門醫(yī)案—謝強(qiáng)辨治聲啞疑難病案探析*

★ 吳慧 鄧琤琤 謝強(qiáng),3***（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)017級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語聽力醫(yī)學(xué)研究所 南昌 330006）

謝強(qiáng)教授出生于旴江之江畔，為旴江醫(yī)學(xué)喉科流派謝氏五官科（眼、喉科）的第六代傳人，傳承旴江醫(yī)學(xué)喉科流派診治藝人聲病及家學(xué)和師學(xué)經(jīng)驗，臨床擅治聲病（嗓音?。?。謝強(qiáng)指出，江西旴江流域，自古戲曲文化繁榮，我國最早的聲喑辨識專論涂紳《百代醫(yī)宗·卷一·失聲啞聲不同論》就出現(xiàn)在旴江流域［1-4］。隨者戲曲演員的過度用嗓，嗓音保健及聲病的防治亦在旴江流域得到逐漸發(fā)展。

謝強(qiáng)教授開展咽喉嗓音醫(yī)學(xué)研究40余年，認(rèn)為聲病之病機(jī)多端，癥狀錯雜，纏綿難愈，因此醫(yī)家多無所適從。謝氏以古今之確論為樞要，附以己意，從喉的功能及聲病機(jī)理和癥狀入手，系統(tǒng)而全面地論治聲病，詳析各癥，將聲病分聲怯、聲弱、聲暗、聲疲、聲澀、聲亢、聲斷、聲窄、聲塌、聲散、聲甕、聲破、聲毛、聲沙、聲嘶、聲啞等16種詳細(xì)辨治，提出了自己的獨(dú)到見解，可謂是開創(chuàng)先河。筆者有幸隨診，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治聲啞之疑難病案作一探析。

聲啞，也稱啞聲、失聲，聲音異常癥狀比聲嘶嚴(yán)重，表現(xiàn)為音調(diào)低沉嘎啞不清或完全失聲，漏氣聲嚴(yán)重或全部為氣息聲，或有氣無力如耳語聲，甚至完全失音；重者常常突然失聲，只作耳語聲［5］。謝強(qiáng)教授治療聲啞之疾，?？呻S治隨愈，但有時有病程日久患者就診，其證不囿于肝肺熱盛證，還可遇有肝郁脾虛、肺腎陰虛、肺脾腎陽氣虧衰等復(fù)雜證型。

1 肝郁脾虛案

患者彭某某，女，40歲，播音主持，2017年11月12日首診?；颊咭颉奥晢?個月，加重1周”就診。時癥見：聲低如耳語聲，發(fā)啞，時輕時重，咽喉異物感，口不干，食少納呆，寐欠佳，大便1日2行，干稀不調(diào)，夜尿1次，性抑郁，易生悶氣，痛經(jīng)。檢查：雙聲帶邊緣整齊，活動尚可，聲門閉合欠佳，囑咳嗽后，聲門閉合改善。舌淡，舌邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弦。診斷：聲?。üδ苄陨ひ舨。Y失音），證屬肝郁脾虛。治法：疏肝益脾，理氣開音。治療：（1）針刺治療：主穴開音2號、太沖、合谷、足三里，加配穴廉泉、天樞、中脘、關(guān)元、三陰交、太白、肝俞、脾俞，平補(bǔ)平瀉，留針30min，隔日1次，針刺中囑患者做緩慢咀嚼、吞咽運(yùn)動，慢慢誘導(dǎo)患者發(fā)音，當(dāng)即能響亮講話。（2）耳穴治療：取生王不留行籽貼壓咽喉、氣管、肝、脾、肺、神門、皮質(zhì)下等耳穴，貼1耳，兩耳交替，3日1次。（3）藥用處方：柴胡6g、白芍10g、郁金10g、香附6g、太子參12g、白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、訶子6g，引藥用石菖蒲3g，7劑。中藥煎煮好后，先熏咽喉然后內(nèi)服。調(diào)護(hù)：調(diào)情志，慎起居，避風(fēng)寒，忌郁怒。自行在頸前部作“井”字狀按摩，早晚1次。1周后復(fù)診，癥狀改善，針灸守原方，繼續(xù)治療7次。中藥守上方加玫瑰花6g、合歡花12g，再進(jìn)14劑，鞏固療效。復(fù)診患者聲如鶯啼，娓娓動聽。

按：本案乃肝郁脾虛所致聲啞，國醫(yī)大師干祖望教授曾提出“聲帶屬肝”，肝氣調(diào)和，情志舒暢，聲帶開闔自如。肝氣郁結(jié)，憂思傷脾，肝郁脾虛，繼而導(dǎo)致肝郁失聲，故治療以疏肝健脾、利喉開音為主。針刺治療上，開音2號穴為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗穴，能活利關(guān)節(jié)、補(bǔ)虛壯肌，配合廉泉加強(qiáng)近治作用，達(dá)益氣生津、利喉開音的目的。太沖為肝經(jīng)之原，善調(diào)肝氣，配合谷，合稱四關(guān)穴，一氣一血、一陽一陰、一升一降，平補(bǔ)平瀉，調(diào)理一身氣血，疏肝解郁，理氣開音。足三里為調(diào)補(bǔ)脾胃之要穴，功善調(diào)暢中焦氣機(jī)、培補(bǔ)后天，脾胃氣機(jī)暢旺，氣血化生充足，則宗氣充足，鼓動聲門有力，聲音弘亮。配合天樞、中脘，調(diào)和腑氣，開胃助納，理氣通便；配合三陰交、關(guān)元，調(diào)經(jīng)止痛、安神助寐。太白為補(bǔ)脾之要穴，系脾經(jīng)之原穴、輸穴，配合三陰交，健脾助運(yùn)、益氣開音。肝俞、脾俞調(diào)和肝脾氣機(jī)，取《難經(jīng)》“陰病行陽”之義。針?biāo)幉⒂?，使肝氣疏暢，脾氣充沛，故聲啞愈好?/p>

2 肺腎陰虛案

患者陳某某，男，35歲，教師，2017年12月14日首診?；颊咭颉胺磸?fù)聲音發(fā)啞4個月”來我院就診。癥見：聲音發(fā)啞，咽干痛，清嗓多，痰少，腰酸，耳鳴，口干，喜涼飲，納食一般，眠可，盜汗，大便日1次，無夜尿，性急躁。檢查：雙聲帶慢性充血，活動良好，聲門閉合欠佳。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。診斷：聲?。院硌祝?；證屬肺腎陰虛。治法：滋養(yǎng)肺腎，潤喉悅音。治療：（1）針刺治療：患者取坐位，選主穴開音2號、合谷、太溪、肺俞，加配穴廉泉、天突、三陰交、涌泉、照海、支溝，補(bǔ)法，留針30min，并且囑患者做緩慢咀嚼、吞咽運(yùn)動，隔日1次。（2）繼之以維生素B12注射液行穴位注射：取開音2號、開音3號、肺俞、腎俞等穴。每次2～4穴，進(jìn)針得氣后每穴注入藥液0.5～1mL，3日1次。（3）藥用處方：百合12g、生地 12g、熟地 12g、麥冬 15g、當(dāng)歸 12g、芍藥 6g、（川）貝母3g沖服、北沙參12g、射干6g、木蝴蝶6g、鳳凰衣6g，7劑。中藥煎煮好后，先熏咽喉，然后內(nèi)服。調(diào)護(hù)：聲休，調(diào)情志，慎起居，避風(fēng)寒。每日晨起“吞金津、玉液”，睡前用熱水浴足，揉按涌泉穴60次。1周后復(fù)診，癥狀改善。針灸守原方，繼續(xù)治療7次，中藥守上方加五味子6g，再進(jìn)14劑，以鞏固療效。復(fù)診患者聲音有力，悅耳動聽。

按：本案乃肺腎陰虛所致聲啞，治以滋陰降火、潤喉開音為主。針灸選穴上，開音2號穴為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗穴，能活利關(guān)節(jié)、補(bǔ)虛壯肌，配合廉泉加強(qiáng)近治作用，達(dá)益氣生津、潤喉開音的目的。合谷為手陽明經(jīng)之原穴，主治頭面五官之疾，有益氣利竅開音之效。肺俞是調(diào)肺之要穴，能補(bǔ)能瀉，配合天突，通利肺氣、潤喉止癢、鎮(zhèn)咳祛痰。太溪為腎經(jīng)之原穴，腎陰為全身陰液之根本，刺激本穴補(bǔ)元陰以資肺陰，配合肺俞，肺腎同治，金水相生。配合三陰交、涌泉，滋陰利咽、除煩助寐；支溝為手少陽三焦經(jīng)之經(jīng)穴，配合照海，滋補(bǔ)三焦，潤腸通便、潤喉開音。如此針?biāo)幉⒂?，使得肺腎陰得養(yǎng)，咽喉通利，標(biāo)本兼治，故諸癥向愈。

3 肺脾腎陽氣虧衰案

患者羅某某，女，50歲，退休，2017年10月12日初診?；颊咭颉罢f話聲啞半年”來我院就診。癥見：發(fā)聲如耳語聲，伴氣息音，咽異物感，氣短，易出汗，手足不溫，腰膝冷，納呆，睡眠可，醒后困倦，大便溏每日3次，夜尿5次，月經(jīng)量少。檢查：聲帶呈慢性充血，邊緣肥厚，閉合欠佳。舌淡胖，舌邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。診斷：聲?。院硌祝?；證屬肺脾腎陽虛。治法：溫補(bǔ)陽氣、煦喉宏音。治療：（1）針灸治療：患者取仰坐位，選主穴開音2號、百會、印堂、命門，加配穴廉泉、肺俞、足三里、三陰交。補(bǔ)法，留針30min，隔日1次。針畢，患者取俯臥位，艾炷直接灸命門、腎俞、脾俞、肺俞各三壯，至皮膚潮紅不起泡為度。（2）繼之以黃芪注射液行穴位注射：取開音2號、開音3號、腎俞、脾俞、肺俞等穴，每次2～4穴，進(jìn)針得氣后每穴注入藥液0.5～1mL，3日1次。（3）最后處予內(nèi)服藥方：謝氏撫啞宏聲湯加減，紅參6g、白術(shù)12g、鹿角膠6g烊化、淫羊藿15g、菟絲子12g、金櫻子12g、白芍12g、麻黃6g、細(xì)辛3g、杏仁6g、石菖蒲6g，引藥用訶子6g，7劑。中藥煎煮好后，先熏咽喉然后內(nèi)服。調(diào)護(hù)：調(diào)情志，慎起居，避風(fēng)寒。自行在頸前部作“井”字狀按摩，早晚1次。1周后復(fù)診，癥狀改善，針灸守原方，繼續(xù)治療7次。中藥守上方加制附子10g，再進(jìn)14劑，以鞏固療效。復(fù)診患者聲音嘹亮。

按：本案乃肺脾腎陽氣虧衰所致聲啞，謝強(qiáng)教授臨床善用自擬撫啞宏聲湯，同補(bǔ)肺脾腎之陽氣。針灸選穴上，開音2號穴為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗穴，能活利關(guān)節(jié)、益氣壯肌，配合廉泉加強(qiáng)近治作用，達(dá)益氣生津、利喉開音的目的。肺俞、 脾俞、腎俞補(bǔ)益氣血津液，上奉養(yǎng)喉竅。此外，督脈被稱為“陽脈之?！?，具有統(tǒng)攝和調(diào)節(jié)人體陽氣并維系全身元?dú)獾闹匾饔?，灸之能有效地激發(fā)振奮全身陽氣。百會、命門為督脈腧穴，灸之，溫督通陽，升提督脈陽氣上奉。足三里、三陰交為補(bǔ)脾胃要穴，益氣血化生之源而資宗氣，宗氣充足，鼓動聲門有力，聲音自弘。針?biāo)幉⒂?，肺脾腎同補(bǔ)，標(biāo)本兼顧，其病焉有不愈乎。

4 結(jié)語

嗓音之發(fā)，賴臟腑之精氣，《仁齋直指方·卷之八·聲音》總結(jié)出了“心為聲音之主，肺為聲音之門，腎為聲音之根”［6］。旴江危亦林《世醫(yī)得效方》卷十七總論中提出：“喉通五臟以系肺，故以之候氣”［7］?？梢?，聲音發(fā)于五臟，故凡一臟失常，則皆能致喑。謝強(qiáng)教授傳承旴江醫(yī)學(xué)喉科流派診治藝人聲病及家學(xué)和師學(xué)經(jīng)驗，臨床治療聲啞，細(xì)辨諸因，重視聲音與五臟之間生理、病理的聯(lián)系，形成獨(dú)特而又行之有效的分證辨治系統(tǒng)。認(rèn)為聲啞不囿于肝肺熱盛證，亦可遇肝郁脾虛、肺腎陰虛、肺脾腎陽氣虧衰等疑難證型。謝強(qiáng)教授憑借多年經(jīng)驗，辨證精確，針?biāo)幉⒂?，療效顯著。