痤瘡肝膽濕熱證的中醫(yī)治療和機(jī)理初探

★ 盧薪竹 田靜（.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽(yáng) 003；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 003）

痤瘡，中醫(yī)稱之為“肺風(fēng)粉刺”，是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病?！夺t(yī)宗金鑒·外科新法要訣》［1］對(duì)肺風(fēng)粉刺記載曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。”該病初發(fā)損害為與毛囊一致的圓錐形丘疹，皮損加重后可形成炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等。本病最常見(jiàn)的是尋常型痤瘡，皮損常在顏面、頸、胸背部。除尋常型痤瘡?fù)?，痤瘡也可有聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡、藥物性痤瘡、月經(jīng)前痤瘡等類型。痤瘡為損容性皮膚病，好發(fā)于青春期男女，其心身健康往往受到嚴(yán)重影響［2］。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前臨床公認(rèn)的痤瘡類型為風(fēng)熱外襲、肺經(jīng)郁熱、胃腸積熱、血熱偏盛、沖任失調(diào)、陰虛不足［3］，大多強(qiáng)調(diào)“肺胃熱”是發(fā)病的主要因素，治療多用清熱、解毒、化痰、祛瘀之法。然而本人在跟隨田師出診的過(guò)程當(dāng)中，往往發(fā)現(xiàn)部分患者使用上述之法治療后，其癥狀未見(jiàn)明顯緩解或病情反復(fù)，遷延難愈。這些患者的共同特征是皮損較重，多沿面頰兩側(cè)、口唇周圍分布，可見(jiàn)較大的膿頭和結(jié)節(jié)，心情郁悶，煩躁易怒，大便溏瀉，舌紅苔黃膩，脈弦滑。導(dǎo)師根據(jù)王琦教授［4］的中醫(yī)體質(zhì)九型分類，認(rèn)為這些患者屬于其中的“濕熱體質(zhì)”。因此在辨證分型上，臨床辨證為肝膽濕熱證，在治療上采用健脾疏肝，清利濕熱之法，以龍膽瀉肝湯加減，配以金銀花，連翹，野菊花，蒲公英等清熱解毒之藥，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將痤瘡肝膽濕熱證探討如下。

1 發(fā)病機(jī)理探究

對(duì)于痤瘡的發(fā)病機(jī)制，古代醫(yī)學(xué)家早有所述?！端貑?wèn)·生氣通天論》［5］云：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！睘轲畀彽牟∫虿C(jī)研究奠定了基礎(chǔ)。此后各醫(yī)家結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，將痤瘡分為風(fēng)熱證、濕熱證、血熱證等［6］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)家總結(jié)前人之說(shuō)，將痤瘡的病因病機(jī)更加細(xì)化，認(rèn)為在風(fēng)熱、濕熱、血熱的基礎(chǔ)之上，亦有脾虛濕盛、肺胃熱盛、胃腸積熱、血瘀痰凝、沖任失調(diào)、陽(yáng)郁不抒等方面，并提出了痤瘡與體質(zhì)、臟腑相關(guān)等新觀點(diǎn)及理論［7］。

田師認(rèn)為肝臟喜條達(dá)而惡抑郁，患者心情郁悶，氣機(jī)郁滯，肝主氣，氣郁則肝郁，肝郁化火，木旺承脾，脾失健運(yùn)，脾之運(yùn)化功能失常，水液不化，聚而生濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝之疏泄功能失調(diào)，循經(jīng)上行，發(fā)于顏面，成肝膽濕熱證。肝郁氣滯，則出現(xiàn)煩躁易怒，失眠，脈弦等癥；氣郁化火則舌紅；肝郁乘脾，脾虛濕盛則見(jiàn)大便溏瀉，脈滑；肝經(jīng)的循行［8］中有“其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，故皮損多見(jiàn)于兩頰及口唇周圍。

2 治法方藥分析

此證病位在肝膽脾，病機(jī)為肝膽之火傷于脾，而至脾虛濕盛，故治療上常以健脾疏肝，清熱利濕之法，選用瀉肝膽實(shí)火之龍膽瀉肝湯加減。該方出自《醫(yī)方集解》，方中龍膽草為君，入肝膽經(jīng)，清肝膽實(shí)火，瀉肝膽濕熱；黃芩、梔子清熱燥濕為臣，以瀉三焦之火；澤瀉泄熱，滲濕利水，使?jié)駸釓男”闳?，?dāng)歸、地黃滋陰養(yǎng)血，防苦寒滲利之品傷陰，使邪去而陰血不傷，三者共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中為使。共奏清瀉肝火、清熱利濕之效。肝膽濕熱證痤瘡患者常炎癥較重，膿頭較多，故佐以金銀花、野菊花、蒲公英、板藍(lán)根、白花蛇舌草、紫花地丁等以助清熱利濕解毒之功；伴有結(jié)節(jié)囊腫者，常予連翹、夏枯草、（浙）貝母、皂角刺以散結(jié)消腫透膿；粉刺較多者予枇杷葉以消粉刺；油脂較多者予梔子、茵陳；月經(jīng)不調(diào)者加益母草以調(diào)經(jīng)。

3 病案舉例討論

患者崔某，男，16歲，2017年6月30日就診。患者面頰、口唇周圍、額頭見(jiàn)紅色毛囊丘疹反復(fù)2年，加重半個(gè)月，伴膿頭、粉刺、囊腫，色素沉著，皮損色紅質(zhì)硬，皮膚油脂分泌旺盛，平素喜食油膩的食物，學(xué)業(yè)壓力過(guò)大。小便可，大便溏，3-4日一行，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查螨蟲(chóng)（-），痤瘡桿菌（+）。診斷為痤瘡（肝膽濕熱證）。以健脾疏肝，清利濕熱之法予龍膽瀉肝湯加減。方用：當(dāng)歸15g、生地黃15g、黃芩片15g、澤瀉10g、梔子10g、陳皮20g、甘草片10g、清半夏10g、板藍(lán)根15g、（浙）貝母15g、連翹20g、苦參10g、青皮10g、茵陳15g、蒲公英20g、野菊花20g、夏枯草10g、皂角刺10g。7劑，水煎服，日一劑分3次口服，同時(shí)配合中藥消炎面膜外用，并告知患者少食甜、辣、油膩等刺激性食物，作息規(guī)律，緩解壓力。治療1周后，患者自述新起痤瘡減少，原有皮疹好轉(zhuǎn)。在此方基礎(chǔ)上予以調(diào)整，繼續(xù)服藥4周后，痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，8周后未見(jiàn)新起皮疹，原有皮疹變平，囊腫干癟。后續(xù)繼續(xù)外用中藥面膜以鞏固治療。

按：該患者學(xué)業(yè)壓力過(guò)大，導(dǎo)致心情抑郁不舒，肝郁而化火，木旺承脾，脾虛生濕，濕熱上犯于頭面，則面頰、口唇周圍、額頭可見(jiàn)紅色毛囊疹及膿頭、粉刺、囊腫；濕熱重，則見(jiàn)大便溏、舌紅、苔黃膩、脈弦滑。治以健脾疏肝，清熱利濕之法，予龍膽瀉肝湯加減。方內(nèi)去龍膽草以防大苦大寒傷脾；配陳皮、清半夏以化痰散結(jié)；加蒲公英、野菊花、板藍(lán)根清熱解毒抗炎；加（浙）貝母、連翹、夏枯草、皂角刺以散結(jié)消腫；加苦參以增清熱燥濕之功；加青皮入肝膽經(jīng)以疏肝；加茵陳以減少皮膚油脂分泌。

4 結(jié)語(yǔ)

痤瘡為皮膚科多發(fā)病，治療中常以肺經(jīng)風(fēng)熱，肺胃熱盛，血熱內(nèi)蘊(yùn)等為主要病機(jī)，然田師根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)中“同病異治”的理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代人的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)，認(rèn)為部分患者應(yīng)從肝膽濕熱的角度治療，選取龍膽瀉肝湯為主方加減，取得了顯著的療效。故總結(jié)如上，以期為中醫(yī)臨床治療痤瘡提供更多依據(jù)。