眼角膜及眼結(jié)膜甲胺燒傷19例急診治療分析

吳敏娟，余陳翱

甲胺是重要的有機(jī)化工原料之一，廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥、農(nóng)藥、橡膠、表面活性劑、飼料添加劑和炸藥等領(lǐng)域，對眼部具有強(qiáng)烈刺激性和腐蝕性。如在生產(chǎn)過程中發(fā)生泄漏可致甲胺急性中毒，中毒者主要表現(xiàn)為眼角膜及眼結(jié)膜刺激癥狀，輕者表現(xiàn)為眼部畏光、流淚、疼痛、視力模糊及充血水腫，重者角膜渾濁、虹膜結(jié)構(gòu)不清，甚至發(fā)生角膜壞死。中毒者如果不能得到及時有效的處理，可出現(xiàn)視力下降和失明，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)肺水腫導(dǎo)致死亡。發(fā)生甲胺泄露是公共衛(wèi)生事件，會給人民群眾造成巨大的危害，因此，甲胺中毒的急診處置是一項(xiàng)非常重要的急診應(yīng)急手段。本文回顧性分析浙江省江山市人民醫(yī)院在2017年8月收治的眼角膜結(jié)膜甲胺燒傷患者19例，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組均為眼角膜及眼結(jié)膜被甲胺燒傷患者，其中男10例，女9例；年齡3～50歲；燒傷分度：輕度15例30只眼，中度3例6只眼，重度1例2只眼。燒傷分度參照《國家職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]進(jìn)行，（1）輕度灼傷：凡有下例情況之一者：①眼瞼皮膚或瞼緣充血、水腫和水泡，無后遺癥；②結(jié)膜充血、出血、水腫；③熒光素染色裂隙燈下觀察可見角膜上皮有彌漫性點(diǎn)狀或片狀脫落、角膜實(shí)質(zhì)淺層水腫混濁，角膜緣無缺血或缺血＜1/4。（2）中度灼傷：除有上述②③兩項(xiàng)并有下列情況之一者，①出現(xiàn)結(jié)膜壞死，修復(fù)期出現(xiàn)瞼球粘連；②角膜實(shí)質(zhì)深層水腫混濁，角膜緣缺血1/4～1/2。（3）重度灼傷：凡有下例情況之一者，①眼瞼皮膚、肌肉和/或瞼板灼傷形成潰瘍，修復(fù)期出現(xiàn)瘢痕性瞼外翻、瞼裂閉合不全者；②出現(xiàn)鞏膜壞死，角膜全層混濁呈瓷白色，甚至穿孔，角膜緣缺血＞1/2者。

1.2治療方法 對于初診眼部被甲胺燒傷者，由于甲胺屬于堿性化學(xué)灼傷，盡快而充分的沖洗是減少組織損傷最重要的急救辦法?，F(xiàn)場予25～30℃蒸餾水（沒有條件的清潔水也可以）立即將面部浸入水盆，拉開眼瞼，轉(zhuǎn)動眼球，擺動頭部，將眼內(nèi)及面部的堿性物洗掉，浸洗10～15 m in，沖洗液用維生素C針2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 m l稀釋后沖洗（若無條件緊急情況下可予0.9%氯化鈉注射液、自來水或其他潔凈水）。沖洗時詳細(xì)檢查上下穹隆部有無未完全沖洗到的組織，必要時更換污染的衣物，條件允許情況下可予頭部沖洗及沐浴，以免有化學(xué)物質(zhì)殘留繼續(xù)對眼組織產(chǎn)生腐蝕溶解作用，同時可降低眼部溫度、減輕灼熱感。采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液滴眼，每次1～2滴，4～6次/d，以促進(jìn)角膜上皮修復(fù)；左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1～2滴，每2小時一次，預(yù)防感染，潤滑眼球，防止瞼球粘連。中度以上燒傷者同時應(yīng)用維生素C稀釋液予以2m l結(jié)膜囊下注射，1次/d，連用1周；甲強(qiáng)龍針80 mg加入5%葡萄糖溶液250m l中靜脈滴注，1次/d，連用1周。如果眼部疼痛明顯可口服鎮(zhèn)痛劑或眼部滴0.5%地卡因。采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估治療前后眼部灼痛程度。

1.3結(jié)果 治療24 h后，輕度15例30只眼視力全部恢復(fù)正常，無眼部疼痛，無畏光流淚癥狀；中度3例6只眼視力從入院的0.3～0.5恢復(fù)至0.4～0.6，NRS評分由入院的4分降至2分，眼部畏光、流淚癥狀較入院改善；1例重度眼燒傷患者眼部中央殘留白斑，視力無改善，眼部畏光、流淚癥狀較入院改善，NRS評分由入院的4分降至2分。中度3例患者治療1周后眼部疼痛、畏光流淚癥狀消失，視力恢復(fù)至0.5～0.8者3例5只眼，殘留角膜薄翳者1例1只眼；半年后隨訪，1例1只眼殘留角膜薄翳消失，3例6只眼視力均恢復(fù)至0.8～1.2。1例重度眼燒傷患者眼部中央殘留白斑，治療1周后視力恢復(fù)至0.1～0.2，NRS評分1分；半年后隨訪，雙眼疼痛、畏光癥狀消失，視力恢復(fù)至0.8～1.0。19例38只眼中，無一例發(fā)生角膜穿孔、瞼球粘連及眼球萎縮，藥物無明顯不良反應(yīng)。

2　討論

眼角膜及眼結(jié)膜被甲胺燒傷時，首先出現(xiàn)的是甲胺和淚水化合發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成堿性物質(zhì)，同時產(chǎn)生熱量，因此眼部甲胺燒傷的特點(diǎn)是既有化學(xué)性堿燒傷，又有熱力損傷，能很快穿透具有親脂性的結(jié)膜及角膜上皮和內(nèi)皮，又能穿透具有親水性的角膜實(shí)質(zhì)并能很快穿透眼組織進(jìn)入眼內(nèi)，會引起房水中pH值升高，導(dǎo)致眼內(nèi)組織破壞，造成極大的破壞[2-3]。沖洗作為減少組織損傷最重要和最有效的辦法，現(xiàn)場即可予蒸餾水或清潔自來水立即將面部浸入水盆沖洗。在醫(yī)院條件下，可將沖洗液用維生素C稀釋，沖洗時詳細(xì)檢查上下穹隆部有無未完全沖洗到的組織，以免有化學(xué)物質(zhì)殘留繼續(xù)對眼組織產(chǎn)生腐蝕溶解。

重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液的主要成份為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子，是一種多功能細(xì)胞生長因子，對中胚層的神經(jīng)外胚層源細(xì)胞具有廣泛的生物學(xué)活性。其具有促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞損傷修復(fù)，促進(jìn)角膜基質(zhì)成纖維細(xì)胞增生及膠原合成的作用[4]。鹽酸左氧氟沙星是第3代喹諾酮類抗菌藥物，是氧氟沙星的左旋光學(xué)異構(gòu)體，為水溶性的氟奎諾酮類抗生素，可抑制細(xì)菌細(xì)胞的合成，當(dāng)細(xì)菌攝入藥物后，DNA螺旋酶受到抑制，導(dǎo)致mRNA和蛋白質(zhì)的合成不能控制，使細(xì)胞不再分裂，從而起到殺菌作用[5-6]。甲強(qiáng)龍是一種中效人工合成的皮質(zhì)類固醇激素，其通過抗氧化作用對抗自由基的作用，限制了自由基的產(chǎn)生，因此自由基損傷減輕，細(xì)胞膜破壞減少，由細(xì)胞膜不飽和脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸、前列腺素及血栓烷素等血管活性物質(zhì)減少，減輕了炎癥反應(yīng)，維持了正常血流，從而避免了再灌注損傷。因此，通過盡快而充分的眼部沖洗及局部使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和全身應(yīng)用甲強(qiáng)龍，有助于促進(jìn)受損的角膜、結(jié)膜組織和膠原纖維的修復(fù)，減少角膜潰瘍和穿孔的發(fā)生。

甲胺燒傷多為意外傷害，多為從業(yè)者麻痹大意，不按規(guī)程操作，缺乏安全意識所致，所以對于這類從業(yè)人員，上崗以前必須常規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)和教育，在進(jìn)行操作過程中應(yīng)戴好防護(hù)鏡，最好是防毒面具。應(yīng)該讓每個從業(yè)人員知道一旦事故發(fā)生，首要的就是就地沖洗而不是送往醫(yī)院。另外醫(yī)務(wù)工作者在救治患者的過程中也應(yīng)注意自身職業(yè)安全防護(hù)，給患者急診處置操作前佩戴好護(hù)具，避免患者身上殘留甲胺所致的二次損害。通過對本組病例的救治，筆者認(rèn)為上述治療方法對眼角膜及結(jié)膜甲胺燒傷療效較好，視力恢復(fù)效果佳；對于中、重度眼燒傷患者，應(yīng)及早進(jìn)行治療，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低傷殘率。

(2) 原方案中軌行區(qū)采用局部應(yīng)用開式系統(tǒng)，由于《規(guī)范》的限制，對于此類防護(hù)區(qū)高壓細(xì)水霧滅火系統(tǒng)不再具有可實(shí)施性，結(jié)合該系統(tǒng)在全國大部分城市的設(shè)置情況，可考慮取消。

參考文獻(xiàn)：