基于TCCC戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治階梯式集成訓(xùn)練模式

周 琴，馮雁康，王 濤，劉 軍

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院耳鼻喉科,昆明 650100；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院普通外科，昆明650100;3.解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院衛(wèi)勤部，昆明 650100；4.解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院急診科，昆明 650100)

可預(yù)見的未來戰(zhàn)爭更加趨于信息化、智能化，陸?？仗祀娏Ⅲw攻防，武器殺傷效能高且分布廣，對新時代戰(zhàn)場衛(wèi)勤保障是一個艱巨考驗。對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)結(jié)束以來，我軍已經(jīng)30多年沒有經(jīng)歷過戰(zhàn)爭[1]，實戰(zhàn)經(jīng)驗十分有限，現(xiàn)有衛(wèi)勤模式、訓(xùn)練機制也未曾得到檢驗與磨練。1996年，美國海軍特種作戰(zhàn)部隊首次提出戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(Tactical Combat Casualty Care,TCCC)，強調(diào)戰(zhàn)傷救治要與戰(zhàn)場環(huán)境相結(jié)合[2]。TCCC經(jīng)過多次戰(zhàn)爭的實踐和檢驗，不斷更新和改進(jìn)，已經(jīng)作為美陸軍衛(wèi)勤保障人員的必修培訓(xùn)課程和歐美多個國家戰(zhàn)場急救培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)課程。

1 TCCC戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理論

TCCC將戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治分為3個階段：①火線救治，是在敵對交火環(huán)境中就地進(jìn)行的緊急救治，是“白金十分鐘”內(nèi)及時采取救命措施的重要救治階段，突出士兵的自救與互救，使用士兵標(biāo)配的救治器材；②戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)救治，是在非交火環(huán)境中進(jìn)行的救護(hù)，救治的環(huán)境優(yōu)于火線，以衛(wèi)生員施救為主，使用衛(wèi)生員標(biāo)配的救治器材；③戰(zhàn)場后送救治，是將傷員從戰(zhàn)場環(huán)境后送到提供進(jìn)一步救治，甚至是確定性治療的安全救治環(huán)境的階段，該階段以軍醫(yī)提供不間斷的、專業(yè)的戰(zhàn)傷救治措施為主[3]。這三個救治階段的劃分明確不同救治階段的主要任務(wù)。從“衛(wèi)生員救治為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶l(wèi)生員救治和士兵自救互救”并重，強調(diào)戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)與醫(yī)療救治相結(jié)合，突出“避免可預(yù)防性死亡”的損傷控制原則。

2 基于TCCC戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治階梯式集成訓(xùn)練模式的構(gòu)建

根據(jù)TCCC提出的戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治3個階段即火線救治、戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)救治、戰(zhàn)場后送救治啟示，結(jié)合我軍衛(wèi)勤保障一線的實際情況，設(shè)置火線區(qū)、衛(wèi)生員救護(hù)點、轉(zhuǎn)運平臺3個救治階段。將受訓(xùn)人員分為戰(zhàn)士、衛(wèi)生員、軍醫(yī)3個類別，不同人員類別依次完成相應(yīng)救治階梯的訓(xùn)練。戰(zhàn)士完成火線救治并將傷員搬運至衛(wèi)生員救護(hù)點；衛(wèi)生員完成火線救治、衛(wèi)生員救治并將傷員搬運至轉(zhuǎn)運平臺；軍醫(yī)完成火線救治、衛(wèi)生員救治、轉(zhuǎn)運平臺救治并將傷員后送至下一級救治機構(gòu)。受訓(xùn)人員均使用我軍新型急救背囊。

2.1火線救治階段

2.1.1 訓(xùn)練目的 受訓(xùn)人員在交火環(huán)境中能夠熟練使用單兵急救包，根據(jù)戰(zhàn)場環(huán)境靈活施救，戰(zhàn)救結(jié)合。達(dá)到戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治提出的3個救治目標(biāo),即：救治戰(zhàn)傷；防止進(jìn)一步損傷；完成戰(zhàn)斗任務(wù)[3]。

2.1.2 場景設(shè)置 火線區(qū)及傷員撤離通道。利用聲、光、電等手段還原實戰(zhàn)環(huán)境，并設(shè)置對抗力量。傷員由真人扮演或采取高仿真人模擬傷員，為每名傷員化妝并進(jìn)行傷情表演培訓(xùn)。每名傷員設(shè)定3處以上傷情，選取1～2名分布于火線區(qū)。

2.1.3 訓(xùn)練內(nèi)容 戰(zhàn)場防護(hù)意識及戰(zhàn)術(shù)動作、組間協(xié)同；在交火環(huán)境下快速評估、處置致命傷情；自救互救能力；傷員搬運方式及體能素質(zhì)。

2.1.4 訓(xùn)練方法 4人組成戰(zhàn)斗救護(hù)小組，所有人員均攜帶武器及單兵急救包，由組長根據(jù)現(xiàn)場情況安排掩護(hù)防衛(wèi)及救治人員。在確保我方火力壓制的情況下，迅速將傷員轉(zhuǎn)移、隱蔽。在相對安全的戰(zhàn)場環(huán)境下，利用C-A-T止血帶(combat application tourniquet戰(zhàn)斗用止血帶或旋壓式止血帶)控制第一眼看到的大出血。如果戰(zhàn)場條件不許可，此時不宜做過多處置。一旦脫離火力威脅，應(yīng)快速重點檢傷并根據(jù)輕重緩急采取必要處置。在傷員撤離通道使用障礙物、高低網(wǎng)等模擬戰(zhàn)場環(huán)境下的傷員撤離路徑，根據(jù)傷情采取正確的搬運方式,在規(guī)定時間內(nèi)將傷員搬運至衛(wèi)生員救護(hù)點。

2.2衛(wèi)生員救治階段

2.2.1 訓(xùn)練目的 讓受訓(xùn)人員在非交火環(huán)境中能夠熟練使用衛(wèi)生員背囊，對由火線送達(dá)的傷員進(jìn)行較為完善的處理，提供基礎(chǔ)生命支持，為下一階段的救治創(chuàng)造條件。

2.2.2 場景設(shè)置 搭建1頂網(wǎng)架式醫(yī)療帳篷作為衛(wèi)生員救護(hù)點。每名傷員設(shè)置2～3處火線救治未能完善處理的氣道損傷、出血傷口、骨折、燒傷、休克等傷情。導(dǎo)調(diào)組可以隨機導(dǎo)調(diào)傷情的發(fā)展變化。

2.2.3 訓(xùn)練內(nèi)容 快速檢傷、評估傷情、分輕重緩急獨立處置傷員；建立靜脈通道、骨髓輸液、心肺復(fù)蘇、保持呼吸道通暢、止血包扎、骨折固定、胸腔穿刺、環(huán)甲膜穿刺等。

2.2.4 訓(xùn)練方法 該階段主要由護(hù)士完成，傷員到達(dá)后，首先給精神異常的傷員解除武裝，目的是防止傷員誤傷他人，然后對傷員進(jìn)行全面快速檢傷和采取合理的處置。檢傷及處置的順序為：查看大出血是否已得到有效控制→全面快速檢傷→處理開放性氣胸→處理氣道梗阻→處理后續(xù)發(fā)現(xiàn)的出血→包扎→固定→基礎(chǔ)生命支持→搬運。原則是在有限的時間內(nèi)盡可能救治更多的傷員，要在第一時間判斷出處置的順序，對需要優(yōu)先處置的傷員進(jìn)行緊急救治。對于極危重傷員，在判斷救治希望不大且醫(yī)療資源十分有限的情況下，應(yīng)采取期待處置。對于復(fù)雜的傷情或者需要軍醫(yī)處理的傷情，衛(wèi)生員一般不做過多處置。傷員在衛(wèi)生員救護(hù)點快速處置后應(yīng)盡快搬運至轉(zhuǎn)運平臺進(jìn)行后送。

2.3轉(zhuǎn)運平臺救治階段

2.3.1 訓(xùn)練目的 讓受訓(xùn)人員在轉(zhuǎn)運平臺熟練使用急救設(shè)備和軍醫(yī)急救背囊，對傷員實施密切監(jiān)護(hù)和合理處置，實現(xiàn)戰(zhàn)場與后方戰(zhàn)傷救治過程的“無縫鏈接”，從而取得最佳的救治效果。

2.3.2 場景設(shè)置 標(biāo)配急救車1輛，分別進(jìn)行車輛靜止及行進(jìn)時訓(xùn)練。設(shè)置2名重傷員，由導(dǎo)調(diào)組隨機設(shè)置各種復(fù)雜傷情及突發(fā)情況(休克、室顫、呼吸衰竭、心跳呼吸停止等)。

2.3.3 訓(xùn)練內(nèi)容 快速全面檢傷、評估傷情；高級生命支持技術(shù)；急救設(shè)備使用；團(tuán)隊綜合急救能力。

2.3.4 訓(xùn)練方法 單人訓(xùn)練 ①生命體征監(jiān)護(hù)：使用車載急救設(shè)備進(jìn)行生命體征監(jiān)測。②開通輸液通道：包括靜止及運動中開通靜脈通道或使用骨髓穿刺針進(jìn)行骨髓穿刺輸液。③復(fù)雜傷情的緊急處置：對不易控制的大出血(例如腹股溝、腋窩等交界部位大出血)或者仍有明顯出血的傷口進(jìn)一步止血處理。對扎止血帶超過2個小時的傷員改用其他止血方法(例如傷口加壓包扎，鉗夾止血等)；對張力性氣胸行胸腔閉式引流；對上呼吸道阻塞的傷員行環(huán)甲膜切開術(shù)或氣管切開術(shù)以保持呼吸道通暢。④基礎(chǔ)生命支持：快速進(jìn)行呼吸、氣道、循環(huán)評估及支持，包括開通氣道、心臟按壓、人工呼吸等。⑤高級生命支持：快速并正確處理各種突發(fā)情況(休克、心跳呼吸停止、室顫、呼吸衰竭等)；使用車載的急救設(shè)備和軍醫(yī)背囊的藥品器材(如心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、轉(zhuǎn)運呼吸機、各種急救藥品等)建立和維持有效的通氣和循環(huán)；根據(jù)傷情合理選擇休克傷員的液體復(fù)蘇方案；采取合理有效的保暖措施防止低體溫，必要時須進(jìn)行復(fù)溫治療。⑥在單人熟練掌握以上內(nèi)容后進(jìn)行團(tuán)隊綜合急救訓(xùn)練。以后送醫(yī)療團(tuán)隊為整體，在團(tuán)隊指揮員綜合判斷及協(xié)調(diào)指揮下，團(tuán)隊在有限的時間、空間內(nèi)，使用有限的急救設(shè)備及藥品完成傷員的綜合救治，并將傷員安全后送至下一級救治機構(gòu)。

3 討 論

3.1我軍衛(wèi)勤保障一線的現(xiàn)狀與不足

3.1.1 衛(wèi)勤保障體制落后 我軍實行的“三區(qū)七級”的救治體系在以往的戰(zhàn)爭中發(fā)揮重要作用，但存在分級過多、救治階梯重復(fù)設(shè)置和技術(shù)措施重復(fù)運用的弊端，延緩傷員獲得確定性救治的時間。尤其是傷后的黃金1小時，整體保障效率較低，已很難適應(yīng)現(xiàn)代軍隊衛(wèi)勤保障要求。

3.1.2 衛(wèi)勤訓(xùn)練實戰(zhàn)化水平低 基層衛(wèi)生人員戰(zhàn)救知識薄弱，遠(yuǎn)未達(dá)到發(fā)達(dá)國家基層衛(wèi)生員的救護(hù)技術(shù)水平；戰(zhàn)救器材相對落后，不能滿足現(xiàn)代戰(zhàn)爭救治需要，我軍目前配發(fā)并列裝使用的戰(zhàn)場急救裝備是2006款軍醫(yī)和衛(wèi)生員背囊，未配備單兵急救包，官兵自救互救較難實施；培訓(xùn)方式單一，可操作性不強，沒有針對傷情評估的訓(xùn)練，導(dǎo)致受訓(xùn)人員缺乏獨立處置傷員的能力；忽視戰(zhàn)場環(huán)境還原，敵情觀念弱，沒有針對施救者的戰(zhàn)術(shù)動作及自身防護(hù)的訓(xùn)練，用平時的院前急救技術(shù)簡單代替戰(zhàn)場急救。

3.2階梯式集成訓(xùn)練模式的優(yōu)勢

3.2.1 強調(diào)時效救治 各級分工明確 不再機械地按編制序列配置救治機構(gòu)，而是按配置的人員職能合理部署救治力量。強調(diào)快速處置后送，以最快速度將傷員后送至下一級醫(yī)療單位，最大限度壓縮傷員在現(xiàn)場的停留時間。非必要醫(yī)療處置均可延至下一個醫(yī)療機構(gòu)。戰(zhàn)士、衛(wèi)生員、軍醫(yī)各司其責(zé)，避免救治階梯重復(fù)設(shè)置和技術(shù)措施重復(fù)運用，以達(dá)到傷員救治最佳時機需求。

3.2.2 戰(zhàn)斗戰(zhàn)救一體 緊貼實戰(zhàn)要求 該訓(xùn)練模式擺脫以前“只管救不管戰(zhàn)”的陳舊理念，強調(diào)戰(zhàn)斗指揮和戰(zhàn)傷救治相輔相成，旨在最大限度降低傷亡率。在訓(xùn)練中，戰(zhàn)情、傷情為開放式設(shè)置并隨機進(jìn)行導(dǎo)調(diào)，改變以前衛(wèi)勤訓(xùn)練“自導(dǎo)自演”的固定模式。通過與專業(yè)化的“衛(wèi)勤藍(lán)軍”進(jìn)行對抗性訓(xùn)練，提高受訓(xùn)人員的組織協(xié)同能力、主動應(yīng)變能力以適應(yīng)未來戰(zhàn)場各種復(fù)雜情況。此外，各個階段場景設(shè)置盡可能真實還原戰(zhàn)場環(huán)境，運用真人扮演傷員，進(jìn)行傷情表演培訓(xùn)，同時采用先進(jìn)化妝技術(shù)完美展現(xiàn)真實創(chuàng)傷形態(tài)。這種訓(xùn)練方法，一方面增強受訓(xùn)人員的自我防護(hù)意識和能力，最大限度保護(hù)施救者和傷員，減少二次傷害；另一方面讓受訓(xùn)人員擁有真實戰(zhàn)場感受，強化戰(zhàn)斗意識，增強其心理適應(yīng)能力。

3.2.3 分層循序施訓(xùn) 做到人裝結(jié)合 階梯式集成訓(xùn)練既能根據(jù)受訓(xùn)人員的基礎(chǔ)、需求因材施教，又符合我軍衛(wèi)勤保障一線以軍醫(yī)和衛(wèi)生員為主的現(xiàn)狀。通過訓(xùn)練，不僅讓每名受訓(xùn)隊員扎實掌握所屬階梯的救治能力，還具備所屬階梯向前推移的救治能力，可以勝任所屬階梯之前戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治所有環(huán)節(jié)的工作。形成科學(xué)合理的救治鏈條，環(huán)環(huán)相扣，這樣在實戰(zhàn)中就能根據(jù)需要靈活調(diào)配救治人員。高效的訓(xùn)練必須要求訓(xùn)練方式與先進(jìn)的訓(xùn)練器材相結(jié)合，通過各階段圍繞相應(yīng)的急救裝備進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，讓受訓(xùn)人員熟練掌握新式背囊的使用，提高救治能力和救治效率。

戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治階梯式集成訓(xùn)練模式既借鑒TCCC的理論經(jīng)驗，又與我軍的實際情況有機結(jié)合，可滿足我軍所有一線衛(wèi)勤人員的實戰(zhàn)化訓(xùn)練要求，切實提高受訓(xùn)人員的戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治能力，可操作性強，值得推廣。