內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的研究現(xiàn)狀

姚高妍，丁小云

作者單位： 315211寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（姚高妍）；寧波市第一醫(yī)院（丁小云）

早期胃癌（EGC）指的是病灶局限于黏膜層或黏膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。EGC的治療方法多種多樣，過(guò)去常采取傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療早期胃癌，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，住院費(fèi)用也較高，并且存在一定的并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化道腫瘤的早期診斷率不斷提高。內(nèi)鏡下切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小的早期胃癌作為一種有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，已被廣泛接受[1]。其術(shù)后的遠(yuǎn)期整體生存率與手術(shù)切除后相當(dāng)[2]。與內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的適用范圍廣，治愈率高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，目前在臨床上的應(yīng)用更廣。但是 ESD也存在個(gè)別并發(fā)癥如穿孔、出血及胃排空延遲等，需要謹(jǐn)慎操作并且及時(shí)處理；筆者對(duì)ESD的相關(guān)情況作一綜述。

1　ESD的操作步驟與適應(yīng)證

1.1ESD的操作步驟 首先，通過(guò)胃鏡檢查識(shí)別病灶，病灶周圍用氬等離子凝固或針狀刀在邊緣外3～5 mm處標(biāo)記。然后通過(guò)黏膜下液體注射隆起黏膜，用IT型刀或針狀刀切開黏膜并整塊剝離。最后進(jìn)行創(chuàng)面處理。

1.2ESD的適應(yīng)證 近十年來(lái)，早期胃癌的內(nèi)鏡下切除術(shù)在適應(yīng)證和技術(shù)改進(jìn)方面取得了顯著進(jìn)展。內(nèi)鏡切除技術(shù)已從EMR發(fā)展為ESD。日本最早將ESD技術(shù)應(yīng)用于治療消化道的早期腫瘤及癌前病變；我國(guó)開展也已有十年余，2012年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心發(fā)布了我國(guó)消化道黏膜病變ESD的專家共識(shí)意見。

EGC患者有其獨(dú)特的預(yù)后特點(diǎn)。在TNM分期中，由于病灶僅僅局限于黏膜層或黏膜下層，所以T分期相對(duì)較早，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在EGC中又極為少見；因此，淋巴結(jié)分期是決定預(yù)后的主要因素。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性極低，且病變的大小和部位可整塊切除時(shí)，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)評(píng)估主要是通過(guò)MRI、CT、正電子發(fā)射斷層顯像（PET）及超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查，而EGC相關(guān)淋巴結(jié)的體積往往較小，僅僅根據(jù)上述檢查不能肯定地排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，EGC患者內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證是根據(jù)與幾乎無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的臨床病理因素來(lái)確定的[3]。其中，EGC的浸潤(rùn)深度、病灶大小、分化程度、有無(wú)脈管侵犯以及是否伴有潰瘍形成等因素與其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。

目前，我國(guó)較為公認(rèn)的ESD絕對(duì)適應(yīng)證是直徑≤2 cm且無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。相對(duì)適應(yīng)證包括：無(wú)論病灶大小有無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤2 cm且無(wú)合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤3 cm合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤3 cm且無(wú)合并潰瘍的分化型淺層黏膜下癌（SM 1，黏膜下層浸潤(rùn)深度＜500 m）。另外還包括病灶≥2 cm的胃黏膜上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變，EMR術(shù)后復(fù)發(fā)及難以再次行EMR的病變，高齡、有手術(shù)禁忌證或可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌及拒絕手術(shù)的姑息治療。

1.3ESD術(shù)后評(píng)估 在內(nèi)鏡治療后，需要進(jìn)一步根據(jù)原發(fā)腫瘤是否被完整切除以及完全排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性來(lái)判斷腫瘤是否被根治。若腫瘤直徑≤2 cm且為整塊切除，術(shù)后病理組織學(xué)分期為分化型pT1a期，水平及垂直切緣均為陰性，無(wú)淋巴脈管侵犯，則為根治性切除。對(duì)于相對(duì)適應(yīng)證的EGC患者，除了要求腫瘤被整塊切除，水平及垂直切緣均為陰性，無(wú)淋巴脈管侵犯；還應(yīng)滿足以下條件之一：腫瘤直徑＞2 cm，無(wú)潰瘍形成，病理組織學(xué)分期為分化型pT1a期；腫瘤直徑≤3 cm，有潰瘍形成，病理組織學(xué)分期為分化型pT1a期；腫瘤直徑≤2 cm，無(wú)潰瘍形成，病理組織學(xué)分期為未分化型pT1a期；腫瘤直徑≤3 cm，病理組織學(xué)分期為分化型pT1b期。對(duì)于術(shù)后評(píng)估發(fā)現(xiàn)不滿足根治性切除標(biāo)準(zhǔn)的EGC患者，建議額外行腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。

2　ESD與外科手術(shù)的比較

內(nèi)鏡下切除EGC保留了胃的功能性，因此與根治術(shù)相比，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是關(guān)系EGC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)能夠被確定，內(nèi)鏡下切除將是這些患者的理想治療方法。然而，EGC的ESD指征是經(jīng)過(guò)回顧性分析的結(jié)果，在ESD之前要確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是不容易的。目前已有較多學(xué)者總結(jié)出EGC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，為 8%～20%。其中黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率估計(jì)值分別約為3%和20%[4-5]。在影像學(xué)檢查的術(shù)前評(píng)估和適應(yīng)證的指導(dǎo)下，ESD的治療效果良好。雖然黏膜下癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)來(lái)說(shuō)較黏膜內(nèi)癌患者更高，但仍處于較低水平，ESD依舊可以達(dá)到根治目的。方儀等[6]發(fā)現(xiàn)如果對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，不僅無(wú)法增加無(wú)病生存時(shí)間，可能還會(huì)出現(xiàn)額外的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。鐘超等[7]對(duì)分別行ESD及外科手術(shù)的EGC患者進(jìn)行了系統(tǒng)性分析，發(fā)現(xiàn)ESD的整體切除率較低，但兩組在復(fù)發(fā)率及5年生存率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meng等[8]發(fā)現(xiàn)與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下治療的患者住院時(shí)間縮短、并發(fā)癥減少，而兩者的總體生存時(shí)間大致相同。因此，ESD是EGC切除的首選內(nèi)鏡技術(shù)，與外科手術(shù)相比具有相當(dāng)?shù)呐R床療效，長(zhǎng)期預(yù)后良好，且住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，在EGC治療中具有優(yōu)勢(shì)。

還有研究發(fā)現(xiàn)ESD是治療EGC老年患者的一種有效、安全的方法[9]，但是應(yīng)警惕術(shù)中吸入性肺炎。另外應(yīng)當(dāng)注意的是，ESD治療EGC后，胃異時(shí)癌的發(fā)病率普遍較高。但是如果能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，仍然可以用ESD來(lái)有效地治療胃異時(shí)癌或局部復(fù)發(fā)。因此，在ESD后的內(nèi)鏡復(fù)查中必須更加仔細(xì)。但是對(duì)于內(nèi)鏡下具有黏膜下層侵犯、表面顏色改變或隆起形態(tài)特征的EGC，進(jìn)行內(nèi)鏡下切除的決定必須謹(jǐn)慎作出。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的病例，即當(dāng)腫瘤體積大、黏膜下或淋巴血管腫瘤浸潤(rùn)、組織呈未分化型時(shí)，無(wú)論切除是否完全，都應(yīng)考慮進(jìn)行額外的手術(shù)切除[10]。

3　ESD與EMR的比較

在EMR逐漸完善的基礎(chǔ)上，臨床上開始應(yīng)用IT刀治療EGC，標(biāo)志著內(nèi)鏡治療進(jìn)入了ESD時(shí)代。特別是2004年以后，EMR被ESD所取代，ESD具有更高的整體切除率和完整的病理切除率，不管腫瘤部位、腫瘤大小和是否存在潰瘍。Oda等[3]總結(jié)了多篇研究發(fā)現(xiàn)ESD的整體切除率為92.7%～98.0%。雖然EMR對(duì)消化道黏膜內(nèi)癌具有確切的療效，但其對(duì)于直徑＞2 cm的病灶難以完整切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。然而，ESD能夠調(diào)節(jié)切除時(shí)組織的范圍和形狀，完整地切除較大的腫瘤及潰瘍型腫瘤，有充分的安全性，且在EGC的相對(duì)適應(yīng)證病變中，長(zhǎng)期隨訪的轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)率極低，是一種有效的治療方法[11]。

Facciorusso等[12]通過(guò)一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，EMR的手術(shù)時(shí)間明顯短于ESD，但ESD整體切除率明顯高于EMR，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)后穿孔率較高。盡管目前有研究表明ESD的并發(fā)癥發(fā)生率偏高；但總體來(lái)說(shuō)，ESD的適用范圍和療效要優(yōu)于EMR，至于并發(fā)癥比例，這可能與病灶的治療深度相關(guān)?？傊?，ESD治療較EMR有更廣的適用范圍，更高的完整切除率，且復(fù)發(fā)率低，目前臨床上基本取代了EMR在EGC治療中的地位。

4　ESD的并發(fā)癥及處理

4.1穿孔 出血和穿孔是ESD的兩大并發(fā)癥，內(nèi)鏡醫(yī)生不僅要了解并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素和發(fā)生率；還應(yīng)知道如何有效地處理并發(fā)癥。大多數(shù)穿孔發(fā)生在ESD期間，據(jù)報(bào)道胃穿孔的風(fēng)險(xiǎn)在 1.2%～5.2%[13]。除了術(shù)中穿孔，還有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胃 ESD術(shù)后延遲穿孔的發(fā)生率為0.5%[14]。ESD引起穿孔的可能機(jī)制有：由黏膜下注射不足或胃壁曲度計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致固有肌層損傷。為了避免穿孔，必須在黏膜下的固有肌層和黏膜層之間留出足夠的空間。為此，必須注入足夠的黏膜下注射液。曾有研究報(bào)道過(guò)透明質(zhì)酸鈉、甘油或透明質(zhì)酸鈉與甘油聯(lián)合使用較少穿孔的效果[15]。將注射液與靛胭脂紅染料混合用于黏膜下注射，可以區(qū)分（白色）固有肌層和（藍(lán)色）黏膜下層從而更好地識(shí)別胃壁曲線[3]。另外，在胃鏡上增加透明帽來(lái)提升黏膜層，對(duì)于識(shí)別胃壁曲線效果也較為滿意。以前，早期癌癥內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生的胃穿孔必然需要緊急手術(shù)，這實(shí)際上意味著內(nèi)鏡切除的所有好處都喪失了?，F(xiàn)今，胃穿孔在內(nèi)鏡下可以由吻合夾夾閉。內(nèi)鏡吻合夾最初是為止血而研制的。2006年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在117例內(nèi)鏡下切除所致的胃穿孔患者中，115例(98.3%)成功地使用內(nèi)鏡夾封堵穿孔，證明這種方法是有效的[16]。

4.3胃排空延遲 還有研究發(fā)現(xiàn)，EGC位于胃上三分之一小彎處的病變、腫瘤黏膜下浸潤(rùn)、80歲以上的年齡以及ESD術(shù)后出血均與ESD后胃排空延遲有關(guān)[18]；它在大多數(shù)情況下是暫時(shí)性的。一些研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡檢查前1d，禁食超過(guò)18h，并控制飲食，能夠減少食物殘留量[19]。

4.4復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)沒(méi)有在任何一個(gè)絕對(duì)適應(yīng)證患者中被發(fā)現(xiàn)，但在極少數(shù)相對(duì)適應(yīng)證患者中出現(xiàn)；而這些結(jié)果與外科治療的結(jié)果相當(dāng)[11]。研究發(fā)現(xiàn)早期胃癌的相對(duì)適應(yīng)證、潰瘍性病灶和黏膜下浸潤(rùn)是轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[4]。在一定程度上，上述危險(xiǎn)因素表明了腫瘤的侵襲能力較無(wú)危險(xiǎn)因素的腫瘤高。但也有學(xué)者認(rèn)為總體上EGC相對(duì)適應(yīng)證病灶在ESD術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率極低，是一種合適的治療方法。無(wú)論如何，對(duì)于有轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在ESD術(shù)前獲得患者充分的知情同意，且術(shù)后應(yīng)采取密切的隨訪[11]。

綜上所述，早期診斷、治療對(duì)于改善EGC患者的預(yù)后至關(guān)重要，ESD是一種非常有效的治療方法。它可以完整地剝離消化道表淺的病灶，創(chuàng)傷小，能夠保護(hù)消化道功能，且應(yīng)用范圍廣，治療成功率高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低；但也應(yīng)警惕ESD相應(yīng)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，做好相應(yīng)的預(yù)防及處理措施。

參考文獻(xiàn)：