術(shù)前律師見證制度對醫(yī)療風(fēng)險防范的作用

陳秀麗，趙 雙，陳 偉，劉詩卉，賀 良

(北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，北京 100035)

醫(yī)療風(fēng)險的防范與管控已成為眾多醫(yī)院管理者的最熱議題，尤其是面對醫(yī)療糾紛的不斷增多、醫(yī)患矛盾不斷惡化的現(xiàn)象，做好“防微杜漸”的工作比事后“亡羊補(bǔ)牢”更具有現(xiàn)實意義。在這種緊張、復(fù)雜的背景下，知情同意權(quán)在醫(yī)療活動中的體現(xiàn)和保障越來越成為患者關(guān)注的焦點，患方以“知情同意欠缺”為由引發(fā)的投訴和糾紛愈發(fā)增多。為了更好地維護(hù)患者的權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，盡可能地減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，全國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐步開展術(shù)前律師見證制度，通過手術(shù)醫(yī)師對患者或其授權(quán)委托的家屬就手術(shù)過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥等情況進(jìn)行告知說明，履行告知義務(wù)，保障患者知情同意權(quán)的實現(xiàn)。

1 術(shù)前律師見證概述

1.1術(shù)前律師見證概念及現(xiàn)狀律師見證指律師根據(jù)當(dāng)事人的請求，在特定的空間以及特定的時間，律師以第三者的客觀身份，以律師事務(wù)所的名義，對具體法律行為的真實性、合法性進(jìn)行證明的活動。因此，律師見證在雙方當(dāng)事人發(fā)生糾紛引起訴訟時，通常可作為認(rèn)定事實、確定雙方當(dāng)事人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系的證據(jù)效力[1]。由此可見，術(shù)前律師見證是指在律師在場的情況下，由手術(shù)醫(yī)師對患者或其授權(quán)委托的家屬就手術(shù)過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥等情況進(jìn)行告知說明的過程，充分實現(xiàn)患方的知情同意權(quán)。

律師見證作為我國醫(yī)療糾紛特殊現(xiàn)狀下的一種產(chǎn)物，在國際上尚未得到廣泛應(yīng)用。2001年4月，浙江省諸暨市人民醫(yī)院率先開展術(shù)前律師見證業(yè)務(wù)，其采用重大手術(shù)前請律師到場的形式，對術(shù)中各種可能發(fā)生的風(fēng)險、手術(shù)過程、方案及術(shù)后恢復(fù)情況等進(jìn)行告知，最后出具律師見證書一式三份，分別由患方、醫(yī)方及律師事務(wù)所保留。隨后，廣東、湖南、北京、黑龍江等省市分別啟動術(shù)前律師見證模式，至今全國多數(shù)三甲醫(yī)院都采用這種形式進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險的預(yù)防與管控。經(jīng)調(diào)查，凡是經(jīng)過律師見證的，術(shù)后無一例因欠缺溝通而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，對我國醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展起到重要的作用。

1.2術(shù)前律師見證的特點術(shù)前律師見證制度具有以下特征。

① 律師見證業(yè)務(wù)的承接主體是律所，見證主體是律師，由律所承擔(dān)權(quán)利義務(wù)，律師不得以個人名義承接業(yè)務(wù)。 ② 律師見證是具有律師執(zhí)業(yè)證的律師實施的見證，以見證律師本人親眼所見和親自審查為要件。實習(xí)律師不得作為以律師名義進(jìn)行見證，不得在見證書上簽字[2]。 ③ 律師見證是一種法律適用，是律師根據(jù)現(xiàn)行法律所進(jìn)行的法律事實的合法性和真實性確認(rèn)的一種制度。 ④ 客觀公正性較高。見證律師所扮演的角色不是“代理人”或“委托人”，而是雙方的“見證人”，是基于客觀事實、依法獨立的對雙方委托的事項進(jìn)行見證，不受雙方當(dāng)事人的意志所約束，更不被雙方當(dāng)事人的意志左右。 ⑤ 見證時間與見證空間有著嚴(yán)格的限制。所謂見證時間，是指見證發(fā)生之時；所謂空間，是指見證發(fā)生時律師能夠看見的范圍。見證時間與見證空間的嚴(yán)格把控，決定律師見證的合法性與公正性。

1.3術(shù)前律師見證法律屬性根據(jù)《律師見證業(yè)務(wù)工作細(xì)則》的規(guī)定，“律師見證是指律師應(yīng)客戶的申請，根據(jù)見證律師本人親身所見，以律師事務(wù)所的名義依法對具體的法律事實或法律行為的真實性、合法性進(jìn)行證明的一種活動。”可見，律師見證是由律師通過對客觀事實進(jìn)行陳述和證明的一種過程，不受雙方當(dāng)事人的影響，具有較高的客觀公正性。

“民事訴訟法”第六章第六十三條規(guī)定，當(dāng)事人陳述、物證、書面證據(jù)、視聽材料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定人意見和調(diào)查記錄等八種證據(jù)類型。此八種證據(jù)為法定證據(jù)種類，只要證據(jù)符合這八種類型中的一種，其便具有證據(jù)的合法性。對于術(shù)前律師見證而言，雖然是以見證書或者其他書面材料表示，但是其本質(zhì)上是見證人對案件客觀事實的一種證明和陳述，見證行為屬于典型的證人證言證據(jù)類型。

證人證言指證人就其所了解的案件情況，以口頭或書面形式向法院所做的陳述。證人證言具有如下特點：一是證人與案件事實所形成的聯(lián)系是特定的，因此，證人及證人證言是他人不可代替的；二是證人證言只能是證人就其所知曉的案件事實所做的陳述，而不包括對這些事實所做的評價，也不包括對案件所涉及的法律問題發(fā)表的看法；三是證人證言的真實性、可靠性容易受到主客觀因素的影響[3]。根據(jù)證據(jù)的分類，證人證言屬于傳來證據(jù)，因而也是間接證據(jù)。術(shù)前律師見證是律師接受當(dāng)事人委托后，以保持中立和獨立的態(tài)度對客觀事實進(jìn)行證明和陳述，其并不是“第一手證據(jù)材料”，而是經(jīng)過復(fù)制、轉(zhuǎn)述醫(yī)師與患者的對話而形成的證據(jù)，是“第二手證據(jù)材料”。此外，手術(shù)知情同意書、紙質(zhì)病歷材料等屬于證據(jù)種類中的書證，能夠直接證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)或行使醫(yī)療行為這一事實，但是術(shù)前律師見證需要與這些證據(jù)結(jié)合起來才能證明上述事實，其并不能單獨直接地證明，即術(shù)前律師見證屬于間接證據(jù)。由此可以說明，術(shù)前律師見證符合傳來證據(jù)、間接證據(jù)的法律屬性。

由于術(shù)前律師見證屬于傳來證據(jù)、間接證據(jù)，在法庭證據(jù)審查上相對客觀證據(jù)、直接證據(jù)而言要更為嚴(yán)格，證明力相對較低。但是律師見證在見證時間和空間上有著嚴(yán)格的限制，必須在見證行為發(fā)生之時且在律師的視野所見范圍內(nèi)進(jìn)行，因此可以看出，律師見證是一種較為特殊的證明。因律師具備一定的法律專業(yè)知識，所以由其見證的法律事實與法律行為是比一般人證明的客觀事實，在法律效力上更為可信，并且以律師事務(wù)所的名義進(jìn)行見證，其效力雖低于公證文書，但是略高于普通人的證人證言。

1.4術(shù)前律師見證的合法性“律師證人業(yè)務(wù)細(xì)則”第十二條規(guī)定律師作證的范圍，即律師可以從事以下業(yè)務(wù)：第一，各種經(jīng)濟(jì)合同的簽訂和履行；第二，公司章程、董事會決議、轉(zhuǎn)讓協(xié)議等法律文件；第三，繼承、贈與、轉(zhuǎn)讓、侵權(quán)等民事行為；第四，各種委托代理關(guān)系。第十三條規(guī)定“凡是法律法規(guī)行政規(guī)章規(guī)定不應(yīng)由律師見證的不得見證”。因此，律師可以見證術(shù)前談話告知行為或手術(shù)知情同意書等具有法律意義的文書。在見證過程中，患方或其家屬需要對醫(yī)師所述的談話告知內(nèi)容進(jìn)行理解，即使不能完全理解但也應(yīng)能做出簽字、簽章、按手指等民事行為。因此，律師應(yīng)重點關(guān)注行為人即患者或其家屬的主體資格、民事權(quán)利能力和民事行為能力。律師在實操中應(yīng)檢查行為人的身份證件、精神狀況等，確保能夠做出真實的意思表示。

雖然術(shù)前律師見證具有合法性，但并不意味著其可以見證手術(shù)行為本身無過錯。根據(jù)規(guī)定，律師見證是對民事法律行為或法律文書進(jìn)行見證，而手術(shù)這種醫(yī)療手段是一種事實行為，并不在見證的范圍內(nèi)。此外，手術(shù)行為需要專業(yè)的醫(yī)療知識，由此產(chǎn)生的醫(yī)療有無過錯或醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系等問題并不能通過律師見證解決，而應(yīng)通過鑒定環(huán)節(jié)得出結(jié)論，律師無權(quán)、更無能力對手術(shù)行為本身見證以判斷其是否有無過錯。

2 術(shù)前律師見證的內(nèi)容和程序

2.1術(shù)前律師見證的內(nèi)容針對律師見證的范圍，主要是法律行為，而不是法律事件。法律行為和法律事件都屬于法律事實的一種，但是兩者存在本質(zhì)的區(qū)別。法律行為指引起民事法律關(guān)系發(fā)生、變更和消滅，能夠產(chǎn)生一定法律效果的行為。其本質(zhì)在于以行為人的意志為轉(zhuǎn)移，是一種有意識的行為。例如單方法律行為：遺囑；雙方法律行為：合同；有償法律行為：買賣；無償?shù)姆尚袨椋嘿浥c等。法律事件則與其不同，指不以行為人的主觀意志為轉(zhuǎn)移的法律事實和客觀現(xiàn)象，例如自然災(zāi)害、出生和死亡等。對于這些法律事件，見證律師無法在其發(fā)生時親眼所見，因此，這些法律事實以及由此產(chǎn)生的法律關(guān)系，屬于公證的業(yè)務(wù)范圍。

根據(jù)《律師見證業(yè)務(wù)工作細(xì)則》第二十條的規(guī)定《律師見證書》主要內(nèi)容包括：①客戶委托見證事項；②律師見證的過程；③律師見證的法律依據(jù)；④律師見證的結(jié)論；⑤見證律師的簽字，并由律師事務(wù)所蓋章；⑥律師見證的時間。由此可見，術(shù)前律師見證也應(yīng)具備上述內(nèi)容。

2.2術(shù)前律師見證的程序術(shù)前律師見證應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行?！堵蓭熞娮C工作細(xì)則》第四章規(guī)定見證的工作程序，術(shù)前律師見證必然需要遵守這些程序。首先，應(yīng)至少有兩名律師在場進(jìn)行見證，保障律師見證的公平性和真實性。其次，律師與醫(yī)患雙方談話時應(yīng)制作筆錄，將醫(yī)方對手術(shù)過程、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥等情況的告知，以及患方的提問、對手術(shù)的看法等重點內(nèi)容記錄下來。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對術(shù)前律師見證建立標(biāo)準(zhǔn)文書，包括“術(shù)前談話法律見證申請書”、“術(shù)前談話律師見證授權(quán)委托書”及“術(shù)前談話律師見證委托合同”等。文書的規(guī)范化保證術(shù)前談話的真實性、公正性和合法性。第四，《律師見證工作細(xì)則》第十七條第二款規(guī)定“非財產(chǎn)的見證收費，由雙方協(xié)商收取”，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與承辦律師見證的律師事務(wù)所達(dá)成業(yè)務(wù)協(xié)商，確定收費標(biāo)準(zhǔn)，并由醫(yī)患雙方共同支付。最后，律師見證書應(yīng)一式三份，律師事務(wù)所、患方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各保存一份。

3 術(shù)前律師見證在醫(yī)療風(fēng)險防范中的意義和作用

3.1充分保障患方的知情同意權(quán)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益知情同意權(quán)包括兩項密切相關(guān)的權(quán)利：知情權(quán)和同意權(quán)。知情權(quán)是同意權(quán)存在的前提和基礎(chǔ)，同意權(quán)是知情權(quán)的價值體現(xiàn)。知情權(quán)是指患者有對其病癥、治療方案、治療效果等醫(yī)療信息知悉的權(quán)利；同意權(quán)指患者在取得醫(yī)師提供的醫(yī)療所需的足夠信息的基礎(chǔ)上，做出醫(yī)療同意與否的決定權(quán)利[4]。近年來，知情同意權(quán)已成為醫(yī)患糾紛中最突出的問題，醫(yī)患之間缺乏有效的溝通是無法保障患方知情同意權(quán)實現(xiàn)的主要因素之一。而術(shù)前律師見證制度的存在，恰好通過在特定的時間、特定的場所進(jìn)行詳細(xì)的談話而增加醫(yī)患之間更多的溝通機(jī)會，使患者了解其將面臨的風(fēng)險，其付出的代價，以及為維護(hù)自己的利益而可能帶來的好處，改變患者相對弱勢的地位。

隨著醫(yī)療糾紛的不斷增多，保障患方知情同意權(quán)的實現(xiàn)在醫(yī)療糾紛的解決中扮演著越來越重要的角色。我國《民法總則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條以及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第五條第二款都對保障患方的知情同意權(quán)有所規(guī)定，使患方在診療過程中有著強(qiáng)力的法律保護(hù)工具。由此可見，我國對保護(hù)患方知情同意權(quán)不斷付出努力，而術(shù)前律師見證制度也將廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.2提高醫(yī)療質(zhì)量降低并發(fā)癥發(fā)生率任何手術(shù)都是存在風(fēng)險的，難免會對人體產(chǎn)生不可避免的傷害，并發(fā)癥的發(fā)生也是難以預(yù)料的。醫(yī)療行為的不可預(yù)見性，患者存在的個體差異，以及醫(yī)療效果的不確定性等種種因素，決定手術(shù)的風(fēng)險是客觀存在的、難以避免的[5]。術(shù)前律師見證制度作為一種擁有正規(guī)流程、規(guī)范內(nèi)容的體系可以提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)的重視程度，加深醫(yī)務(wù)人員對患者的了解，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對病情進(jìn)行分析，對風(fēng)險管控措施和預(yù)案進(jìn)行研討的深度。因此，術(shù)前律師見證制度可以促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照手術(shù)流程及規(guī)范對患者進(jìn)行診療，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，合理分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。這也是對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行有效管控和防范的一種有力措施，不僅保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，而且使醫(yī)務(wù)人員對自己的業(yè)務(wù)更加精益求精，有利于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。

3.3降低患方期望值避免醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生患者期望值是指患者對其所接受的醫(yī)療行為所能達(dá)到治療效果的主觀想象及心理預(yù)期。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者的期望值也日益增加。當(dāng)患者期望值與醫(yī)療質(zhì)量水平持平時，患者對于所接受的醫(yī)療行為感到滿意；當(dāng)患者期望值高于醫(yī)療質(zhì)量水平時，患者對所接受的醫(yī)療行為感到的卻是不滿意；當(dāng)患者期望值低于醫(yī)療質(zhì)量水平時，患者滿意程度會達(dá)到相當(dāng)滿意的程度。而患者對醫(yī)療行為的滿意程度決定著醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生，有些投訴和糾紛的發(fā)生就是因為術(shù)前溝通不暢使得患方期望值過高。

術(shù)前律師見證通過醫(yī)師對疾病診斷、手術(shù)過程的講解、醫(yī)療風(fēng)險及并發(fā)癥的告知，患方能夠清楚地了解到這次手術(shù)自身可能面對的困難，以及醫(yī)療風(fēng)險的客觀存在，也能體會到醫(yī)師對自身手術(shù)的重視程度和努力程度，因此患方會降低對手術(shù)的期望值，增加術(shù)后滿意度，增強(qiáng)醫(yī)療獲得感。即使手術(shù)結(jié)果不理想，患者也會從醫(yī)學(xué)的角度去思考、理解和接受，而不是質(zhì)疑醫(yī)師的責(zé)任、態(tài)度、技巧等，減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4 結(jié) 語

開展過術(shù)前律師見證手術(shù)談話的病例，手術(shù)后都沒有進(jìn)入到醫(yī)調(diào)委或訴訟階段，即使其中有過患者直接在手術(shù)臺上搶救無效死亡或者發(fā)生重大并發(fā)癥的案例，患方也能對發(fā)生的情況深表理解，并未有過糾紛。但是進(jìn)行術(shù)前律師見證并不意味著在發(fā)生醫(yī)療損害時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在醫(yī)療過錯，其并不具有法律上的免責(zé)效力，術(shù)前律師見證僅是醫(yī)方說明告知義務(wù)的履行、患者及家屬知情同意權(quán)保障的一種證明。術(shù)前律師見證制度是醫(yī)療風(fēng)險防范的一種有效手段，其有助于保護(hù)患者的知情同意權(quán)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，為醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)。