手的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)與感覺(jué)重建臨床應(yīng)用

李 慧 楊勝波

(遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室,遵義 563099)

手外傷在日常生活中十分常見(jiàn),手的軟組織缺損常伴骨骼、肌腱和關(guān)節(jié)外露,單純的植皮無(wú)法使創(chuàng)面愈合,常需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)。在臨床應(yīng)用皮瓣修復(fù)手的軟組織缺損中,保持功能和外觀與有效覆蓋缺損一樣重要,但重建局部感覺(jué)功能,仍是外科醫(yī)師遇到的難題。傳統(tǒng)修復(fù)手缺損的皮瓣有腹部帶蒂皮瓣、胸部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣等,這些皮瓣更多是考慮皮瓣存活[1,2]。由于手的感覺(jué)神經(jīng)分布非常豐富,受正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等多重支配,因此,修復(fù)時(shí)還應(yīng)注意重建受區(qū)感覺(jué)功能。自1991年提出的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣概念以來(lái)[3],國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)手的橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)手背支和正中神經(jīng)掌皮支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的組成、設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用已作了大量研究,常應(yīng)用質(zhì)地相近的皮瓣和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手軟組織缺損并重建感覺(jué)功能,取得了較好的治療效果。主要是此類皮瓣不損傷肢體主干動(dòng)脈,供血可靠,便于進(jìn)行順行、逆行轉(zhuǎn)移,手術(shù)簡(jiǎn)便,一次手術(shù)可修復(fù)創(chuàng)面和恢復(fù)感覺(jué),手術(shù)可在同一部位進(jìn)行,無(wú)需特殊體位固定,手術(shù)簡(jiǎn)便,而將供區(qū)神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合后的皮瓣可更好修復(fù)感覺(jué)神經(jīng)[4-5]。為此,現(xiàn)就手皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及感覺(jué)重建的臨床應(yīng)用作一綜述,期望能為手損傷后感覺(jué)功能的重建提供參考資料。

1 手的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.1 橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈神經(jīng)淺支沿橈骨莖突上方(5.5±0.3) cm處發(fā)出,在橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌與肱橈肌之間淺出深筋膜,在橈骨莖突近端4.9cm處分為內(nèi)、外兩側(cè)支[6-7]。解剖教科書(shū)中描述了典型和最常見(jiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)分布圖,即橈神經(jīng)淺支支配手背的橈側(cè)半皮膚和橈側(cè)2個(gè)半手指的皮膚,但橈神經(jīng)淺支與尺神經(jīng)手背支間的界限有變異[8-9]。Sulaiman等[10]研究顯示手背橈神經(jīng)淺支感覺(jué)神經(jīng)分布可分為3種情況：(1) 支配手背橈側(cè)1/3皮膚以及2個(gè)半指背的皮膚;(2) 支配手背橈側(cè)半皮膚及手背3個(gè)手指的皮膚;(3) 支配手背橈側(cè)半及手背3個(gè)半手指的皮膚。橈神經(jīng)淺支血液供應(yīng)呈節(jié)段性分布,該神經(jīng)及其分支的營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)源于橈動(dòng)脈、骨間背動(dòng)脈和掌背動(dòng)脈等。位于手背伸肌腱深面的小動(dòng)脈為掌背動(dòng)脈,共4條,該小動(dòng)脈走行于各骨間背側(cè)肌的淺面,其中第2、3掌背動(dòng)脈及第4掌背動(dòng)脈由掌深弓的近側(cè)穿支發(fā)出的交通支和腕背動(dòng)脈網(wǎng)匯合,于指蹼背側(cè)由遠(yuǎn)端延伸注入掌背動(dòng)脈。第2、3和4掌背動(dòng)脈的長(zhǎng)度分別為(5.7±0.9) cm、(5.2±0.5) cm和(4.1±0.8) cm,第2、3和4掌背動(dòng)脈外徑分別為(0.9±0.3) cm、(0.8±0.1) cm和(0.5±0.1) cm。各條掌背動(dòng)脈末端到相應(yīng)指蹼皮膚游離緣的距離為1.5cm,且均有指掌側(cè)總動(dòng)脈或其分支與1條恒定的吻合支相連,該吻合支外徑為0.4～0.8mm,長(zhǎng)為1.1～1.4cm,可逆行為掌背動(dòng)脈供血,該吻合支有2條伴行小靜脈。橈神經(jīng)淺支的各營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈及各分支動(dòng)脈在神經(jīng)旁相互匯合成縱向血管網(wǎng),且與皮下血管相吻合形成血管網(wǎng),為設(shè)計(jì)橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1.2 尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

尺神經(jīng)手背支起源距尺骨莖突近端87(48～100) mm處,在距尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1.7cm處達(dá)皮下,沿下內(nèi)走行在尺骨莖突內(nèi)上方,于尺側(cè)腕屈肌深面轉(zhuǎn)向背側(cè)下行,尺神經(jīng)手背支在尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面處常分為2支[11-13]。解剖教科書(shū)中描述了典型神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)分布圖,即尺神經(jīng)手背支通常支配手背的內(nèi)側(cè)和手背尺側(cè)2個(gè)半手指背的皮膚。然而,支配手背的尺神經(jīng)手背支和橈神經(jīng)淺支之間的界限是有變異的[8-9]。Sulaiman等[10]研究顯示,存在尺神經(jīng)手背支支配手背尺側(cè)半和手背2個(gè)手指皮膚;尺神經(jīng)手背支支配手背尺側(cè)1/3和1個(gè)半指背皮膚兩種變異。平均有2.54支營(yíng)養(yǎng)血管動(dòng)脈為尺神經(jīng)手背支供血,尺神經(jīng)手背支的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈穿出點(diǎn)最近位于尺骨莖突上方(5.4±1.1) cm處,最遠(yuǎn)位于尺骨莖突下方(3.1±0.4) cm,動(dòng)脈外徑為(1.61±0.19) cm,進(jìn)入神經(jīng)的動(dòng)脈有升、降兩支,近端動(dòng)脈血液由尺動(dòng)脈腕上皮支降支供應(yīng),遠(yuǎn)端血供來(lái)自第3掌背動(dòng)脈或第4掌背動(dòng)脈,分別沿第3、4骨間背側(cè)肌筋膜表面下行,移行為指背動(dòng)脈,分布在第3、4指或第4、5指的相對(duì)緣,沿途也發(fā)出伴皮神經(jīng)走行的營(yíng)養(yǎng)小動(dòng)脈,與尺動(dòng)脈腕上皮支降支的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管支吻合。該皮神經(jīng)及筋膜的靜脈的血液先經(jīng)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管伴行的靜脈系統(tǒng)回流,再經(jīng)交通支回流進(jìn)入手背靜脈網(wǎng)或深靜脈[14-15]。尺動(dòng)脈腕上皮支降支伴尺神經(jīng)手背支下行至手背尺側(cè),恒定地伴行于小指尺側(cè)神經(jīng)和第4指背神經(jīng),腕背血管網(wǎng)也發(fā)出分支分布第3指背神經(jīng),向遠(yuǎn)端分別與第3掌背動(dòng)脈和4掌背動(dòng)脈的分支吻合,在神經(jīng)周?chē)纬晌呛涎艿臓I(yíng)養(yǎng)鏈,是保證該皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1.3 正中神經(jīng)掌皮支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

正中神經(jīng)掌皮支從正中神經(jīng)干的橈側(cè)分出,走行于橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌腱之間的深面,距腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)橫紋的近端3.2cm[16]。曹述鐵等[17]解剖40側(cè)手標(biāo)本顯示,正中神經(jīng)掌皮支起點(diǎn)處寬為(1.2±0.8) mm,伴正中神經(jīng)干前行,在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè),于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋中點(diǎn)近側(cè)(19.3±11.6) mm處穿出前臂深筋膜,沿屈肌支持帶淺面走向手掌,于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋中點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)(8.2±3.5) mm處淺出掌腱膜。正中神經(jīng)掌皮支主干長(zhǎng)(49.4±24.8) mm。該皮神經(jīng)淺出掌腱膜后,除發(fā)出數(shù)支小分支分布于掌腱膜之外,還主要分布于魚(yú)際區(qū)皮膚和掌中區(qū)皮膚及其皮下組織。根據(jù)主要分支與分布范圍的不同,分為3種不同的類型：3支型占55%(22/40),分別為外側(cè)支、中間支和內(nèi)側(cè)支,各分布于魚(yú)際區(qū)、掌中間區(qū)和小魚(yú)際區(qū);2支型占32.5%(13/40),其中外側(cè)支和中間支有8側(cè),占20%,主要分布于掌中和魚(yú)際區(qū);而內(nèi)、外側(cè)支有5側(cè),占12.5%,分布于魚(yú)際區(qū)和趨向于小魚(yú)際區(qū);1支型占12.5%(5/40),伸入掌中區(qū)或魚(yú)際區(qū)。Dasilva等[18]觀察到2種主要的變異。一種變異是正中神經(jīng)掌皮支屬支(起源于至腕橫紋遠(yuǎn)端3cm),伴隨正中神經(jīng)和穿過(guò)腕橫韌帶遠(yuǎn)端橈側(cè)1cm至腕部。另一種變異是正中神經(jīng)的1個(gè)獨(dú)立分支,該分支穿過(guò)腕橫韌帶遠(yuǎn)端橈側(cè)1.4cm達(dá)腕橫紋,(在腕關(guān)節(jié)處分2深支)支配大魚(yú)際肌及腕橫韌帶末端小分支。胡祥上等[19]解剖40側(cè)手標(biāo)本顯示,供應(yīng)正中神經(jīng)掌皮支的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈平均有2.61支。該皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈主要有尺動(dòng)脈干、橈動(dòng)脈干、掌淺弓和橈動(dòng)脈掌淺支,其中橈動(dòng)脈掌淺支皮支為該皮神經(jīng)外側(cè)支的主要營(yíng)養(yǎng)血管。橈動(dòng)脈發(fā)出的掌皮支的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈有1～2支,其中1支者有28側(cè)占70%;2支者有6側(cè),占15%;掌淺弓發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈有1～2支,其中1支者有8側(cè),占20%;2支者有3側(cè),占7.5%。尺動(dòng)脈發(fā)出掌皮支的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈有1～3支,其中,1支者有29側(cè),占72.5%;2支者有7側(cè),占17.5%;3支者有4側(cè),占10%;掌淺弓發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈主要分布在掌皮支的遠(yuǎn)側(cè)份,橈動(dòng)脈掌淺支發(fā)出營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈9側(cè),為掌皮支遠(yuǎn)側(cè)的血供。上述皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈以直入式、伴入式和肌支式3種形式進(jìn)入神經(jīng),以直入式和伴入式為主。以上這些研究信息為該皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的設(shè)計(jì)提供了解剖學(xué)依據(jù)。

2 手皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用

2.1 橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

由于橈神經(jīng)淺支位置表淺、術(shù)中尋找方便且血管蒂長(zhǎng)短適中、解剖位置固定、分支少及變異少、以及鼻煙窩與虎口區(qū)有豐富的動(dòng)靜脈網(wǎng),深部有橈動(dòng)脈穿過(guò),且該動(dòng)脈淺支的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈在鼻煙窩處有豐富的吻合支,術(shù)后血管危象發(fā)生較少,皮瓣存活率高等特點(diǎn)[20]。國(guó)內(nèi)的資料報(bào)道：以肘窩正中中外1/3處至手背鼻煙窩中點(diǎn)的連線為軸心線,以鼻煙窩穿支動(dòng)脈處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。設(shè)計(jì)皮瓣的最大和最小面積分別為5.0cm×2.5cm和2.5cm×1.5cm。以鼻煙窩為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)將皮瓣明道逆行轉(zhuǎn)位至拇指殘端,將拇指內(nèi)側(cè)指神經(jīng)與皮瓣橈神經(jīng)淺支端端縫合,以期恢復(fù)皮瓣的感覺(jué)。胡炳炎用皮瓣包裹再造的拇指指骨,縫合皮瓣及切口,供區(qū)缺損區(qū)植皮覆蓋,術(shù)后皮瓣均成活且受區(qū)拇指外觀良好,感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能均恢復(fù)。但該皮瓣的設(shè)計(jì)存在靜脈回流不良的問(wèn)題。因此,孫軍等[1]將頭靜脈與創(chuàng)面周?chē)鷾\靜脈行顯微鏡下吻合,以頭靜脈的體表投影線為軸心線即鼻煙窩至肘窩中外1/3交界處連線,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以鼻煙窩近端或鼻煙窩靠近軸線上的任意一點(diǎn),切取皮瓣長(zhǎng)度不能超過(guò)肱骨內(nèi)、外上髁連線下3cm,寬度在軸線旁開(kāi)各4cm,切取的皮瓣面積最大為12cm2,最小面積為3.5cm2,將切取的皮瓣旋轉(zhuǎn)18°取后移位于受區(qū)縫合,將皮瓣內(nèi)橈神經(jīng)淺支與受區(qū)創(chuàng)面近端皮神經(jīng)吻合恢復(fù)感覺(jué)。該方法術(shù)后皮瓣全部成活,1年后隨訪,所有病例的皮瓣血運(yùn)、感覺(jué)、外型、色澤、質(zhì)地、彈性均良好,不需二期修復(fù),且皮瓣暗紫色、腫脹、水泡等并發(fā)癥的發(fā)生減少了,皮瓣恢復(fù)了良好感覺(jué)功能。國(guó)外的資料報(bào)道：橈神經(jīng)淺支第1掌背動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指缺損,術(shù)中保留了食指橈尺固有神經(jīng)指背支,切斷橈神經(jīng)淺支在皮瓣近端的近側(cè),為了不受張力的影響,切斷該神經(jīng)的長(zhǎng)度取決于適當(dāng)?shù)闹干窠?jīng)缺損的長(zhǎng)度,且將橈神經(jīng)淺支近端神經(jīng)殘端埋藏在骨間肌內(nèi),以防止過(guò)敏或神經(jīng)瘤的形成。切取皮瓣平均面積為3.6cm×2.7cm(范圍2.5cm×2.2cm～4.6cm×3.3cm)。該皮瓣通過(guò)皮下通道轉(zhuǎn)移到傷口后,將第1掌背動(dòng)脈與拇指指動(dòng)脈吻合,皮下靜脈與受區(qū)靜脈吻合;橈神經(jīng)淺支、食指橈尺固有指背神經(jīng)與傷口指神經(jīng)末端以端對(duì)端的方式吻合以恢復(fù)拇指的感覺(jué)。24.5個(gè)月后隨訪,皮瓣完全存活。根據(jù)Michigan[21]對(duì)重建的手指和供體部位的調(diào)查問(wèn)卷表明,以10cm的視覺(jué)反應(yīng)量表,大多為輕度(0～3) cm,還使用自我管理的冷不耐受?chē)?yán)重程度評(píng)分問(wèn)卷測(cè)量重建手指的冷不耐受性,大多位于輕度(0～25) cm范圍內(nèi),該皮瓣具有良好的血液供應(yīng),能夠滿足手指指腹感覺(jué)的術(shù)后恢復(fù)以及將皮瓣橈神經(jīng)淺支的分支與受體部位指神經(jīng)吻合,使感覺(jué)局限于拇指,消除傳統(tǒng)皮瓣的麻痹,在術(shù)中即刻完成手指缺損修復(fù)和手指指腹感覺(jué)重建[22]。

2.2 尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

該皮瓣血供恒定,淺出段近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的位置也恒定,近側(cè)蒂直徑約0.9mm,且有1～2條的伴行靜脈及淺靜脈回流,鄰近筋膜皮支與皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管互相吻合,手術(shù)簡(jiǎn)便,成活率高,皮膚薄,彈性好,質(zhì)地理想,不犧牲主干血管,且皮瓣內(nèi)神經(jīng)與創(chuàng)面內(nèi)皮神經(jīng)或指固有神經(jīng)進(jìn)行吻合,可重建感覺(jué)[23-24]。有資料表明,以皮瓣近端豌豆骨上方4cm和皮瓣遠(yuǎn)端第4、5掌指關(guān)節(jié)間為皮瓣軸心線,近端蒂豌豆骨上方4cm和遠(yuǎn)端蒂第4、5掌指關(guān)節(jié)間為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),設(shè)計(jì)皮瓣最大面積為7.0cm2,可制成相應(yīng)的順行和逆行皮瓣,但應(yīng)注意切取尺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管順行皮瓣時(shí)尺神經(jīng)腕上皮支的變異和中環(huán)指指背皮神經(jīng)來(lái)源常見(jiàn)的變異。順行皮瓣修復(fù)手背、手掌、腕前區(qū)和腕背區(qū)的軟組織缺損,逆行皮瓣修復(fù)手指、手掌、手背的軟組織缺損[25-27]。另有人在手術(shù)中發(fā)現(xiàn),如果選擇旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為第4、5掌指關(guān)節(jié)之間,來(lái)修復(fù)環(huán)、小指中、末節(jié)的軟組織缺損中設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣近端有時(shí)超過(guò)尺骨莖突,由于該蒂部過(guò)長(zhǎng),逆行皮瓣轉(zhuǎn)移后,遠(yuǎn)端皮瓣往往會(huì)發(fā)生血供不足和血液回流障礙,甚至造成部分皮瓣壞死,為解決該問(wèn)題,如果增寬筋膜蒂,則會(huì)增加皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)難度,影響受區(qū)外觀[28]。Braga-Silva等[29]認(rèn)為,于掌指關(guān)節(jié)、環(huán)、小指近節(jié)及中節(jié),尺神經(jīng)手背支分支與受區(qū)神經(jīng)進(jìn)行端端吻合,該皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與指動(dòng)脈向背側(cè)的穿支之間有固定的吻合,穿支的直徑在0.3～0.6mm之間。這與傳統(tǒng)的軸型和隨意型皮瓣兩種供血方式以及尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的供血方式不同,尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是介于軸型和隨意型供血的之間,稱鏈型血供和鏈型皮瓣,由于皮神經(jīng)血管網(wǎng)增強(qiáng)了筋膜皮膚血管間的方向性。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),修復(fù)環(huán)、小指中、末節(jié)軟組織的缺損時(shí)將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向遠(yuǎn)端推移,最遠(yuǎn)可達(dá)近指間關(guān)節(jié),則術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮瓣淤血及壞死明顯減少,血液供應(yīng)可靠,皮瓣切取及轉(zhuǎn)移方便且擴(kuò)大了修復(fù)范圍。但是該皮瓣血管蒂短,不能覆蓋手背或手掌遠(yuǎn)側(cè)軟組織缺損[30]。另有研究表明,也可在尺動(dòng)脈手背支和尺神經(jīng)手背支的基礎(chǔ)上引入了背側(cè)帶蒂皮瓣,修復(fù)掌部缺損、第4和第5指背側(cè)缺損以及第五指指腹缺損,該皮瓣是一種感覺(jué)皮瓣,其中尺神經(jīng)手背支提供感覺(jué)神經(jīng)支配[31]。

2.3 正中神經(jīng)掌皮支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

正中神經(jīng)掌皮支主干貼近掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)走行且較長(zhǎng)、位置表淺且恒定,術(shù)中易于尋找、分離和對(duì)接吻合[17],如以第1掌骨頭最橈側(cè)點(diǎn)與手舟骨結(jié)節(jié)中心為皮瓣軸心線進(jìn)行皮瓣移植,皮瓣移植時(shí)近端可在手舟骨結(jié)節(jié)附近,遠(yuǎn)端可達(dá)第1掌指關(guān)節(jié)以及兩側(cè)以肌皮瓣縱軸線為基礎(chǔ),各旁大約2.0cm,皮瓣的最大面積可達(dá)2.5cm2,所攜拇短屈肌和拇短展肌肌肉厚度3.0～5.0mm,但以不影響拇指運(yùn)動(dòng)功能為原則[32]。在臨床應(yīng)用中修復(fù)拇指指腹組織缺損的皮瓣很多,例如指?jìng)?cè)方島狀皮瓣修復(fù)患指,在術(shù)后能夠恢復(fù)患指感覺(jué),但影響了健康指指神經(jīng),也會(huì)有瘢痕組織影響指間關(guān)節(jié)活動(dòng),導(dǎo)致活動(dòng)功能輕度受損。如用魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù)受區(qū)缺損,前提條件是該將指間關(guān)節(jié)制動(dòng)3周以上,也給患者帶來(lái)了較大的痛苦,而且還需二期手術(shù),修復(fù)后患指指腹感覺(jué)功能不能恢復(fù),當(dāng)前臨床基本已不采用。用示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)缺損通常由于第1掌背動(dòng)脈解剖困難或者變異而影響皮瓣存活,術(shù)后患指指腹皮膚的顏色與正常手指相差較大,臨床應(yīng)用也受到限制。因此用帶血管神經(jīng)蒂的大魚(yú)際近端皮瓣,手術(shù)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)小、容易修復(fù)供區(qū),可更好地恢復(fù)拇指的外形和功能。改進(jìn)應(yīng)用帶有橈指動(dòng)脈(該動(dòng)脈主要起源于肱動(dòng)脈)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣,該皮瓣30～50mm。通過(guò)仔細(xì)解剖暴露正中神經(jīng)掌皮支,并在遠(yuǎn)側(cè)腕部折痕近端4cm處切斷。將皮瓣旋轉(zhuǎn)并置于缺損的拇指上,在顯微鏡下,將正中神經(jīng)掌皮支與拇指橈側(cè)指神經(jīng)端端吻合,供區(qū)皮膚缺損由患者肘前部的全厚皮片覆蓋。該皮瓣與拇指指腹相匹配,術(shù)后受區(qū)獲得了良好的神經(jīng)支配。術(shù)后12個(gè)月,其動(dòng)態(tài)兩點(diǎn)分辨力達(dá)6mm,靜態(tài)兩點(diǎn)分辨力10mm,指間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍分別為-10°伸展和70°屈曲[33]。將橈動(dòng)脈掌淺支與指固有動(dòng)脈、皮下靜脈與指背淺靜脈、正中神經(jīng)掌皮支與指固有神經(jīng)分別端端吻合,供區(qū)直接拉攏縫合,皮瓣面積可達(dá)2.5cm×2.2cm～6.0cm×4.5cm。術(shù)后1周,皮瓣完全成活;術(shù)后隨訪6個(gè)月,皮瓣外形佳,兩點(diǎn)辨別覺(jué)距離可達(dá)4.0～7.0mm,傷指無(wú)畸形,重建功能較好[34]。

隨著顯微外科的發(fā)展,人們?cè)絹?lái)越注重感覺(jué)重建的研究與應(yīng)用,以期提高生活質(zhì)量,尤其對(duì)感覺(jué)功能恢復(fù)要求較高的部位更重要,如手、口腔、陰莖及乳房等部位[35]。手的感覺(jué)神經(jīng)分布十分豐富,是人類認(rèn)識(shí)和改造世界的紐帶,沒(méi)有感覺(jué)的手是無(wú)目的手[36]。支配手的神經(jīng)受損后,切斷了腦與手之間復(fù)雜的信息傳遞,使手的功能下降甚至喪失,嚴(yán)重影響生活自理能力[37]。盡管皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣已是臨床上修復(fù)創(chuàng)面及軟組織缺損的有效手段之一[38]。但研究主要還是集中在四肢,尤其是對(duì)下肢皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用研究最多,對(duì)于手的這類皮瓣研究相對(duì)欠缺。皮瓣供區(qū)感覺(jué)神經(jīng)的分布和受區(qū)吻合部位的選擇是影響皮瓣感覺(jué)恢復(fù)的重要原因[39],受區(qū)神經(jīng)豐富部位,理應(yīng)選擇供區(qū)神經(jīng)豐富的部位進(jìn)行匹配,多增加神經(jīng)接觸的機(jī)會(huì)。可是,這是臨床目前面臨的難題之一,因?yàn)槿藗儾⒉恢廊梭w各部皮膚內(nèi)神經(jīng)分布密度的具體細(xì)節(jié),盡管?chē)?guó)外內(nèi)已有很多局部的表皮神經(jīng)纖維密度資料,它畢竟是組織學(xué)證據(jù),沒(méi)有整塊皮膚的皮神經(jīng)的直觀分布密度證據(jù)。因此,為滿足手的復(fù)雜功能和美觀重建,研究人手的皮神經(jīng)分布模式與各部神經(jīng)密度定量,是解決這一重要難題的希望。