g、墨旱蓮10g補(bǔ)益肝腎。

6 討論

目前在高血壓病的病因病機(jī)以及辨證分型方面的認(rèn)識(shí)呈現(xiàn)出多元化，從另一方面也說(shuō)明了其病因病機(jī)的復(fù)雜性。這便要求我們除了將其癥狀作為治療依據(jù)外，更應(yīng)該注重治病求本，把握整體。

所謂：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备蜗矖l達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，橫逆犯胃，脾胃失于健運(yùn)，脾虛生濕，久而化生痰濁，蒙蔽清竅，發(fā)為本病；肝氣郁結(jié)，久郁化火，火邪易耗血?jiǎng)友?，?dǎo)致氣逆上沖，發(fā)為本??；肝火亢盛傷及陰液，其中，以腎陰為主，陰不斂陽(yáng)而導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，發(fā)為本病；肝氣郁結(jié)日久，傷及脾胃，氣血生化乏源，腦絡(luò)失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病。因此，肝的氣血陰陽(yáng)變化是高血壓發(fā)病的樞紐，從肝論治往往療效顯著。然而，調(diào)肝法雖然重要，臨證使用時(shí)仍應(yīng)當(dāng)遵從辨證論治之法，標(biāo)本兼顧，以期獲得更好的效果。