腦卒中后患者吞咽障礙的評(píng)估與篩查方法綜述

孫占穎，鐘代曲，趙戎蓉，舒 勤

陸軍軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038 1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部四大隊(duì)十二中隊(duì)；2大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；3護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室；4護(hù)理學(xué)院野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室

吞咽障礙(post-stroke dysphagia，PSD)是指與吞咽有關(guān)的中樞部位(如皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束、延髓吞咽中樞等[1])損傷或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的一組臨床綜合征；吞咽的多焦點(diǎn)腦表征主要以雙向不對(duì)稱的方式在腦的左半球識(shí)別[2]。吞咽障礙是腦卒中后常見合并癥，慢性卒中后口咽吞咽困難還與腦卒中的嚴(yán)重程度和腦白質(zhì)疏松程度有關(guān)，卒中部位咽部感覺傳導(dǎo)和皮質(zhì)整合受損是慢性PSD的關(guān)鍵特征[3]。文獻(xiàn)報(bào)道PSD的發(fā)生率為13.6% ～ 65%[1,4]，卒中類型、白斑病變程度、認(rèn)知障礙、吸煙史、年齡、血壓等與之密切相關(guān)[5-6]。約有73.3%的PSD患者伴有失語癥、發(fā)音困難或言語異常，只有26.7%的患者為單純的吞咽障礙[6]，咽喉運(yùn)動(dòng)減慢而非減少是其顯著的特征[7]。雖然大多數(shù)患者在治療后能自行恢復(fù)，但是仍有相當(dāng)一部分患者的吞咽障礙會(huì)持續(xù)6個(gè)月以上[8-9]。約50.9%的患者在出院時(shí)仍持續(xù)存在吞咽障礙，而30.5%的患者由于嚴(yán)重的吞咽困難而需要鼻胃管[1]；且有10%的患者遷延難愈[10]。當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽障礙時(shí)，由于固體或液體從口腔至胃的傳遞出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲，可造成口咽細(xì)菌定植從而引起吸入性肺炎[11-12]，甚至因誤吸而窒息死亡[13]；并常伴有營養(yǎng)不良、脫水[14]，部分患者還會(huì)出現(xiàn)抑郁、進(jìn)食恐懼、焦慮等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康、康復(fù)效果和生活質(zhì)量。研究表明，伴有吞咽障礙的腦卒中患者死亡率是腦卒中程度相似但吞咽功能正常組的3倍[15]，因此吞咽障礙與致殘率和死亡率的增高有關(guān)，并可獨(dú)立影響死亡率[16-18]。當(dāng)前，盡管急性治療腦卒中和二級(jí)預(yù)防已有多項(xiàng)進(jìn)展，但是對(duì)PSD的管理仍然是一個(gè)研究領(lǐng)域。為了給廣大醫(yī)務(wù)工作者提供PSD患者臨床評(píng)估及篩查的最新信息，本文就PSD患者臨床評(píng)估及篩查方法進(jìn)行綜述。

1床旁評(píng)估與篩查

床旁評(píng)價(jià)是PSD評(píng)估及篩查的可靠且不可或缺的方法[19-20]。目前可用于床旁評(píng)估篩查吞咽障礙的工具很多，每種工具都有不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但通常都會(huì)對(duì)包括反應(yīng)性降低、流涎、舌的運(yùn)動(dòng)、喉提升、喘鳴音或聲音嘶啞等在內(nèi)的吞咽困難相關(guān)臨床特征進(jìn)行初步評(píng)估，也常會(huì)使用一定量的水(5 ml ～ 100 ml)進(jìn)行吞咽試驗(yàn)，以評(píng)估咳嗽、呼吸急促和(或)吞咽后即刻音質(zhì)的變化[21]；如果將飲水篩選試驗(yàn)與血氧飽和度試驗(yàn)相結(jié)合開展床邊評(píng)估，其準(zhǔn)確率高達(dá)95%[22]。也可使用卒中量表、臨床吞咽檢查(clinical swallowing examination，CSE)等進(jìn)行腦卒中患者吞咽障礙的床旁評(píng)價(jià)[19-20]。有研究表明，CSE與客觀性檢查如VFSS評(píng)分之間存在顯著關(guān)聯(lián)，雖然其不能提供患者某些重要的生理信息，但卻能提供吞咽困難嚴(yán)重程度的整體性、實(shí)質(zhì)性信息，從這一角度看，CSE比簡(jiǎn)單的“篩選”工具更強(qiáng)大[20]。進(jìn)一步，利用自發(fā)吞咽頻率分析(spontaneous swallow frequency analysis)來判斷腦卒中患者的吞咽障礙情況：1)記錄嚴(yán)重吞咽困難患者每分鐘的吞咽次數(shù)(swallows per minute，SPM)，與沒有顯著吞咽困難的患者進(jìn)行比較；2)使用接受者操作特征曲線分析來確定SPM的最佳閾值，并與有效的吞咽困難臨床檢查比較，以鑒別吞咽困難病例；3)使用時(shí)間序列分析來確定完成自發(fā)吞咽頻率分析的最小充足時(shí)間段。研究證實(shí)，自發(fā)吞咽頻率分析具有約96%的靈敏度和68%的特異性，且操作人員(評(píng)估者)無需經(jīng)過專門的培訓(xùn)，因而具有良好的應(yīng)用前景[23]。此外，格拉斯哥昏迷評(píng)分及語言評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)PSD也有一定的價(jià)值[19]。

當(dāng)前，很多方法不僅能評(píng)估和篩查吞咽障礙，還可針對(duì)性地給出一些康復(fù)方面的指導(dǎo)性意見，如日本學(xué)者才藤榮一提出的吞咽障礙7級(jí)評(píng)分法，將吞咽障礙分為7級(jí)，不僅對(duì)患者的吞咽困難進(jìn)行評(píng)分，還在不同級(jí)別的劃分中給出了康復(fù)治療的措施建議[24]。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)黃寶延等[25]研制的臨床用吞咽功能評(píng)估工具(CNSAT)是適合醫(yī)護(hù)人員使用的簡(jiǎn)便的吞咽功能評(píng)估工具，它包括6個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為A ～ D 4個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)得分，評(píng)估得分越高者吞咽功能越差。這種方法與才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)分法有良好的相關(guān)性。國外有學(xué)者根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS)確定最安全的喂養(yǎng)方法，其靈敏度和特異性分別為88%和85%[19]；而依托語言病理學(xué)家(speechlanguage pathologists，SLPs)對(duì)吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估篩查，其靈敏度和特異性分別達(dá)到89%和90%[26]。

2實(shí)驗(yàn)室評(píng)估與篩查

目前認(rèn)為視頻熒光吞咽研究(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，有助于確定合適的喂養(yǎng)方式，幫助進(jìn)行腦卒中后吞咽障礙的管理[27]。檢查中，患者吞咽由鋇劑包裹的不同黏稠度、不同容積的食團(tuán)，評(píng)估者在X線透視條件下動(dòng)態(tài)觀察食物在口腔期、咽期、食管期等吞咽不同階段時(shí)的情況，以評(píng)估咽部收縮率、咽食管開放時(shí)間、咽食管開放持續(xù)時(shí)間、氣道閉合持續(xù)時(shí)間和總咽道時(shí)間等，從而直觀地了解患者吞咽功能并進(jìn)行評(píng)估。但是VFSS評(píng)估具有較強(qiáng)的主觀性，其準(zhǔn)確性受到評(píng)估者個(gè)人能力、臨床經(jīng)驗(yàn)等的影響[28]。如能對(duì)實(shí)施VFSS評(píng)估的人員進(jìn)行一定時(shí)間的培訓(xùn)，可極大地提高評(píng)估結(jié)果的客觀性[29]。

吞咽內(nèi)窺鏡評(píng)估(flexible endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)是吞咽過程中評(píng)估口咽和喉部結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)的一種可靠方法，結(jié)合良好的床邊臨床檢查和吞咽運(yùn)動(dòng)，F(xiàn)EES可以成為評(píng)估PSD患者的好工具；鼻咽纖維鏡檢查[FEES(R)]還能幫助對(duì)患者喉部敏感性的判斷[30]。功能核磁共振功能成像(MRI)是探索可能與恢復(fù)有關(guān)的任務(wù)期間神經(jīng)元活動(dòng)變化的空間定位的有效方法[2]。此外，擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor images，DTI)是MRI領(lǐng)域的新技術(shù)，其對(duì)腦內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)改變的觀察較MRI更敏感，能夠測(cè)量白質(zhì)纖維素的走行方向和完整性[31-32]。研究表明，DTI檢查更有助于吞咽障礙的篩查和評(píng)價(jià)，損傷對(duì)側(cè)主動(dòng)脈皮質(zhì)的分?jǐn)?shù)各向異性(fractional anisotropy，F(xiàn)A)值與雙側(cè)內(nèi)囊后肢尾側(cè)(PLIC)的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)可能與大腦中動(dòng)脈卒中的吞咽困難有關(guān)。而一種基于運(yùn)動(dòng)學(xué)吞咽分析的支持向量機(jī)(Support vector machine，SVM)分類法，不僅可以作為檢測(cè)吞咽功能障礙的輔助工具，對(duì)吞咽困難的影響信息進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助分析，以明顯提高吞咽運(yùn)動(dòng)學(xué)分析的準(zhǔn)確度，還可作為吞咽病理生理學(xué)有價(jià)值的研究工具[28]。

3PSD篩查的注意事項(xiàng)

早期(入院后24 h內(nèi))進(jìn)行吞咽障礙的篩查及評(píng)估，有助于了解患者吞咽障礙發(fā)生的時(shí)間、程度及其與進(jìn)食的關(guān)系，以制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)急性卒中患者，在其入院時(shí)就應(yīng)接受吞咽障礙篩查及評(píng)估[28]。早期進(jìn)行吞咽困難篩查，及時(shí)開始語言治療及相關(guān)的健康教育，可有效改善吞咽障礙[33]。一線的醫(yī)護(hù)人員是院內(nèi)識(shí)別和管理PSD的最佳人群之一[34]；讓醫(yī)護(hù)人員參與篩查和評(píng)估，有助于及早發(fā)現(xiàn)、合理干預(yù)，可以有效預(yù)防和限制吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；且能成功地增加醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能，完善吞咽障礙篩查和轉(zhuǎn)診的正式流程[33]。

在篩查和管理腦卒中后吞咽困難時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的梗死類型加以綜合分析。研究表明，吞咽障礙的類型可能與大腦的優(yōu)勢(shì)半球相關(guān)[35]，左大腦半球卒中會(huì)延長(zhǎng)食物在口腔停留的時(shí)間，而右側(cè)大腦半球卒中則會(huì)延長(zhǎng)吞咽的時(shí)間[36]。此外，腦卒中合并吞咽困難的模式還可能根據(jù)所涉及的血管區(qū)域不同而不同，脊髓前壁梗死(territorial anterior infarcts，TAI)與口腔功能障礙密切相關(guān)，脊髓后壁梗死(territorial posterior infarcts，TPI)與咽功能障礙密切相關(guān)[37]。

此外，還要特別注意篩查吞咽障礙的原因，排除異物或創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)引起的吞咽障礙[38-39]，尤其是TBI后吞咽困難的患者吞咽特征與吞咽障礙患者非常相似，且利用VFSS也很難以鑒別，因此要對(duì)患者的受傷史/病史進(jìn)行仔細(xì)的了解。但也有學(xué)者認(rèn)為，控制吞咽的各部分并不像語言功能那樣存在優(yōu)勢(shì)半球，哪側(cè)半球損傷對(duì)吞咽障礙以及誤吸的預(yù)測(cè)意義不大[40]。

4結(jié)語

PSD的評(píng)估與篩查是一個(gè)系統(tǒng)化的復(fù)雜過程，任何單一的檢查策略都很難實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的判斷，因此應(yīng)綜合采用吞咽障礙的評(píng)估與篩查方法，在了解患者損傷細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)上，利用床旁經(jīng)驗(yàn)判斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段明確患者的吞咽障礙特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制，以指導(dǎo)個(gè)性化治療及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制訂，最大限度地改善患者吞咽功能，減少并發(fā)癥。護(hù)理人員在PSD患者的評(píng)估和管理中扮演有十分重要角色[27,41]，是評(píng)估和篩查PSD的最佳人群[42]，能首先觀察到吞咽障礙的癥狀和體征，協(xié)助醫(yī)生快速診斷，并教會(huì)病人及其家屬處理進(jìn)食問題，從而減少營養(yǎng)不良，有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率[43]。為提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)PSD的評(píng)估篩查能力，可充分利用醫(yī)療人體模特開展模擬訓(xùn)練，以訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員的吞咽篩查能力。